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10三基考试.docx

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10三基考试

常见夜班问题

1.一般原则

夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：

医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化

能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜

白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确

重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标

诊断思路：

不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等

尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。

如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问

病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。

如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由

带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助

病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解

2.静脉通路

如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。

如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管

暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物

如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。

如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管

紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加

2-3倍，并用5mlNS冲入

3.高血糖

首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况

如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素

如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。

及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。

请内分泌科会诊

4.低血糖

定义：

血糖<45mg/dl且有相应症状。

但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状

任何新出现的意识障碍都要查血糖

住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变（如禁食或热量控制不当）并接受过度降糖治疗引起的

常见原因还有肝病、反应性（餐后）低血糖和全身性感染，因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因

如果血糖仅轻度降低，临床症状也不重，可口服补糖

如果是严重低血糖，则静推50%GS40-80ml

5.禁食病人的口服药问题

大多数情况下，禁食病人以少量进水口服药物是可以的

某些检查前一天有些药物是禁忌的（例如心脏负荷试验前不予-阻滞剂，增强影像学检查前不予二甲双胍，有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物）。

如果不确定，应继续禁食水，以免影响次日已约好的检查

急诊床旁X片

值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适（如中心静脉置管，胃管）以及是否有并发症（如气胸）。

当有任何疑问时，应立即请总住院医师协助判断

1.气管插管位置

病人颈部位于正中位时，气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。

颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移（移动距离可超过2cm），反之则上移

2.胃管位置

胃管尖应至少进入胃内10cm，放置胃管前先在体表估测放置深度

胃管误入气道可能致命，但有时病人的反应可能并不明显（尤其是老年人，神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人）。

病人体位不佳时，床旁胸片有时很难显示胃管位置。

如果有疑问，先不要往胃管里注入东西

对于反流风险高的病人，建议在X线引导下放置空肠营养管

4.气胸

少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。

肺尖向肺门方向移位，可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离，中间隔以无肺纹理的放射透亮区（含气胸膜腔）

如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现，可拍呼气相胸片，此时肺容积最小易于观察

置管后新出现胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗，在排除导管的问题之前，不可急于用该导管输液中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸，因为气胸可在置管后24至48小时才出现。

心肺复苏

1.一定要保持冷静，不要慌张！

熟悉所在病房或医院的抢救设备

对抢救小组每位成员明确分工（如指定1人胸外按压，1人建立静脉通路等）。

熟练掌握基本操作：

CPR，除颤，气道管理，中心静脉置管

2.明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人）

3.在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么

4.抢救开始时，指定每个人的具体任务

取平车/除颤器/垫靠背硬板

记录病历和医嘱

建立气道（简易呼吸器，气管插管）

建立静脉通路，检查脉搏

实行胸外按压

进行血气分析及实验室检查

护理（取药，安放电极等）

联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）

5.如果实行胸外按压

将靠背硬板放在病人身下

最佳按压频率为100次/分钟

注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起

6.除颤/监护

使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律

电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板

电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击

7.在病人出现电机械分离（PEA）以及心脏停搏时，努力去除可能的

病因（六个H和六个T）

6H：

hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion氢离子（酸中毒），hyper/hypokalemia高钾/低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖

6T：

tablets药物，tamponade心包填塞，tensionPTX张力性气胸，thrombosis血栓形成（冠脉），thrombosis血栓形成（肺栓塞），toxins中毒

室颤和无脉性室速

1.按照以下步骤：

直接除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→肾上腺素1mg，30-60s后→再次除颤（360J）→其他

2.首选静脉用药：

肾上腺素1mg（静推）q3-5分钟

3.然后予抗心律失常药

一线药物：

胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次

二线药物：

利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg

镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT）普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）

