三级中医医院评审细则三甲中医院评审.docx
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三级中医医院评审细则三甲中医院评审
三级中医医院评审细则
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）
说明：
1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.1
依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医
查阅相关资料，并抽查2项具
医院未确定发展战略或未制定中长期发
药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
（4
体措施的落实情况。
展规划，或发展规划未体现以中医为主
分）
方向，不得分；不能提供原始资料，
扣2
4
分；发挥中医药特色优势的措施未落实，
每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最
少每项扣0.5分）。
1.2
围绕医院中长期发展规划
1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战
查阅评审前3年相关资料。
医院未制定年度工作计划,或工作计划
制定医院年度工作计划，有发
略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医
中无具体措施，不得分；不能提供原始
4
1
挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。
（16分）
1.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
（12分）
药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料，扣2分。
1.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医
查阅评审前
3年相关资料。
无具体措施，每项扣1分；无资金投入，
药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣1分，措施未落实，每项扣
1分，
部分落实，酌情扣分（最少每项扣
4
0.3
分）。
1.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高
查阅评审前
3年相关资料，并
未定期开展调研分析或无针对性措施，
中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析
抽查2项具体措施的落实情
不得分；措施未落实，每项扣2
分，部4
（至少每年一次），并制订针对性措施。
况。
分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5
分）。
1.2.4医院对中医药特色指标（
包括中医类别
查阅评审前
3年相关资料。
未定期进行考核、分析，不得分；
分析
执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药
不具体，扣2分。
学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中
4
药饮片处方占处方总数的比例等
）定期（至少
每年一次）进行考核、分析。
1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中
查阅相关资料，并访谈有关人
未制定发挥中医药特色优势和提高中医
医临床疗效的鼓励和考核制度。
员。
临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；
制度不完善（如制度不系统，分散在各
4
种相关制度中），扣2分；已制定，未
实施，扣2分。
★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特
科室综合考核目标中无中医药特色优势
色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
和提高中医临床疗效指标，不得分；已
4
建立，未实施，扣2分。
1.3.3医院实行绩效工资管理
将发挥中医药
未实行绩效工资管理，或考核结果未体
特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果
现在科室分配方案中，不得分。
4
在科室分配方案中体现。
2
1.4积极开展中医对口支援工
★1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院
查阅上年度相关资料。
未纳入院长目标责任制，扣
1
分；未纳
作，并制定鼓励措施。
（8分）
或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目
入医院年度工作计划，扣
1分；无确定
标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励
4
的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，
措施。
扣1分。
1.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中
查阅评审前3年相关资料，并
未开展中医对口支援工作，不得分；未
医对口支援工作。
访谈有关人员。
开展中医适宜技术推广工作，扣
2分；
未开展人员交流工作，扣
4
2分，工作不
到位，酌情扣分（最少每项扣
0.5分）。
3
第二章队伍建设（90分）
说明：
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.
低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：
如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥
60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院
实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣
2分。
（下同）
3.
访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过
10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等
材料翻看。
4.
对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5.
