危重病人常见病护理流程.docx

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危重病人常见病护理流程

危重病人护理工作流程

抽搐的护理流程

评估：

◆突然意识丧失；

◆头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直；

◆出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。

监测：

1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。

确认有效医嘱并执行：

1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。

初步判断

抽搐

紧急处理：

1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。

立即通知医生

高热的护理流程

评估：

◆T≥39℃；

◆皮肤潮红、灼热；

◆心率加快；

◆呼吸加强、加快。

监测：

1、降温效果；2、生命体征及意识水平；3、伴随症状及热型；4、皮肤状况；5、营养状况；6、液体出入量。

紧急处理：

1、物理降温：

冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴；2、心理安慰。

确认有效医嘱并执行：

1、药物降温：

非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素；2、增加液体摄入：

多饮开水，>2500ml/d，高热量、易消化流质，静脉补液；3、必要时留取血标本。

初步判断

高热

立即通知医生

过敏性休克的护理流程

评估：

◆接触药品、食品或物品后；

◆突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、

确认有效医嘱并执行：

1、肾上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4、应用呼吸兴奋剂；5、应用血管活性药；6、应用纠正酸中毒药物。

紧急处理：

1、切断过敏原，如药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通路；2、平卧或低半卧位；3、保暖；4、心电监护；6、心理安慰。

初步判断

立即通知医生

过敏性休克

保持舒适：

1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持；5、告之过敏原，并在住院、门诊病历上作出标志。

监测：

1、意识；2、呼吸；3、血压、脉搏、心率，心律及心电图；4、尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。

化疗药物外渗的护理流程

评估：

◆局部穿刺处肿胀、疼痛。

初步判断

化疗药物渗漏

立即通知医生

确认有效医嘱并执行：

1、局部封闭：

普鲁卡因2ml或利多卡因5ml加地塞米松5mg环形封闭；2、冰敷24小时后热敷；3、50％硫酸镁湿敷；4、疼痛明显给予氯乙烷表面麻醉止痛；5、注入解毒剂：

丝裂霉素、博来霉素可给予10％硫代硫酸钠4ml，皮下注射，阿霉素、长春新碱可给予8.4％硫酸氢钠5ml，皮下注射。

监测：

渗出部位皮肤颜色、感觉、肿胀程度。

紧急处理：

1、立即停止输液；2、原静脉通路回抽液体。

空气栓塞的护理流程

评估：

◆输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀；

◆听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。

监测：

1、生命体征；2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征；5、面色、胸闷、气促、出汗等。

确认有效医嘱并执行：

1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。

初步判断

空气栓塞

紧急处理：

1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护；6、心理安慰。

立即通知医生

室速、室颤的护理流程

评估：

◆黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难；

◆心率150～300次/分，心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波；

◆低血压或血压测不到；

◆意识丧失、抽搐、休克。

◆常规治疗24小时不能缓解。

立即通知医生

室速、室颤

保持舒适：

1、环境安静，减少探视；2、保持大便通畅；3、严格控制输液速度及输液总量；4、饮食少量多餐；5、心理支持。

监测：

1、意识水平；2、心率、心律、动态心电图；3、生命体征；4、复律效果及并发症；7、药物疗效及副作用。

初步判断

确认有效医嘱并执行：

1、协助进行电复律；2、药物复律：

利多卡因、胺碘酮、多巴胺；4、应用镇静药。

紧急处理：

1、绝对卧床休息；2、叩击心前区，胸外按压；3、心电监护；4、开放两路以上的静脉通路；5、吸氧；6、做好电复律准备；7、心理安慰。

输液发热反应的护理流程

评估：

◆在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T>38。

C；

◆恶心、呕吐、头痛、脉速。

监测：

1、、生命体征；2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等伴随症状。

紧急处理：

1、立即停止输液；2、保留剩余液和输液器；3、保持有效静脉通路；4、寒战时保暖；5、心理安慰。

确认有效医嘱并执行：

1、抗过敏药物或激素；2、降温；3、对症处理。

初步判断

输液发热反应

立即通知医生

哮喘持续状态的护理流程

评估：

◆极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸>30次/分；

◆表情痛苦，大汉淋漓；

◆呼气时双肺布满哮鸣音；

◆常规治疗24小时不能缓解。

立即通知医生

哮喘持续状态

保持舒适：

1、提供心理支持，消除恐惧；2、勤换衣服，避免着凉；3、保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人；4、保持空气流通，室内不放置花卉。

