风湿性心脏病病历模板知识点干货分享.docx

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风湿性心脏病病历模板知识点干货分享

风湿性心脏病病历模板

内科完整病历范文

作者：

佚名 更新日期:

２009年05月22日来源：

医范文网收集    吸引力：

３92４

入院病　历

      姓名辛志强     　工作单位      职业

      性别男          住址上海市凤阳路71６号ﻫ 　   年龄6０岁        入院日期20０8-3—11,１0：

０0　ﻫ     婚否已婚        病史采取日期２０08—３-11，10:

0０　ﻫ    籍贯山东平原县病史记录日期２008—3－1１,10:

00

    民族汉           病情陈述者本人

　主诉　反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。

ﻫ　现病史患者于1972年至19７6年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。

１96８年起,发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

未经特殊治疗。

198０年起于快步行走0．５km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1９86年后快步行走200m,即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。

１983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作.１988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少,活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。

1９90年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日4０0~500ml，服利尿剂效果亦差,腹胀回升重，腹部渐膨隆。

无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

于19７0年在外院诊断为“风湿性心脏病”，19７6年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄...感谢聆听...

过量情况。

近2月来一直服地高辛，每日０。

25ｍg.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热，无咯血.今日入院治疗.ﻫ　过去史平时体质较差,易患感冒.无肝炎及结核病史.未作预防接种已近３０年。

系统回顾：

无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

ﻫ　　呼吸系:

19７4年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰，每日3０~50mｌ,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。

ﻫ　循环系:

除前述病史外，１976年起发现血压增高，20。

0～21。

3/13.3~1６.0kPa,间歇服复降片等药治疗。

1９８6年后血压正常。

ﻫ　　消化系：

无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.ﻫ　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　血液系：

无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.

　　神经精神系：

无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系:

无运动障碍、脱位、骨折史。

其余见现病史.ﻫ　　外伤及手术史：

198２年行左侧腹股沟斜疝修补术.无外伤史.

　　中毒及药物过敏史：

无.ﻫ个人史　出生于原籍。

1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.1956年转业来上海工作,已病休10年。

吸烟4０年,每日20支，近１0年已少吸，戒烟2年。

喜饮酒，每日1０0mｌ，近２年已少饮.３０岁结婚，生育二女一男。

妻健。

　家族史　父母分别于19４8、1９５1年病故,死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。

ﻫ　　　体格检查

　一般情况体温37。

8℃，脉搏92±/min，呼吸24/miｎ，血压１7。

３／9.３kPa，发育正常，营养中等。

神志清楚，慢性病容，斜坡卧位,对答切题，体检合作。

　皮肤　　无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常。

　淋巴结　未触及明显肿大的浅表淋巴结.ﻫ　头部ﻫ　头颅：

无畸形,无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽,无秃发。

ﻫ眼部:

眉毛无脱落,睫毛无倒生。

双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿。

巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

ﻫ　　　耳部：

耳部无畸形，外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹，听力粗测正常.ﻫ　鼻部：

无鼻翼扇动,通气畅，鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

ﻫ口腔：

口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。

齿龈无肿胀、出血及溢脓。

舌质红，苔黄腻.伸舌居中,舌肌无震颤.口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

软腭运动对称,悬雍垂居中.ﻫ　颈部柔软,对称,颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。

气管居中,甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

　胸部

　　　胸廓　无畸形,两侧对称，运动正常，肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。

双侧乳头对称。

　　肺脏视诊：

呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。

　　触诊：

两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

　　叩诊:

呈清音,肺下界位于肩胛下角线第1０肋间，呼吸移动度4cｍ。

ﻫ听诊：

呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

ﻫ　心脏:

视诊：

心尖搏动位于左腋前线第６肋间，搏动范围弥散.心前区无隆起.

　　触诊:

心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。

无心包摩擦感。

　　叩诊：

心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主，大小如右表。

锁骨中线距离中线9cm.

 　   右（cm）肋间左（ｃm）ﻫ    2Ⅱ6ﻫ    3Ⅲ７

    4Ⅳ１２ﻫ    4Ⅴ13...感谢聆听...

听诊：

心率120±/min,心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。

主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。

肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导，吸气时不增强。

Ｐ2=Ａ2P2无亢进或分裂。

无心包摩擦音。

ﻫ　腹部视诊：

腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露,腹式呼吸消失.未见肠型、蠕动波及异常搏动。

左侧腹股沟上方可见长６ｃｍ斜形手术疤痕。

触诊：

腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛,未触及包块。

肝肋下10cm，剑突下13cｍ，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。

脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。

肝颈回流征阳性,腹围83ｃm。

　叩诊：

上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛.腹部有移动性浊音。

ﻫ　听诊：

肠鸣音存在，不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门　尿道口无溃疡、糜烂及分泌物.睾丸及附睾正常，无压痛。

阴囊有水肿，但无充血、皲裂.肛门无肛裂及外痔。

ﻫ　脊柱及四肢ﻫ脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。

肋脊角无叩击痛。

腰骶部有凹陷性浮肿。

四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾.关节无红肿，运动自如。

有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。

桡动脉、足背动脉搏动存在。

ﻫ神经系统肢体感觉正常,运动无障碍。

肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。

巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

　检验及其他检查ﻫ　血像：

红细胞4×101２／L，血红蛋白108g/L,白细胞计数1４.5×109/L，中性８1％,淋巴17％,单核2%.