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；
或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位
培训时间≥100学时。
计算方法为：
分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数
+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训
时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
2.1.严格执行《关于中医医院
★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）
查阅上年度和本年度人事档
中医类别执业医师（含执业助理医师）
突出中医药特色优势加强人员
占执业医师比例≥60%。
中医类别执业医师（含
案及相关证明材料。
占执业医师比例＜60%，但本年度招聘非
配备的通知》等相关要求。
（46
执业助理医师）占执业医师比例＜
60%，本年度
中医类别执业医师，不得分；每低于标
7
分）
临床科室（口腔科、麻醉科除外
）不得招聘非
准1个百分点，扣1分。
中医类别执业医师。
2.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员
查阅本年度人事档案及相关
每低于标准
1个百分点，扣
1分。
7
的比例≥60%。
证明材料。
2.1.3护理人员系统接受中医药知识和技能岗
每低于标准
1个百分点，扣
1分。
7
位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
2.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），
每个临床科室不符合要求，扣
1分。
7
4
中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥
60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要
求。
2.1.5院级领导中中医药专业技术人员的比例
每低于标准
10个百分点，扣
1分。
≥60%。
2.1.6医院院领导和医务、护理、药剂、教学、
查阅上年度人事档案及相关
每1人不符合要求，扣
1分，部分符合，
科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医
证明材料。
现场访谈相关人员
酌情扣分（每人最少扣
0.5
分）。
药知识和管理知识的系统培训。
对中医药政策、规章制度等的
了解程度。
2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能
查阅上年度人事档案及相关
每低于标准
5个百分点，扣
1分。
部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医
证明材料。
药专业技术人员的比例≥60%。
2.1.8临床科室负责人具有中医类别执业医师
每低于标准
1个百分点，扣
1分。
资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比
例≥60%。
2.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）
临床科室负责人中应有具备高级中医专
中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、
业技术职务任职资格、从事相关专业工
从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医
作10年以上的中医类别执业医师或经过
师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临
西学中培训的临床类别执业医师，不符
床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相
合要求，每个科室扣
1分；科主任不符
关要求。
合要求，每个科室扣
1分。
2.2建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理
查阅评审前3年相关资料，抽
未制定中医药专业技术人员管理规范或
规范；对其他卫生专业技术人员的考核、评价应有中医药的内容和要求，并建立
查3名卫生技术人员（含1名
对其他卫生专业技术人员考核、评价无
专业技术档案。
（
4分）
中医类别执业医师、1名护士
中医药的内容和要求，不得分；未建立
和1名其他医技人员）的个人
个人技术考评档案或考评无中医药内
技术考评档案。
容，每人扣
2分。
3
3
3
5
4
4
5
2.3制定中医药人员队伍建设
2.3.1
制定中医药人员队伍建设规划或在医院
查阅相关资料，并抽查1项措
无人员队伍建设规划或医院中长期规划
规划和计划，并认真组织实施。
中长期规划中有相关内容。
施的落实情况。
中无相关内容，不得分；措施未落实，
5
（20分）
扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每
项扣1分）。
2.3.2
医院年度工作计划中有优化中医药人员
查阅上年度工作计划，并抽查
年度工作计划中无相关措施，不得分；
结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，
1项措施的落实情况。
措施未落实，扣3
分，部分落实，酌情
5
并落实。
扣分（最少每项扣
1分）。
2.3.3
医院有重点专科（学科）带头人及继承人
查阅相关资料，并访谈相关人
无选拔与激励机制，不得分；未组织实
5
选拔与激励机制，并组织实施。
员。
施，扣3分。
2.3.4
开展师承教育，制定师承教育计划和具体
查阅评审前3年相关资料，并
未制定师承教育计划和具体措施，不得
措施。
抽查2项具体措施的落实情
分；措施未落实，扣
3分，部分落实，
5
况。
酌情扣分（最少每项扣
1分）。
2.4认真开展医师定期考核工
2.4.1
开展以中医药知识与技能为主的医师定
查阅相关资料。
未定期考核，不得分；业务水平测评不
4
作，积极开展中医药继续教育
期考核工作。
以中医内容为主，扣
3分。
与培训。
（20分）
2.4.2
开展中医住院医师规范化培训。
查阅评审前3年相关资料，并
未开展培训，不得分；未按计划和要求
4
抽查3名医师的培训档案。
培训，每人扣
1分。
2.4.3
开展中医药专业技术人员“三基”培训。
未开展培训，不得分；未按计划和要求
4
培训，每人扣
1分。
2.4.4
中医药专业技术人员参加中医药继续教
查阅上年度相关资料。
每低于标准
5个百分点，扣1分。
4
育并获得规定学分的比例达到100%。
2.4.5
开展非中医类别执业医师中医药基本知
查阅相关资料，现场考核非中
未开展培训，不得分；未考核，扣
2分；
识与技能培训并考核。
医类别执业医师5人（含1名
现场考核不符合要求，每人扣
1分，部
4
口腔或公共卫生类别执业医
分符合，酌情扣分（每人最少扣
0.5分）。
师）。
6
第三章临床科室建设（160分）
说明：
1.
对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设臵了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。
对3.1.2科室名称检查时，
科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。
中医医院临床科
室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”
、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以
及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
如两个中医科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。
中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中
医工作室不扣分。
2.
