医疗质量与安全管理持续改进方案.docx

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医疗质量与安全管理持续改进方案

XX省XX市XX医院

2021年医疗质量和安全管理持续改进方案

医疗质量与安全管理是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定2021年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面医疗质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如手术分级管理制度、围手术期管理制度、新技术准入制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制办公室有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、职能科室医疗质量与安全管理办公室和科室医疗质量与安全控制小组三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗与安全质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任组长，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者，其职责如下：

  1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定医院医疗质量管理制度并组织实施；

2、组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息；

3、制订医院医疗质量持续改进计划并组织实施；

4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作；

5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章、制度、技术规范的培训和宣传教育；

6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；

7、其他医疗质量管理有关工作。

（二）职能科室医疗质量与安全管理办公室 

医教科、护理部、院感科等为医院质量与安全管理职能部门，其职责如下：

1、医院质量与安全管理职能部门接受主管业务院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾； 

3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报； 

4、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见； 

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组 

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。

科室质控小组职责如下：

1、科主任作为科室责任第一人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作；

2、每月至少开展1次科室质量与安全活动，对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理记录等），并做好质量检查记录，提出改进意见；

3、每月至少1次对医疗核心制度等各项制度执行情况进行检查；

4、制定全科培训计划，每月组织2次科室业务学习，做到知识不断更新，引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，参与医院医疗质量与安全管理的过程；

5、制定并完善科室医疗诊疗常规和操作规范、设备操作流程等内容，并督促科室人员落实；

6、组织医护人员熟悉《基本医疗卫生和健康促进法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的内容要求，落实“十大安全目标”，对发生的“不良事件”立即报告相关职能部门，并登记、讨论；

7、定期分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意，协助组长督促落实；

8、定期向医教科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医院医疗质量与安全管理委员会。

三、医疗质量管理内容 

（一）基础医疗质量管理 

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：

由医教科牵头，相关职能部门配合，建立健全

（1）工作制度、岗位职责；

（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：

按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，定编定岗，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：

医教科、护理部、办公室、总务科、设备器械科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。

设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，环节质量直接影响到医疗质量。

1、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理。

科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、围手术期管理、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理，重点关注65岁以上老年患者的围手术期管理。

⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班记录，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，归档病例原则上不得修改、返回。

⑻做好沟通工作：

一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好手外科、关节外科、脊柱外科、创伤骨科等重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量管理：

1、单病种临床路径管理：

（1）确定单病种：

能反映医院、科室医疗工作重心，每个科室选常见多发病2-3种疾病作为单病种，实行临床路径管理，如PKP、内固定取出术。

（2）规范诊疗方案，按照《临床指南》的要求，确定规范的临床诊疗路径。

（3）确定治愈好转率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：

是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:

医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是按月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

四、对各级医务人员的要求分述：

1、门诊医师 

（1）严格执行医师首诊负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）参加门诊的医生原则上为中级以上职称医师，特殊情况下，住院医师参与门诊必须经医教科考核合格。

 2、病房住院医师 

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录应在8小时内完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查；手术患者24小时内完成《围手术期管理制度》规定的检查项目。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师 

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按医院规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后首次病程记录记录，24小时完成手术记录。

（9）术后连续3天每日查房，严密观察患者病情变化，并做好术后管理。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、科室主任（副主任以上）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④诊治方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医教科申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

五、医院质量与安全指标管理体系（见附件）

六、考核方法和奖惩制度 

  1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分（手术科室130分），实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分85-94分为良好，考核分75-84分为一般，考核分65-74分为差，考核分＜65分为较差。

（手术科室按比例计算） 

4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予经济处罚，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

七、医疗质量管理与持续改进 

（一）临床医疗质量管理与持续改进：

1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，具体如下：

首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、急危重患者抢救制度、手术分级分类管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班和交接班制度、新技术和新项目准入制度、病历书写和管理制度、分级护理制度、临床用血审核制度、危急值报告制度、抗菌药物分级使用管理制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。

每月定期检查制度，使医疗质量管理制度化。

新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次主刀医师查房；病人入院一周以上，每周必须有二次高级职称医师查房。

每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前讨论及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、值班和交接班制度、传染病报告制度等制度落实情况。

有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理：

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《浙江省病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

（2） 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3） 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

做好三个环节质量控制。

加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。

定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每月抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。

各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与绩效工资挂钩。

3、单病种质量管理和临床路径管理：

A、按照卫生健康行政部门规定的单病种和本科前2位住院病种结合临床实际，制定本院试点的临床路径管理病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。

（2） 持续提高诊断、治疗质量，包括：

诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

（3）手术科室还应：

严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

B、严格执行术前讨论制度，重点是：

术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。

术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；

术中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；

术后：

术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学；术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

（1）医疗技术管理符合国家有关规定。

建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

（2） 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

（3） 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

（4） 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5） 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

同时，不得向患者收取相关费用。

（6） 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二） 急诊质量管理与持续改进：

1、急诊专业设置合理，人员相对固定。

值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。

急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

急诊留观时间平均不超过72小时。

重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

急危重症患者抢救成功率较高。

4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7、应诊能力：

医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼流程保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。

8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

9、急诊值班医生必须具备执业医师资质并经医教科考核通过。

急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

（三） 门诊质量管理与持续改进：

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，参与门诊的医师必须经医教科考核通过。

3、医疗文书书写规范。

加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。

4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。

每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与绩效工资挂钩。

（四） 医学影像质量管理与持续改进：

1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

如：

常规X线、与手术病理诊断对照分析。

3、医学影像资料质量符合临床工作要求。

4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。

5、环境保护与个人防护达到标准。

6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。

医技人员实施相应固定。

7、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

8、严格执行设备专人负责与维修保养制度。

9、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。

10、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（五） 检验质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

严格执行各种检验制度。

2、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

3、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

4、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

5、室内质控：

开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。

有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

6、室间质控：

积极参加省级临检质控中心组织的生化、血液、免疫项目室间评价活动，并要求三项全部达标。

7、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。

8、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。

质控品需按卫生行政部门要求执行。

9、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。

检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

10、不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。

11、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。

12、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

13、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。

（六） 输血质量管理与持续改进：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。

医院严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、制定临床输血管理规范。

定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。

提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、掌握输血适应症，科学、合理用血。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。

定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。

保证最佳库存量，努力提升术中自血回输量。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

（七）药事质量管理与持续改进：

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、药品供应满足临床需要，建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4、药剂科布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，逐步开展以合理用药为核心的临床药学工作，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。

指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药