X线:

胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出，右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。

ﻫ　心电图：

快速心房颤动，右室肥厚，ST-Ｔ改变，部分与洋地黄作用有关。

　小结

　患者男性,６0岁，起病缓慢，病情进行性加重,病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。

2２年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。

并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样，每日3０～５０ml左右。

体检发现T37。

8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。

白细胞计数14。

５×109／Ｌ，中性81%，胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。

心电图提示快速心房颤动,右室肥厚.

    最后诊断（2008－3—12）初步诊断

    同右１．风湿性心脏病ﻫ    　二尖瓣狭窄及关闭不全ﻫ    　主动脉瓣狭窄及关闭不全ﻫ    　心房纤颤

    　充血性心力衰竭　ﻫ    心功能Ⅳ级

    2．心源性肝硬化ﻫ 　   3．慢性支气管炎，感染加重

    4．龋病7∣6

　病程记录

　２008－3－11ﻫ　　病人于上午10时入院。

入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少，全身浮肿，心律不齐,心率1２0±/mｉn,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ｍl加去乙酰毛花甙丙0。

4mｇ及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注,1小时后排尿200ml,心率10０±/min,自觉症状稍有改善。

　根据病史特点：

起病缓慢,病情进行性加重，病程较长.起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。

22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。

体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年,全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

　　病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。

此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史１0年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。

同时病人长期应用地高辛０．2５mg／d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

ﻫ　　诊疗计划ﻫ　1。

查血沉、抗O及Ｃ反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AＦP、血浆蛋白。

ﻫ　　2。

超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。

ﻫ3。

治疗原则　强心,利尿，抗感染；慎用洋地黄,慎防过量.护理应注意卧床休息,低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

ﻫ马英/陈长春

　2008—3－12今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。

此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。

关于治疗方面,认为应卧床休息，充分供氧,控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。

地高辛仍服用维持量0.25mg／d,但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察,警惕洋地...感谢聆听...

黄过量。

上述意见均已执行。

今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率7０～80/min，浮肿减轻。

ﻫ（部分病程记录从略）ﻫ　　2008-3—2７　阶段小结

　病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧.体检：

两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±／ｍｉｎ，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至７5ｃm。

入院后超声心动图检查提示：

左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。

肝功能检查总胆红素23.9μmｏｌ/L（１。

4mg），zﻫnTT１４Ｕ,γ—GT128U，血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30ｇ/L,HBsAg阴性。

Ｂ型超声检查肝内未见占位性病变。

以上各项检查结果,支持上述诊断。

今后应继续卧床休息，严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

ﻫ马英/陈长春ﻫ　2０0８-3-31交班记录ﻫ　　患者男性，６0岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于２0０8年3月11日入院。

入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。

经青、链霉素治疗２周,还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。

检查：

双肺底细湿罗音消失，心率7２±/mｉｎ,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。

腹围由入院时8３cm缩小于75cm。

心电图仍为心房纤颤。

治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化.因长期患病,病人情绪低落，思想悲观,应注意安慰及生活照顾。

ﻫ马英／陈长春

　2０08—４—１　接班记录ﻫ　患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化,慢性支气管炎感染加重入院。

入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制,心衰基本纠正.目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善,尚不能平卧。

体格：

巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤,心律绝对不齐，心率7２±/miｎ

心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P２无分裂、亢进。

腹部平坦,未触及包块,无压痛，肝肋下10cm，剑突下13ｃm，质偏硬,边钝，表面光滑、无结节，无压痛.脾肋下2ｃｍ，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。

双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。

治疗仍以地高辛0．25ｍｇ／d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐.有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。

病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰.ﻫ周光伟/吴亚程

2０0８—4-15出院记录

　患者辛志刚,男性,６0岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余,于２00８—3-１１入院，200８-４—１5病情改善出院,共住院３5天。

ﻫ病人入院时心悸、气急,不能平卧，尿少,全身浮肿明显,同时伴有发热,白细胞增高。

入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物,辅以支持治疗，感染已控制,心衰基本纠正。

目前病人无发热，无咳嗽、咯痰,心悸、气急改善，已能平卧,双肺底细湿罗音消失，心率7２±／miｎ，心律绝对不齐。

肝肋下9ｃｍ,质偏硬。

脾肋下２ｃm,质中边钝。

腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

ﻫ　出院诊断①风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭,心功能Ⅳ级;②心源性肝硬化，失代偿期;③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

ﻫ出院时嘱咐继续服维持量地高辛0．2５mg/d及间歇服利尿剂。

防止呼吸道感染，注意休息、防寒,严格限制钠盐摄入。

ﻫ周光伟/吴亚程...感谢聆听...

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