4.纠酸：

5%NaHCO3125ml静滴

电机械分离（PEA）

1.保证循环灌注

肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟血管紧张素：

40u静推1次

2.若PEA为慢心率，可予阿托品1mg静推q3-5分钟，总量最大0.04mg/kg（大多数病人需用3-4次）

3.关键是找到可逆的病因。

按照下列第4-9项进行

4.改善可能存在的低血容量：

迅速补液

5.改善低氧：

立即气管插管

6.改善可能存在的高钾血症和酸中毒：

静推5%NaHCO3125ml

7.是否存在低体温及药物过量

如果病人体温低，积极复温

核对医嘱和病史，寻找药物过量的证据

8.除外心包填塞和张力性气胸

若考虑存在心包填塞，在剑突下45度角指向左肩处插入细针，以明确诊断

若考虑存在气胸，在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断

9.除外血栓形成

急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG

大面积肺栓塞时予溶栓

心脏停搏

1.在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良

2.参见PEA流程中的鉴别诊断部分

3.首选治疗：

立即开始经皮临时起搏

4.肾上腺素能药物：

在寻找病因时保证循环灌注

肾上腺素1mg静推q3-5分钟

阿托品1mg静推q3-5分钟，最大剂量0.04mg/kg（多数病人须给药3-4次）

血管紧张素：

40u静推1次

5.如果无效

检查复苏操作的质量

寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高

如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救。

低血压

1.明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：

心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。

若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误

2.从血流动力学角度对休克进行分类：

低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）

3.需考虑几个问题

血压数值是否准确？

用合适的袖带手测血压。

注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压（例如大动脉炎），可更换对侧上肢或下肢测量

若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层

现在的生命体征与既往是否有不同？

如果病人平时血压就在80/40mmHg左右，就没必要那么紧张

平均动脉压（MAP＝（收缩压+2×舒张压）/3）是否<60mmHg？

MAP<60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高

有无发热（感染性休克）？

有无低氧血症（张力性气胸，肺栓塞）？

有无皮疹（过敏性休克）？

及时建立中心静脉通路

4.平均动脉压＝心输出量×外周血管阻力＝心率×每搏输出量×外周血管阻力（每搏输出量由前负荷，后负荷和心肌收缩力决定）。

因此，低血压可由以下一个或几个原因引起

心率：

查心电图，看有无病理性心律失常

前负荷过低：

注意容量状态（近期出入量），考虑有无低血容量、张力性气胸、肺栓塞、心包填塞、右室心梗、肺动脉高压

心肌收缩力减弱：

注意听诊奔马律、心脏杂音、罗音，警惕大面积心梗、心肌病、瓣膜功能不全、严重酸中毒、药物因素

外周血管阻力降低：

皮肤温热潮红，需警惕全身性感染、过敏、脊髓休克、肾上腺皮质功能不全、肝功能衰竭和药物因素。

必需记住酸中毒时外周血管阻力降低，且对血管活性药物反应差

5.按低血压处理流程开始初步处理（见下文），同时可对低血压原因快速地做出经验性诊断。

一旦完成，则进一步考虑以下问题

有无多种因素重叠：

如感染性休克合并心功能不全或低血容量状态，心功能不全合并低血容量状态

考虑低血压的一些特殊病因：

心输出量增加，外周血管阻力下降：

最常见的是感染性休克，其他疾病包括晚期肝病或暴发性肝衰竭、重症胰腺炎、外伤伴全身炎症反应综合征、甲亢危象、动静脉瘘、过敏性休克、神经源性休克等

中心静脉压升高而无左室功能衰竭：

肺动脉高压、肺栓塞、右室心梗、心包填塞、张力性气胸和机械通气对血管活性药物反应差的低血压：

肾上腺皮质功能不全（糖皮质激素），过敏性休克（肾上腺素）和酸中毒（纠正酸中毒）

6.注意

在血压下降不明显时，病人往往最容易被疏漏或延误。

要积极寻找原因，尽快处理，不要心存侥幸

要保持镇静，没有把握时及时呼叫总住院医师

在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压，因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义

如果血压测不到，则触摸动脉搏动。

如能触及股动脉搏动，则说明收缩压>80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压>60mmHg

如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺

如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗

如有过敏，予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点

合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道

如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素

7.如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快

治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。

如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液

大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管

予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气准确记录尿量，通常需要留置尿管

考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等

高血压

高血压很少需紧急处理。

你只需要判断是否是高血压急症，其它情况可以留给主管医生处理

1.是否相信护士汇报的血压值？

如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适

2.注意高血压的病程长短。

判断高血压是原先就有还是突然发生

3.重点突出的病史采集和查体，注意除外一些可引起高血压的基础病

颅压增高（Cushing反射）

终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄

子痫和子痫前期（病人怀孕？

）

主动脉缩窄（上肢血压高于下肢）、主动脉夹层（双上肢血压不等）

内分泌疾病：

嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢

疼痛、焦虑（排除性诊断）

突然停用某些降压药物（-阻滞剂，ACEⅠ，-阻滞剂）

药物过量（安非他命）和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）

毒品：

可卡因

酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）

4.如果没有高血压急症，且病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压

高血压急症和次急症

1.高血压急症（Hypertensiveemergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常>130mmHg

