北京市密云县民办教育培训机构.docx

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北京市密云县民办教育培训机构

规范民办教育

管理文件

（二）

北京市密云县民办教育培训机构

审批备案登记表

学校名称：

学校地址：

法定代表人：

校长（主任）:

举办者：

联系人：

联系电话：

学校所处街道：

申报日期：

填表注意事项：

1.填写内容及所提供材料必须真实有效，需加盖公章处应加盖公章。

2.必须用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写，字迹要工整。

3.内容填写不下可加附页，提供的所有附加材料均需使用A4型纸。

4.本表一式二份。

学校基本情况

表1

学校

名称

（全称）

电话

传真

学校

地址

邮政

编码

办学

层次

办学

形式

招生

对象

办

学

内

容

资

金

情

况

注册

资金

万元

其中：

风险金

万元

资

金

来

源

举办者

投入

（万元）

捐资

（万元）

其它

（万元）

设

备

情

况

设备名称

设备

来源

举办者

投入

（万元）

其它

（万元）

租用

（万元）

合计

（万元）

校

舍

情

况

办公室

平方米

教

职

工

人

数

教师

专职

人

教室

平方米

兼职

人

实验室

平方米

职工

专职

人

图书馆

平方米

兼职

人

合计

平方米

合计

人

备注

注：

办学内容一项，含标点符号不得超过24个字。

举办者基本情况

注：

举办者为单位的填写此表表2－1

单位

名称

电话

传真

单位

地址

邮政

编码 

法定代表人

 法人类型

注册

资金

 （万元）

 现有总资金

 （万元）

开户

银行

 银行帐号

提供办学资金

 （万元）

提供办学场地

（㎡）

提

供

办

学

设

备

提

供

其

他

服

务

 举

办

单

位

意

见 

年月日（公章）

注：

1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份（并加盖公章）。

举办者基本情况

注：

举办者为个人的填写此表表2－2

姓名

性

别

学

历

政治面貌

一寸正面

免冠近照

拟任

职务

专职

兼职

职

称

出生

日期

年月日

身份

证号

原工作单

位及职务

从事学校教育

教学工作年限

年

从教

专业

健康状况

是否

退休

现家庭住址

及邮政编码

电话

手机

工

作

简

历

举

办

者

本

人

意

见

举办者签字：

年月日

所事

在部

单门

位意

人见

（人事部门专用章）

年月日

注：

1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份。

拟任学校法定代表人情况表

表3

姓名

性别

民族

相片

出生日期

学历

身份证号

籍贯

户口所在地

家庭住址

人事关系所在单位

联系

电话

所学专业

从事教育工作年限

个人工作简历

时间（注明起止年月）

任职单位

曾任职务

谨此承诺：

本人不具有如下任一情形：

1、无民事行为能力或者限制民事行为能力；2、正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施；3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉；4、因犯罪被判处刑罚，执行期满未逾3年，或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾5年；5、担任因违法被撤销登记的民办非企业单位法定代表人，自该单位被撤销登记之日起未逾3年；6、非中国内地居民；7、法律、法规规定不得担任法定代表人的其他情形。

拟定学校法定代表人签字：

兹证明同志身份证号码（）具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。

特此证明。

户籍所在地盖章：

年月日

注：

1、完全民事行为能力证明由公安机关出具。

拟任民办学校负责人（校长）基本情况

表4

姓名

性

别

学

历

政治面貌

一寸正面

免冠近照

拟任职务

专职

兼职

职

称

出生

日期

年月日

身份

证号

原工作单

位及职务

从事学校教育

教学工作年限

年

从教

专业

健康状况

是否

退休

现家庭住址

及邮政编码

电话

手机

工

作

简

历

  所事

在部

单门

位意

人见 

（人事部门专用章）

年月日

注：

1.此表可复印，同一人只填一份。

2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。

拟任民办学校决策机构负责人（董事长或理事长）基本情况

表5

姓名

性

别

学

历

政治面貌

一寸正面

免冠近照

拟任职务

专职

兼职

职

称

出生

日期

年月日

身份

证号

原工作单

位及职务

从事学校教育

教学工作年限

年

从教

专业

健康状况

是否

退休

现家庭住址

及邮政编码

电话

手机

工

作

简

历

  所事

在部

单门

位意

人见 

（人事部门专用章）

年月日

注：

1.此表可复印，同一人只填一份。

2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。

教师基本情况一览表

表6

序

号

姓名

性别

年龄

学历

职称

从教

专业

从教

年限

是否

专职

身份证号

原工作单位

联系电话

注：

当事人需出具有效从业资格证件原件及复印件各一份，此表可复制。

董（理）事成员基本情况

表7

序

号

姓名

性

别

年

龄

学历

职称

从教

年限

在校

任职

身份

证号

原工作单位

及职务

家庭住址、联系电话

注：

当事人需出具有效证件原件及复印件各一份，此表可复印。