监测：

1、生命体征及意识；2、呼吸节律、频率、深浅度；3、血气分析；4、肺部体征；5、血氧饱和度；6、痰色、量及性质；7、药物的作用和副作用。

确认有效医嘱并执行：

1、支气管扩张剂；2、糖皮质激素；3、抗生素；4、纠正水、电解质和酸碱失衡；5、饮食指导：

清淡富含营养、多吃蔬菜水果，无禁忌情况下，摄水量应达2500～3000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。

紧急处理：

1、吸氧；2、端坐卧位；3、建立静脉通路；4、心电监护；5、心理安慰。

初步判断

漂浮导管所致心律失常的护理流程

评估：

◆多在置管过程中发生；

◆心悸胸闷，头晕乏力、恐慌烦躁、心前区疼痛；

◆心电图显示波形异常：

室性早搏、短阵室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等。

监测：

1、意识水平及生命体征的变化；2、心电监护，漂浮导管压力变化；3、临床伴随症状；4、药物及抢救的疗效和副作用；5、血气分析、血电解质及酸碱平衡情况。

初步判断

心律失常

紧急处理：

1、暂停插管或缩短操作时间；2、调整导管位置，退至心房内或撤出导管；3、出现室性心动过速、心室颤动者，立即拔除导管，应用抗心律失常药及除颤；出现完全性房室传导阻滞者，应用临时起搏器。

确认有效医嘱并执行：

1、根据心律失常类型，合理应用抗心律失常药，如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素等；2、及时遵医嘱应用抢救药品；3、配合医生正确使用除颤仪、临时起搏器。

立即通知医生

心源性休克的护理流程

评估：

◆焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；

◆面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速；

◆尿量<30ml/h；

◆收缩压<10.6kPa（80mmHg）,脉压差<2.7kPa（20mmHg）；

◆呼吸急促，有原发心脏病史。

保持舒适：

1、避免过多搬动；2、休息，减少干扰；3、原发病的治疗。

监测：

1、生命体征；2、意识、神志、面色；3、颈静脉及末梢循环；4、尿量；5、CVP；6、血气分析。

紧急处理：

1、去枕平卧位保暖；2、吸氧；3、保暖；4、迅速建立静脉通路；5、心电监护；6、心理安慰。

确认有效医嘱并执行：

1、血管活性药；2、强心药3、糖皮质激素；4、维持水、电解质及酸碱平衡；5、病因处理。

立即通知医生

初步判断

低血容量性休克

心脏骤停的护理流程

评估：

◆突然意识丧失或伴有抽搐；

◆叹息样呼吸，呼吸停止；

◆大动脉搏动消失，血压测不到；

◆瞳孔散大，发绀明显；

◆听诊心音消失；

◆心电图：

心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速。

心脏骤停

监测：

1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、CVP；7、末梢循环。

确认有效医嘱并执行：

1、抢救药物：

肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器；5、采用低温疗法，强化头部降温。

紧急处理：

1、立即扣击心前区；2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧；4、酌情直流电除颤；5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。

保持舒适：

1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。

初步判断

立即通知医生

异物窒息的护理流程

评估：

◆突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气；

◆面色发绀。

监测：

1、生命体征及意识水平；2、皮肤色泽；3、肺部体征。

确认有效医嘱并执行：

1、排出异物者立即给予吸氧；2、不能排出者：

环甲膜穿刺，喉镜取异物，准备气管切开；3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。

初步判断

异物窒息

紧急处理：

1、意识清醒者：

立即让病人的头低到胸下水平，鼓励咳嗽，背部扣击法，腹部加压冲击法；2、昏迷者：

立即将病人放置成水平卧位，腹部挤压法。

紧急呼叫医生