血管外科诊疗常规65040.docx
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血管外科诊疗常规65040
血管外科疾病诊断治疗常规
一、颅外血管病变
脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。
颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血（TransielflschecnicAttackTIAs）及脑卒中。
外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。
１、颈动脉狭窄
病因：
90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。
诊断：
1．中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。
2．短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30’，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。
（1）运动障碍：
对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。
（2）感觉障碍：
受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。
（3）视觉障碍：
一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。
（AmamrosisFugax）也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。
3．症状可反复发作，但无神经系体征。
体格检查：
（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。
（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。
（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。
辅助检查：
（1）彩色超声Doppler检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。
（2）经颅超声检查（TCD）。
（3）OPG眼球体积描记法——有条件作。
（4）头颅CT或MRI
（5）SPECT——可了解脑供血状况是一种功能检查。
（6）术前查DSA——主动脉弓及颈动脉及其分支。
这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。
治疗：
药物治疗适应证：
1．颈动脉狭窄<50%。
2．无症状性颈动脉狭窄。
3．病人情况差，不允许手术或不愿手术。
药物：
1．抗血小板药物——Aspirin150~300mgQDPGI1静点
培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素
2．降脂药
颈动脉内膜剥脱术
颈动脉内膜硬化斑块，其表面不规则或溃疡形成是血小板聚积的好发部位，也是栓子形成脱落致栓塞的来源。
适应症：
有症状：
有TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者，合并下列任一症状。
1．颈动脉狭窄>70%以上。
2．颈动脉狭窄>50，斑块系软斑块或有溃疡。
3．颈动脉一侧>50%，一侧完全阻塞。
4．有脑供血不足史合并以下一种。
双侧颈动脉病变，一侧>70%或全阻塞，一侧>50%。
无症状：
1．有同侧脑梗，颈动脉狭窄>50%.
2．颈动脉>70%。
（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。
（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。
（如大声喊叫、用力等）。
3．药物治疗无效（狭窄在加重）
术前准备：
1．完成病史及各项检查、诊断明确。
2．全麻术前准备。
3．Metas试验，据具体情况决定
（1）狭窄>80%可避免作
（2）颈动脉斑块为软班块或溃疡者
（3）双侧颈动脉狭窄，手术对侧颈动脉狭窄超过80%，或全阻塞者，禁止作手术侧Metas试验
4．备血200~400cc
颈动脉内膜剥脱并发症
血栓形成
血肿
脑梗塞或脑出血
术后处理：
1．观察周身生命体征
2．检查12对颅神经及病理症
3．注意伤口有无出血、血肿
4．抗血小板药物、抗凝药
5．必要时复查CT或SPECT
颈动脉狭窄扩张及支架植入术（详见微创一章）
颈动脉内膜剥脱术
1．麻醉：
局麻、全麻。
2．颈部切口，在甲状软骨水平，斜或横。
3．显露颈动脉，避免损伤，耳大神经、付神经、迷走神经、吞咽神经、舌下神经、膈神经、交感神经。
4．避免刺激颈动脉窦
5．术中用静脉肝素70~100μ/kg，在动脉阻断前15’。
6．阻断颈总动脉，颈内外动脉，尽可能彻底内膜剥脱，固定内膜与外膜，以免形成活瓣。
7．放松颈动脉阻断钳次序应注意颈总、颈外、颈内动脉。
8．术中转流适应症；
（1）颈内动脉返压<40mmHg。
（2）术前未行Metas试验。
（3）颈动脉狭窄<70%。
