术前准备督导检查记录.docx
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术前准备督导检查记录
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行情况，具体评分标准参照《围手术期管理制度执行》。
督
查
反
馈
存在
问题
抽查结果比较理想，现场检查临床科室与手术室安全核查执行情况良好，各类手术患者术前准备的执行情况良好，术前相关检查情况、麻醉方式记录、术前讨论、术前各项沟通谈话记录及签字均已完善；但是仍存在些许不足之处，主要表现在：
1.医生手术同意书和知情同意告知书签字潦草，甚至有个别医生未及时在知情同意书上签字。
2.检查发现一份病历术后病程记录不规范，术后24h内未书写上级医师查房记录。
3.检查发现一份手术病历术前请院内会诊，但未在病历中详细记录会诊原因及会诊结果。
整改意见
1.加强责任心，确保医疗质量安全。
2.建议科内医师相互检查病历，及时发现彼此存在的问题。
3.科主任带领科室医疗质量管理领导小组定期检查病历，及时发现存在的问题并整改。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行情况，具体评分标准参照《围手术期管理制度执行》。
督
查
反
馈
存在
问题
本次检查结果比较理想，各类手术患者术前准备及术前相关检查、术前小结、手术知情同意书、麻醉前访视、术前讨论等术前相关医疗文书均齐全。
但仍有不足，主要表现在术前小结及术前讨论内容简单，书写欠规范，部分病例缺少授权委托书，上级医师签名不及时等方面。
整改意见
1、要充分认识围手术期术前准备的重要性。
为获得良好手术效果,除手术操作必须正确外,手术前、中、后三个阶段都应该有完善的处理。
从总体重要性来讲,完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。
而术前准备是围手术期处理的前提，只有完善的术前准备及对患者的正确评估才能确保手术的成功,否则,很可能出现手术成功而效果欠佳乃至治疗失败的结局。
越来越多的临床实践证明,合理的围手术期术前处理,是保证手术成功的一项重要环节。
2、要继续组织学习有关法律法规、规范及医院相关制度。
科室要组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规及《围手术期管理制度》。
进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
3、严格规范完善术前相关检查及术前相关医疗文书的书写。
病历应保持内容充实。
上级医师应在规定时间内对医疗文书进行审核并签字。
凡是在病历中签字的家属，除病人本人外，一定要有授权委托书。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行情况，具体评分标准参照《围手术期管理制度执行》。
督
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反
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存在
问题
1.履行签字手续，个别医务人员未及时签署手术前协议，如：
手术知情同意书、麻醉知情同意书，应由患者本人或法律上有责任的直系亲属（监护人）签署。
2.个别医师给予术前用药时间太长，没有体现出术前30分用药，使患者保持呼吸道通畅，减少手术后肺部并发症，对抗麻醉药的毒副作用和一些不利的神经反射，提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。
3.术前健康教育缺乏，医生没有积极的与患者进行术前健康教育，造成手术中及手术后安全隐患。
整改意见
1.提高医护人员的法律意识，及时、准确、完整的签署各项协议，履行签字手续。
2.控制术前用药时间，减少并发症发生
3.积极与患者沟通，了解患者的心理状态，关心、安慰、鼓励患者，做耐心解释，取得患者的信任和合作，减轻患者恐惧、紧张的心理。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行情况，具体评分标准参照《围手术期管理制度执行》。
督
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反
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存在
问题
1、个别术前讨论内容记录信息不全，书写不及时，有的存在手术后补写，甚至没有讨论，由主管医生编写。
2、病情评估资料不全。
3、手术前讨论护理人员参加讨论人数少，且就护理方面提出问题及建议少。
4.术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强
整改意见
1、手术科室加强学习患者病情评估与术前讨论制度。
2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。
3、积极联系护理人员参加讨论。
4、加强信息系统的建设，希望通过电子病历进行实时监控。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
本次检查以抽查病历为主，对外科系统手术患者抽查10份病历，同时检查临床手术科室与手术室术前安全核查执行情况，具体评分标准参照《围手术期管理制度执行》。
督
查
反
馈
存在
问题
1.术前未更换开衫。
2.肠道准备不充分，术前禁饮、禁食不达标。
3.术前宣教效果评价不到位，虽然进行了健康教育，但患者及家属没有理解或不明白。
4.术前评估不到位，该做的检查没有做，出现患者躺在手术床上，因为术前检查不完整，麻醉师拒绝麻醉现象。
整改意见
1.加强培训，增强工作责任心，管理者、质控组、实施者不能掉以轻心，充分认识术前准备的重要性。
2.对患者使用通俗易懂的语言进行沟通交流，并且要求患者复述，对患者家属进行术前注意事项宣教，要求患者及家属仔细阅读入院手则。
督查人员签字：
科室负责人签字：
督查时间：
年月日
科室整改措施：
科主任签名：
整改日期：
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：
年月日追踪人：
科室签收：
年月日
医务科：
年月日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
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