山东医学科技奖科技创新成果奖申报书山东医学会.docx

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山东医学科技奖科技创新成果奖申报书山东医学会

2015年度山东医学科技奖

科技创新成果奖申报书

一、项目基本情况

档案号：

序列号：

项目

名称

中文

英文

主要

完成人

主要

完成单位

第一完成单位

单位等级

项目名称可否公布

可否

密级及保密期限

主题词

申报学科

课题经费

任务来源

A、国家计划B、部委计划C、省级计划D、厅局计划

E、市地计划F、基金资助G、国际合作H、自选

I、非职务J、其他

项目起止时间

起始：

年月日

完成：

年月日

第1完成人所在单位

负责人签名：

公章

年月日

汇总单位意见

负责人签名：

公章

年月日

是否同意申报

中华医学科技奖

公章

年月日

复核单位意见

负责人签名：

公章

年月日

评审办审核意见

公章

年月日

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况

（限800字）

二、申报项目简介

三、项目详细内容

1.立项背景（相关领域内的科技状况及问题）

（限800字）

2.详细科学技术内容

（纸面不敷，可另增页）

主要论文列表

序号

论文名称

/作者

刊名

影响因子

年卷页码

（xx年xx月xx页）

通讯作者/第一作者

SCI他引次数

他引总次数

是否国内完成

（纸面不敷，可另增页）

3.发现、发明及创新点

（限500字）

4.保密要点

（限100字）

5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

（限800字）

6.应用情况

主要应用单位情况

应用单位

应用技术

应用起止时间

应用单位联系人/电话

经济效益（万）

（纸面不敷，可另增页）

7.经济效益及社会效益情况表单位：

万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇

节支总额

8.各栏目的计算依据：

9.社会效益：

奖励时间

奖励名称

奖励等级

授奖部门

四、本项目曾获科技奖励情况

五、申请、获得专利情况

（发明专利）

国别

申请号

专利号

专利名称

六、主要完成人情况表

第完成人

性别

民族

出生地

出生年月

党派

工作单位

联系电话

通讯地址

邮政编码

单位任职

住宅电话

电子信箱

移动电话

毕业学校

文化程度

学位

职称

专业、专长

毕业时间

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

自年月日至年月日

主要贡献

声明

本人对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。

本人对申报材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。

本人签名：

年月日

七、主要完成单位情况表

单位名称

第完成

单位

单位性质：

A研究院所B社会团体C学校D事业单位E国有企业F民营企业G其他

联系人

联系电话

传真

E-mail

通讯地址

邮政编码

主

要

贡

献

声

明

本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。

本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。

负责人签名：

完成单位公章

年月日

八、申报单位意见

声

明

本单位对申报书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，知识产权属于（）所有，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。

全部内容和材料符合申报要求。

负责人签名：

申报单位公章

年月日