内地与港澳台地区合作办学机构复核表.docx

内地与港澳台地区合作办学机构复核表.docx

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内地与港澳台地区合作办学机构复核表

复核机关用栏

受理序号：

收件日期：

行政决定：

□通过复核□不通过复核

许可证编号：

内地与港澳台地区合作办学机构复核表

合作办学机构名称：

内地合作办学者名称：

港澳台地区合作办学者名称：

联系人：

联系电话：

传真：

电子邮件：

中华人民共和国教育部制

一、内地合作办学者

名称

地址

邮政编码

法定代表人

身份证号码

设立时间

组织代码

网址

主管部门

内

地

合

作

办

学

者

简

介

已

开

展

合

作

办

学

情

况

机构/项目名称

港澳台合作办学者

开设专业及其层次

二、港澳台合作办学者

名称

法定代表人

身份证号码

注册日期

注册有效期

注册地

地址

港

澳

台

合

作

办

学

者

简

介

在

内

地

已

开

展

合

作

办

学

情

况

机构/项目名称

内地合作办学者

开设专业及其层次

在

其

他

国

家

和

地

区

办

学

情

况

三、合作办学事项

机构名称

住所

机构属性

□具有法人资格□不具有法人资格

合理回报

□不要求取得□要求取得

合作期限

办

学

条

件

办学投入

内地

港澳台

场地设施

占地面积

建筑面积

所有权

□拥有□租赁

图书

拥有量

设备

总值

社会

捐赠

捐赠者

资产数额

用途

其

他

资

助

资助者

资产数额

培养目标

办学规模

招收学生

录取标准

录取方式

年招生人数

期数/人数

办学层次

□高等教育□中等教育□学前教育

授课形式

面授%

其他%（何种形式：

）

修业年限

各

自

负

责

事

项

内地

港澳台

颁

发

证

书

情

况

合作办学机构颁发证书

证书名称

内地高等学历证书：

□研究生□本科□高等专科

内地中等学历证书：

□高级中等学历

内地学位证书：

□博士□硕士□学士

内地其他学业证书（请说明：

）

港澳台学位证书：

□博士□副博士□硕士

□学士□副学士

港澳台文凭证书：

（请说明：

）

港澳台其他学业、专业证书（请说明：

）

教

育

教

学

授课情况

内地教师授课

所占比例

%

港澳台教师授课

所占比例

%

师资

情况

所聘内地

专职教师数

所聘内地

兼职教师数

所聘港澳台

专职教师数

所聘港澳台

兼职教师数

四、内部管理体制

决策机构

具有法人资格的合作办学机构

□理事会□董事会

不具有法人资格的合作办学机构

□联合管理委员会

决策机构组成

姓名

在理（董）事会/联合

管理委员会中所任职务

性

别

年

龄

持何有效

身份证件

职业

内

地

港

澳

台

校长/主要行政负责人

姓名

身份证号码

职称

五、收费情况

项目

标准

六、真实性保证

我保证，在复核表及附件中所填写的各项内容真实准确。

合作办学机构法定代表人

或主要负责人签名

合作办学机构盖章

复核人签字：

复核机关盖章

年月日

七、复核意见