检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）
。
3.
对3.2进行检查评估时，从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的临床科室中抽取
2个临床科室（不含重点专科备选科室）和急诊科进行检查，
共3个科室。
对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
4.
对3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，由专家在非重点专科临床科室中随机抽取
2个临床科室进行检查。
对每个科室分别打分，最后求平均分
作为每项指标的实际得分。
对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
6.对3.7，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。
检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为国家中医药管理局已印发建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
7.
中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）
是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）
。
检查时
可参考《中医诊疗设备评估选型推荐品目（
2011版）》（国中医药办医政发,2012?
2号）中的设备目录，与目录中的设备功能相同即可，设备的生
产厂商无须一致。
8.
中医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》
中所列的中医类服务项目。
9.
对3.9.1进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，
并从设立病区中医综合治
疗室的科室中随机抽取3个科室实地考查。
10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
11.处方情况评价方法：
查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。
如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。
中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
7
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1按照有关规定，合理设臵
3.１.1
临床科室≥15个（内科、外科、妇（产）
查阅相关资料，并实地考查。
每少1个科室，不得分。
临床科室，科室命名符合《国
科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、
家中医药管理局关于规范中
眼科、推拿科、耳鼻喉科、预防保健科、感染性
10
医医院医院与临床科室名称
疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7
个（药
的通知》的有关规定。
（20分）学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理
科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室
）。
★3.1.2医院和临床科室命名符合《国家中医药
实地考查。
医院名称不规范，扣
5分；科室名称
管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称
不规范，每1科室扣
4分。
的通知》的有关规定，不得有神经科（中心）、
神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫
10
科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级
分科应命名为外一、外二、外三⋯⋯，不得出现
其他命名。
3.2.按照中医医院临床科室
3.2.1
门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关
实地考查。
门诊、病房、急诊设臵与设施不符合
建设与管理指南（试行）的
要求。
要求，每个区域扣2分，部分符合，
5
相关要求加强科室建设与管
酌情扣分（每个区域最少扣
0.5分）。
理。
（25分）
3.2.2
人员结构合理，科室主任、护士长、学术
查阅本年度人事档案。
不符合要求，每人扣
1分。
带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室
3
建设与管理的需要。
3.2.3
按照相关要求开展中医特色服务项目。
查阅相关资料，并实地考查。
开展中医特色服务项目的数量未达到
4
要求，每少1项，扣
0.5
分。
8
3.2.4
上级医师正确指导下级医师进行中医药诊
抽查本年度5份归档病历。
查房记录中无上级医师辨证分析与治
治工作。
疗法则、处方、用药要点讲解记录，
每份病历扣0.5分；对下级医师的诊
5
疗缺陷未及时纠正，每份病历扣
0.5
分。
3.2.5
及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重
抽查5份讨论病例。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论
5
症、疑难病的水平。
中无中医内容，每例扣
1分。
3.2.6
三级医师的专科继续教育达到相关要求。
查阅相关资料，并现场访谈住
未按要求开展继续教育，
每人扣
1分。
院医师、主治医师、副主任以
3
上医师各1人。
3.3制定并实施常见病及中
★3.3.1制定至少
3个以上常见病及中医优势病
查阅3个病种诊疗方案及其他
未制定中医诊疗方案，不得分；每少
医优势病种中医诊疗方案。
种中医诊疗方案，
诊疗方案基本要素齐全，并在
相关资料。
1个病种诊疗方案，扣
2分；诊疗方
定期对方案实施情况进行分
国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现
案基本要素（中西医病名、诊断、治
析、总结及评估，优化诊疗
本科临床实际和特色。
疗、难点分析、疗效评价等）不全，
4
方案。
对中医优势病种的疗
每少1个要素，每个病种扣0.5
分；
效及中医药特色进行年度分
未在国家中医药管理局印发的诊疗方
析、总结和评估，并制定改
案基础上体现本科临床实际和特色，
进措施。
（20分）
每个病种扣0.5分。
3.3.2
医师掌握本专科诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业医
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗
师（含科室负责人1名），每
方案，扣2分；其他医师未掌握，每
4
人访谈1个优势病种，共访谈
人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每
升级会员 