2.高血压次急症（Hypertensiveurgency）是指血压升高>200/120mmHg但无严重脏器病变

3.注意检查病人有无以下问题

脑：

头痛、意识不清、嗜睡、卒中

眼：

视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血

心肺：

胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变

肾：

尿量少、水肿、血尿

4.对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。

建议降压治疗考虑以下方法联合口服用药，不一定需住院治疗

卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）

美托洛尔5mg静脉注射每5分钟1次×3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid）

避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）

5.对于高血压急症，需要住院治疗。

应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。

常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h）

6.特殊情况

急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP<180/110mmHg都是可接受的，过度降压不利于脑灌注。

避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）

对于脑出血和蛛网膜下腔出血：

避免使用增加颅内压的药物（硝普钠和硝酸甘油），可用尼莫同

对于心肌梗塞：

-阻滞剂和硝酸酯类药物是一线降压药物

伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠

对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪切力）

对于硬皮病肾危象，强调使用血管紧张素转换酶抑制剂，但要关注肾功能和血钾

嗜铬细胞瘤病人应先用-阻滞剂如酚苄明或酚妥拉明。

避免单独使用-阻滞剂（可引起肺水肿、心衰和高血压危象），但可在-阻滞剂基础上加用-阻滞剂

对于妊娠高血压，肼屈嗪和拉贝洛尔是一线用药

发热

1.当病人T>38.5℃，或粒细胞减少、移植和透析病人T>38℃时，应该给予处理。

没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应是导致发热的基础疾病

2.鉴别诊断的范围相当广泛：

感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物）

炎症（结缔组织病、胰腺炎、心梗）

肿瘤（淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌）

药物热（排除性诊断；内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因）

肺栓塞或深静脉血栓

手术或创伤

神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作）

内分泌系统疾病（肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒）

其它（误吸、输血反应、血肿）

3.住院3日后，院内感染和药物热的几率显著增加

常见院内感染：

肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎

相对少见：

褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管）

4.药物热在住院病人中很常见。

诊断线索包括：

皮疹、高嗜酸细胞血症，发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好，没有院内感染的证据。

一定要记得看一眼医嘱单！

5.处理：

首先判断病人病情是否平稳

监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查血气（要包括乳酸）如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备

有重点地进行病史采集和查体。

做进一步实验室检查（如血常规、尿常规和胸片）

血培养；如果在48h内已经抽过3次，通常不需再抽

6.治疗

大多数情况下应控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的侵润影）或感染风险极大（如粒缺发热）

如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：

感染性休克）

物理降温：

冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴（血小板减少者禁用）

退热药物：

（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数）

口服：

泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对乙酰胺基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g

置肛：

消炎痛拴1/3-1/2支

肌注：

柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉尔0.9-1.8g

静脉：

阿沙吉尔0.9-1.8g；人工冬眠

注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。

因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病

注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人

呼吸困难

1.低氧的常见原因

FiO2低：

如高原病

通气不足：

如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高

弥散障碍：

如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎

V/Q比例失调：

最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。

分流：

对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等

2.鉴别诊断

呼吸

肺炎：

咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影

气胸：

急性发作，胸膜性胸痛。

对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕

肺栓塞：

通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑

误吸：

常见于意识障碍的病人

支气管痉挛：

可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD

上气道梗阻：

常急性发作，有喉鸣和三凹征。

应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降

ARDS：

常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2<200，排除左心压力升高

心脏

心梗/心绞痛：

可以表现为呼吸困难

心衰：

常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病

心律失常：

即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难

心包填塞：

当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题

代谢性酸中毒：

代偿性呼吸增快以呼出CO2

贫血：

病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血

焦虑：

常见，但应是除外性诊断

3.评价

病史

呼吸困难发生的快慢

相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热）

发病前病情及用药的变化（包括静脉输液）