（4）双颈动脉病变手术对侧颈动脉狭窄>90%甚至全阻塞者。
9．动脉切开缝合时，如动脉直径<4mm者，需用补片。
10．切口置双腔二根引流管，或一根引流管，一个引流片。
2、椎动脉狭窄
解剖：
椎动脉起源于锁骨下动脉的第一段，是锁骨下动脉的第一分支，在颈部仅有一小段游离，随即向上经6个颈椎横突孔，再经枕骨大孔进入颅内，在桥脑肤侧两侧椎动脉汇合形成基底动脉。
椎基底动脉系统供应大脑后2/5部分，丘脑后半部、脑干和小脑占供脑血流10~15%。
症状：
非大脑半球性短暂脑缺血发作（NonhemisplericTransient1schemicAttacks）
表现为头昏、昏厥、视力模糊，走路不稳，无有确定位症，提示椎基动脉供血不足。
表示脑干或后脑循环机能障碍。
症状常因体位改变而诱发，因此发病机理与血流减少有关。
临床表现：
非大脑半球性即后脑循环缺血症状也可产生运动系统障碍，常为双侧和非对称性。
诊断要点：
1．有视力模糊、复视、眩晕、昏厥等非大脑半球脑缺血史。
2．有TIA，stroke（脑中风）史，或脑梗塞史。
有高血压、糖尿病及高血脂史。
3．神经系检查无定位体症。
4．眼底检查，有动脉硬化症。
5．TCD检查，经枕窗可检测椎动脉、颅内段、基底动脉、小脑下动脉血流方向及有无狭窄。
6．DSA检查主动脉弓造影，可显示椎动脉起始部有无狭窄或阻塞，椎动脉血流方向。
7．CTA检查。
手术适应症：
1．双侧椎动脉狭窄引起椎基底动脉供血不足者。
2．颅外多支病变有颈动脉及椎动脉均有狭窄，但颈动脉不能重建时。
手术治疗：
1．腔内介入治疗
2．椎动脉内膜剥除术
3．椎动脉、颈动脉吻合术，将椎动脉于锁骨下动脉开口处切断后与颈总动脉端侧吻合术。
4．椎动脉颈动脉间人工血管或大隐静脉架桥术。
椎基底动脉短暂脑缺血，可导致同侧颅神经小脑异常，伴对侧躯干、肢体感觉运动障碍，TIA20~30’。
临床表现为：
1．运动障碍：
偏瘫，四肢瘫，构音困难。
2．感觉障碍：
肢体或口面部，感觉障碍，眩晕及听力丧失。
3．视觉障碍：
双目失明，偏盲复视。
4．共济失调：
步态不稳，眩晕，眼震，恶心。
3、颈动脉瘤
部位:
颅外颈动脉瘤，真性者，在其颈动脉分叉处是常见的，其次是颈内动脉瘤，颈外动脉瘤最少见。
动脉瘤的部位，随病因而变，如动脉硬化性颈动脉瘤发生在或靠近颈动脉分叉处，而盲伤通常在颈内动脉的高位颈部。
病因：
颅外颈动脉瘤原因很多，过去50年前，常见病因是梅毒、结核和其他感染，现今少见。
取而代之是夹层（分层），动脉硬化，创伤和过去颈动脉手术史。
临床表现：
1．在颈前侧方，搏动性包块，有杂音。
2．颅神经受压，小动脉瘤无症状，大动脉瘤压迫症状，有声音嘶哑，压迫交感神经致霍纳氏综合征，压迫臂丛神经致肢体麻木。
压迫气管致呼吸困难，压迫食道致吞咽困难。
3．疼痛，面部、眶后、耳后、头痛，可放射，动脉分层可致严重颈部、眶后、偏头疼。
4．脑缺血，中枢神经障碍：
（1）由于颈动脉瘤，增大压迫颈内动脉。
（2）头部位置变动时，颈动脉血流减少。
（3）动脉瘤壁内栓子脱落致脑栓塞。
5．出血。
现在颈动脉瘤出血少见，早年有从咽、耳、鼻处出血者，可以大量出血致命。
诊断：
1．彩超：
可显示动脉瘤的大小及瘤内有无血栓，瘤体与颈总，颈内、外动脉的关系。
2．CTA。
3．MRI：
无创，能清晰显示颈动脉各分支及其动脉瘤大小、形态、有无血栓，有无分层及对颅内血供的影响。
4．X光片。
5．颈动脉造影：
需连续快速摄片，可清楚显示动脉远近端通畅情况，是手术前必需的诊断检查方法。
治疗：
目的是为预防来自颈动脉瘤内血栓，栓塞引起永久性神经损害，为此，最好方法是动脉瘤切除，动脉瘤重建，但是，这个目标不是总能达到的。
1．颈动脉结扎术：
在感染性动脉瘤或者是动脉瘤上段无法阻断，估计已达颅内时。
或者动脉瘤破裂，无法重建者。
严重并发症：
颈动脉结扎导致脑梗塞、脑缺血、偏瘫，甚至呕吐。
预防：
（1）手术前Metas试验训练颅内侧支，Cross-billing,并可由Angiography或者TCD进行检查，了解侧支是否充分。
（2）术中测量颈内动脉反压（阻断颈总动脉，颈外动脉，导管由颈总动脉插入侧颈内动脉测压）。
如颈内动脉反压在60~70mmHg，说明测支已建立充分，结扎该侧颈动脉是安全的，不致产生缺血性神经症状。
（3）如果颈动脉结扎后，脑灌注不足，需行颅内、颅外动脉架桥术，颞动脉与大脑中动脉架桥术。
2．颈动脉包裹术：
当动脉瘤切除、结扎均不可施行时，可控制动脉瘤膨胀，可限制破裂危险。
但不能减少瘤内血栓脱落栓塞的危险。
3．颈动脉瘤切除术：
（1）可在常温下，Metas试验能耐受20’的手术。
（2）术中转流。
（3）低温麻醉，减少脑代谢，行脑保护，可延长阻断时间3~4倍。
术后处理：
1．注意脑损伤，神志，神经症状。
2．伤口出血、血肿。
3．抗凝治疗。
4．抗血小板药物。
腔内治疗。
4、颈动脉体瘤Carotidbodytumors
颈动脉体是位于颈总动脉分叉部位的化学感受器，附在分叉血管的背面外膜。
血供多数来自颈外动脉。
颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。
化感器通过PO2，PCO2和PH值调节人体呼吸、血压及血管。
生活在高原地区人发病率高，系长期缺O2刺激颈动脉体的不断代偿所致。
临床诊断：
1．女∶男是3∶1，女性占优势（家族性，无性别区别），5%是双侧性。
常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领口紧时才发现。
亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋。
术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。
2．颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。
3．肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。
4．Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干。
5．CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。
鉴别诊断：
1．淋巴瘤
2．转移瘤
3．颈动脉瘤
4．甲状腺病变
5．颌下腺肿瘤
6．颈交感神经瘤
7．颈神经鞘瘤
8．淋巴TB
9．腮裂囊肿
治疗
手术治疗适应症：
1．一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。
2．颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。
3．颈动脉体瘤有恶变倾向。
禁忌症：
1．周身情况差，不能耐受手术。
（心脑肺肾）
2．对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时。
手术方式：
1．颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。
2．颈动脉体瘤切除，颈外动脉结扎切除。
3．颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈外动脉重建术。
4．颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。
未行颈内动脉重建术。
5．术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。
手术前准备及术中注意：
1．术前Metas试验：
目的：
压迫颈总动脉，试验并促进Willis环开放，建立良好脑侧支循环，增加阻断颈总动脉后脑缺血的耐受性和安全性。
方法：
在锁骨上方，胸锁乳突肌内侧扪到颈总动脉搏动后，对准颈椎体方向压迫跳动颈总动脉直至A搏动消失，由5’开始，逐渐增加直到耐受15~20’至，不出现头疼、昏等不适。
2．术中注意：
避免损伤颈内V，迷走神经，舌下神经，交感神经。
术后注意：
1．严密观察病人神志，血压呼吸脉搏，体温及病理症。
2．注意体位，勿使血管受压。
3．注意伤口出血，尤其要观察有无血肿。
4．吸O2。
5．抗凝药物使用：
（1）如未行颈动脉重建者不必使用。
（2）术中行颈动脉重建，或估计术中血管受挤压过术后用肝素100μ/kg2/日或低分子肝素。
6．如术前血压过高，该用降压药物。
7．注意颅神经有无损伤，必要时用脑保护措施。
8．一般抗菌素使用三天，根据具体情况定。
5、锁骨下动脉窃血综合征
定义：
锁骨下动脉起始部狭窄或阻塞、致同侧椎动脉逆流，引发脑及上肢缺血症状
临床表现：
1、脑供血不足引起的症状：
头晕、眼蒙、视力下降，TIA，构音不清，病理征：
共济失调和面瘫。
2、肢体供血不足症状：
患侧上肢感凉、疼痛，运动后加重，脉弱，BP低于健侧20mmHg。
诊断要点：
1、桡动脉搏动消失，双侧桡动脉膊动不同步
2、双上肢BP差20mmHg以上
3、Javidtest（+）
4、锁骨上区杂音（病侧）
5、神经系统症状
6、TCD检查示同侧椎动脉逆流
7、束臂试验（+）
8、DSA试验,可见椎动脉逆流,锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞
9、SPECT检查示脑供血不足
鉴别：
与其他上肢缺血性病：
动脉硬化性，血管痉挛性，TOS，动脉自身性疾病，创伤，心源性栓塞，产生各种上肢缺血症，动脉微栓，双上肢BP相等。
治疗：
1、颈动脉锁骨下动脉人工血管大隐静脉架桥
2、颈动脉锁骨下动脉端侧吻合
3、腋腋人工血管架桥术
4、PTA
二、动脉瘤
1、腹主动脉瘤
病因：
腹主动脉瘤AAA：
遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。
当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉之50%时，定义为动脉瘤。
主要危险是动脉瘤破裂死亡。
常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。
胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。
主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A瘤、肾动脉瘤更少。
股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入口，吸毒进入部位）
临床表现：
根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。
总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。
偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）
