车用气瓶充装许可申请书.docx

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车用气瓶充装许可申请书

车用气瓶充装许可申请书

申请单位：

申请日期：

年月日

充装介质：

（CNG、LNG、LPG）

申请类别：

（首次、换证、增项）

辽宁省质量技术监督局制

申请单位基本情况

单位名称

注册地址

法定代表人

技术负责人

营业执照注册号

邮政编码

联系电话

充装地址

充装介质

气体存储方式

□储罐

气体存储能力

m3

气体存储方式

□储气井

气体存储能力

m3

气体存储方式

□储气瓶组

气体储存能力

m3

加气机台数/枪数

充装作业人员数

充装站类型

占地面积

m2

设计单位

安装单位

安装竣工日期

投入使用日期

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效日期

申请许可项目

在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√

序号

充装介质类别

充装介质名称

充装地址

原有许可

新申请许可

备注

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照有关规定申请充装许可，请予受理审查，取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。

申请单位法定代表人：

（签字）（单位公章）

年月日

注：

（1）充装介质类别填写压缩气体、液化气体；

（2）品种填写充装介质名称或者化学分子式，如LPG、CNG、LNG。

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位（公章）

日期：

年月日

受理机关意见

受理意见：

经办人：

单位（公章）

受理编号：

日期：

年月日

充装单位人员基本情况

序号

姓名

性别

身份证号码

学历

职务/职称

岗位

持证项目

证件编号

有效日期

注：

岗位填写站长、技术负责人、安全管理人员、充装作业人员、气体分析化验员等。

主要充装设备与安全设施

序号

设备设施名称

规格型号

数量

制造单位

购置时间

备注

质量保证体系见证资料

管理制度名称

操作规程名称

工作见证名称

提交的文件资料

序号

文件资料名称

备注

1

工商营业执照

1份

2

发改委立项手续

1份

3

规划审批手续

1份

4

消防验收意见书

1份

5

环境评价报告

1份

6

燃气经营许可证

1份

7

压力容器、压力管道使用登记证及检验报告

1套

8

特种设备作业人员资格证书

1套

9

充装站平面布置图

1份

10

质保手册

1份

备注

此申请书和提交的文件资料，准备一式三份。