主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。
体检：
腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是肤主动脉。
辅助检查：
B超：
是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。
CT：
较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。
SpiralCT提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。
MRI：
比CT贵，准确性同CT。
静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI（如肾衰患者）。
Angiography不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。
动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。
动脉瘤的高危因素：
1、吸烟史：
比非吸烟史高5.6倍
2、家属史：
在手术者中，女性35%有阳性家属史，兄弟中有AAA者发生率增加18倍
3、高龄
4、冠状动脉病
5、高脂
6、COPD
7、身高
临床表现：
1、搏动性包块——可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。
2、疼痛：
1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。
3、压迫症状：
压迫肠道，致高位肠梗阻不适。
压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。
4、栓塞：
AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠素膜血管→肠坏死，栓肾动脉→肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。
5、破裂（略）
诊断：
1、腹部搏动性肿物，病史及体检。
2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。
3、动脉瘤的分类：
按部位分：
胸主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤。
按病理分：
真性动脉瘤、假性动脉瘤还是动脉夹层。
按完整分：
稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。
治疗策略：
有症状动脉瘤应手术治疗
无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。
方法：
1、手术
2、腔内带膜支架置入术
术前准备：
病人评估：
1、有无Coronaryarterydisease（CAD）,心梗史,心疼痛，Q波，室颤、心衰。
2、有无COPD，肺动能。
3、肾功、Cr、BUN。
4、有无恶性病变。
5、检测血糖、糖尿病。
6、检测高血压。
7、禁烟。
动脉瘤的评估：
各种影象学检查，评估大小、部位。
手术：
1、全麻。
2、正中切口，或腹膜后切口。
3、动脉瘤分离，无损及空肠及下腔静脉，主动脉在肾下阻断，阻断前用肝素。
4、人工血管置换，吻合严密，勿损及小肠。
5、与双髂动脉吻合，避免损及双骼内动脉及输尿管。
术后并发症及预防：
1．心脏并发症：
心电监测多数心脏缺血，在术前2天内。
减少心率和BP以减少氧耗，足够供氧，有效止疼。
2．出血：
常因近端主动脉吻合口和医源性静脉损伤所致，也有在左肾静脉损伤，骼静脉损伤。
如是弥漫性出血，常因凝血因子缺乏，血小板减少或低所致。
3．血液动力学：
主动脉夹存在及松钳，心肘后负荷增另或减少，代酸、心失偿，由于腿灌注。
所以阻断主动脉及松钳要缓解，心电监测，PCWP，用输液、麻醉，血管活性药，使用要注意心功能。
4．医源性损伤：
（1）输尿管、骼动脉解剖时
（2）子宫、盆腔解剖时
（3）脾，常由过度牵引所致
（4）人工血管感染
5．肾衰：
注意了足够的血容量，维持心输出量和肾血流灌注，避免用对肾有毒性药。
6．胃肠并发症：
肠麻痹，腹泻，乙状结肠缺血发生率1%。
7．远端栓塞。
8．截瘫。
9．性功能减退
10．静脉血栓。
2、TAA胸肤主动脉瘤
一、定义：
动脉壁破坏后形成永久性异常膨胀，扩张，屈曲延长。
发生在胸主动脉和腹主动脉段的主动脉瘤及累及肾动脉以上的腹主动脉的动脉瘤均称胸腹主动脉瘤。
二、病因：
1．动脉硬化
2．动脉分层中层坏死
3．粘液变性
4．感染或外伤所致
三、临床表现：
通常TAA无症状，或症状较微。
腹痛、腹胀、背痛，在动脉瘤破裂和致死之前患者可出现较重症状。
压迫症状：
压迫气管、支气管压迫可产生喘鸣。
压迫食道可致吞咽困难或呕血，腐蚀到12指肠，致大量胃肠道大出血。
压迫肝、肝门致黄疸。
压迫喉返神经致声哑，椎体受蚀致背痛、截瘫。
动脉瘤体内斑块或附壁血栓脱落致下肢或内脏血管阻塞、缺血。
体症：
腹部可扪及搏动性肿物，但肿物上缘不能扪及，有轻度压迫，在相应内脏开口区可闻及血管杂音。
四、辅助检查：
1．胸片：
TAA，在胸片上，显示纵膈增宽，甚至可见动脉瘤边缘钙化影。
2．B超：
可查见腹主动脉瘤大小、在无附壁血栓及累及腹内脏器血管情况及下肢骼动脉。
3．CT、MRI：
显示动脉瘤大小、附壁血栓及动脉分层。
CTA一定程度代替血管造影。
4．TEE：
经食道超声显示胸主动脉瘤情况，显示夹层动脉瘤真假两腔。
5．动脉造影：
是目前诊断动脉瘤的金标准，可显示动脉瘤大小、范围及累及脏器血管情况，侧支循环建立以及做到胸腹主动脉分型。
Crawford分型
Ⅰ型：
锁骨下动脉以及肾动脉以上，累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA。
Ⅱ型：
胸腹主动脉肾动脉以下，范围最广，累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA及双肾动脉以下。
Ⅲ型：
动脉瘤位于腹主动脉，累及腹腔动脉，肠系膜上动脉及双肾动脉。
五、诊断
（一）通常TAA及AAA均主诉为腹部搏动性肿物，症状少，下列情况可出现症状：
1．压迫症状：
动脉瘤增大压迫致胸闷和腹胀。
2．主动脉及其分支阻塞，如累及内脏动脉分支可出现腹腔动脉综合征，和肠系膜上动脉供血不足，肾动脉狭窄致肾性高血压。
3．动脉瘤破入邻近脏器或游离腹腔，可导致大出血如形成十二指肠瘘致急性上消化道大出血。
4．动脉分层致腰背部疼，截瘫和休克。
（二）伴发病症状
伴发病症状较多，与动脉硬化有直接联系，如高血压、冠心病、肺、脑动脉硬化等。
（三）诊断步骤：
1．病史和体检：
腹部搏动性肿物，伴有或没有压迫症状。
2．无创检查：
超声多普勒，然后依次选择2~3项辅助检查。
3．动脉造影。
4．CTA，可部分替代动脉造影。
六、治疗
手术指征：
有症状的动脉瘤
无症状的动脉瘤>4cm者应手术
手术前准备：
1．同AAA术前准备
2．全麻前准备：
胃管、尿管、备血、禁烟
3．开胸、开腹准备（手术器械）
4．人工血管准备，比一般AAA手术的血管要长
5．CellSaver
手术方法：
1．改良Crawford法，间断并缩短主动脉阻断时间。
2．成功重建肋间动脉，腹腔动脉、肠系膜上动脉，双肾动脉及胸主动脉及双骼动脉。
3．仔细止血，注意内脏原位复位。
4．注意术中监测，术中低血压时间不能太长
术后并发症：
1．出血
2．血容量失衡
3．电介质失衡，低K
4．凝血障碍
5．截瘫，常由脊髓缺血所致
6．肾衰
7．COPO
3、主动脉夹层
血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。
病因：
1．高血压
2．妊娠
3．外伤
4．遗传病：
Marfan,Ehlers-Danlos征
5．其他原因：
巨细胞炎，LE，心内膜炎。
分类：
时间分：
二周之内为急性
二周之上为慢性
二周至二个月为亚急性
解剖分：
DeBakeyⅠ型：
分层,从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉
Ⅱ型：
分层局限在升主动脉
Ⅲ型：
累及降主动脉，未累及腹主动脉为Ⅲa,累及腹主动脉为Ⅲb
Ⅰ型、Ⅱ型又称StanberdA
Ⅲ型又称StanberdB
诊断：
急性主动脉分层临床表现：
1．突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。
2．难以忍受濒死感。
3．高血压史。
4．急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。
5．低烧。
6．破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。
7．主动脉瓣关闭不全。
检查：
1．胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。
2．TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。
3．CT、MRI急症进行。
4．Angiography评估内脏供血。
慢性主动脉夹层临床表现：
由于分支累及慢性夹层易产生压迫症状
大的，慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPEⅢ主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。
胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。
近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPEⅢ主动脉夹层提供择期手术时机。
诊断要点：
1．明确夹层类型
2．夹层撕裂的最近入口及几个出口。
3．是否合并脏器缺血
4．分清真脏、假腔
5．有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及
鉴别诊断：
1．肺栓塞
2．心梗
3．急腹症（腹内脏器缺血）——急性胰腺炎、肠梗阻
4．动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）
治疗：
主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。
一、内科治疗
1．降血压一般在100~120mmHg，可控制病变发展速度。
2．绝对卧床。
3．镇静、止痛。
二、
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