质量问题归零标准的理解和运用.docx
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质量问题归零标准的理解和运用
质量问题归零标准的理解和运用
质量问题归零包含技术归零和管理归零两个方面的内容。
按"定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三"和"过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章"的技术归零和管理归零双五条要求，对产品质量问题进行归零，对于彻底解决质量问题，防范重复质量问题和人为责任质量问题，提高技术和管理水平，具有十分重要的作用。
其科学性和有效性已经被航天工程的成功实践所证实，它是具有中国航天特色的质量管理手段和质量保证措施。
国内航空制造企业目前在质量管理过程中借鉴和吸收质量问题归零的做法和经验，取得了初步的效果。
本文在总结质量问题归零理念的发展完善过程的基础上，借鉴国际航空知名企业处理质量问题的经验、标准，以期能结合航空制造企业的实际，更加有效地对质量问题归零标准加以运用。
1、质量问题归零理念、模式的发展过程
质量问题归零理念、模式和的发展大致经过了以下三个阶段：
第一个阶段是消化吸收，形成概念阶段。
1990年原航空航天部林宗棠部长在MD-82飞机质量管理研讨会上，总结了上海飞机制造厂生产麦道飞机质量管理五条经验：
程序、组织、培训、归零、审计。
在航天系统推广“工艺装配指令”、“加工工艺指令”和“工装工程指令”三个方面的闭环归零管理经验。
1995年原航天工业总公司下发了《质量问题归零的管理办法》，第一次提出了“质量问题归零”的概念。
第二个阶段是实践巩固，形成制度阶段。
1996年10月，原航天工业总公司总经理刘纪原要求航天科研人员树立严谨科学的工作作风，作风检查的标准就是确保所有质量问题真正归零，符合“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三、杜绝重复性故障发生”。
第一次系统、明确的提出质量问题“归零五条”。
1997年10月，原航天工业总公司副总经理栾恩杰指出，在质量问题归零工作中发现的一些问题，是由于无章可循、有章不循、责任不清的等管理问题造成的，提出了管理问题归零的“五条标准”：
过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章。
要求在开展质量问题归零工作中把技术归零与管理归零紧密结合起来，从而达到完善管理机制、改进管理工作、提高管理水平的目的。
第三个阶段是创新发展，形成标准阶段。
2002年8月，航天科技集团在原航天工业总公司关于航天产品质量问题技术归零和管理归零的一系列行政文件的基础上，总结了各个单位经验，颁布了《Q/QJA10-2002航天产品质量问题归零实施要求》。
2009年航天科技集团针对有以单纯技术问题回避管理责任，以技术归零代替管理归零，致使很多质量问题并未得到彻底解决和有效根治的现象。
下发文件明确要求，对于由于技术问题造成的重大质量事故、重大质量问题，要通过管理归零明确技术管理责任，在提交技术归零报告的同时提交管理归零报告。
对于由于技术问题造成的一般质量问题，在提交技术归零报告的同时提交管理归零工作情况报告，重点要对查找出的管理问题及薄弱环节，整改措施的分解和落实情况进行说明。
以标准的形式进一步规范了质量问题技术归零和管理归零工作。
2、质量问题归零标准的管理理念
质量问题归零方法是科学的、系统的、扩展型的PDCA循环，是“严慎细实”作风在质量管理上的具体体现。
它的主要体现出以下三个方面理念。
首先体现的是“零缺陷管理”的理念。
质量问题归零要求的实质就是追求最终产品的零缺陷，对于航空航天产品而言，质量问题归零的目的之一就是要把一切问题暴露在产品上天之前。
航天系统有一句话“质量问题早暴露比晚暴露好，出厂之前暴露比出厂后暴露好，主动暴露比被动暴露好，充分彻底暴露比完全没有暴露好”。
质量问题归零表达的是对质量问题“零容忍”的态度，一种不放过任何一个小问题的决心，因为任何一点最微小的缺陷，都可能导致严重后果，这一点对于民用飞机来讲更为重要。
其次体现的是制度化、程序化管理的理念。
制度是质量管理的根本，要使制度得到不折不扣的执行，使严肃的制度变为员工的自觉行为，就必须使每一个干部和员工细致的理解严格执行制度对于市场、生产、经济效益的重要作用。
质量问题归零在航天系统的发展过程充分体现了上述理念。
质量问题归零为解决质量问题提供了条理化、程序化的标准，规范了过程改进与解决问题的方法，减少改进和解决问题的时间，适用范围广，建立了一个适用于各单位、各部门之间的交流和学习的平台。
第三体现的是预防为主的理念。
质量问题往往不是技术难题而是细节管理问题。
因此对于质量问题本身而言，归零工作要刨根问底，求水落石出，它是有效的纠正措施。
对于其它产品或生产过程而言，归零工作可以杜绝类似质量问题的重复发生，起到预防措施的作用。
对于单位的质量管理体系而言，质量问题归零是弥补质量管理体系缺省链的重要方式，通过将归零措施纳入相关管理文件或技术标准，完善程序文件，体现了注重持续改进，落实预防为主的方针。
质量问题的归零过程，实现了质量管理从事后的问题管理转化为事前的预防管理。
表一是质量问题归零方法与传统解决质量问题方法的比较。
表一：
质量问题归零与传统解决质量问题方法的比较。
内容
传统解决质量问题方法
双五归零
1
针对一个事件采取措施是“救火”
系统考虑问题，综合解决问题
2
快速处置，没有充分分析问题
充分理解问题并找出系统中的根本原因
3
危机转移
永久解决问题、改善效果
4
在责任部门内寻找“是谁发生的问题”
在过程中寻找，深刻的认识“这是如何发生的”
5
没有重点的针对问题采取措施
制定规划、充分谈论、验证、实施纠正措施
6
狭隘的关注于个别系统的优化
优化体系、优化生产过程
7
关注于绩效衡量并且希望过程提高
关注于影响绩效衡量过程的改善
3、在航空制造企业实施质量问题归零的基本原则
民用飞机对产品的经济性和适航安全都提出了较高的要求，产品的质量不仅是制造者的承诺，更是使用者的认知与感受。
基于此，航空制造企业应用和发展质量问题归零标准过程中，要注重“四个原则”，做到“三重视”、“三防止”和“三立足”。
“四个原则”指的是，要坚持借助质量问题优化质量管理，以防为主，防消结合的原则。
要坚持防范小问题积累成大问题，防范问题演化为危机的原则。
要坚持识别假问题，解决真问题，紧盯关键问题的原则。
要坚持跨部门、跨专业解决问题的原则。
“三重视”指的是，针对质量问题采取的纠正和预防措施，要从重视效果、重视效率、效益和重视沟通三个方面考虑。
重视效果就是解决当前发生的问题，确保产品不带隐患流转到下个环节，不带隐患出厂，持续改进，确保顾客满意。
重视效率、效益就是要清楚问题的根源在什么地方，识别改进的关键点，确定产品或零部件优先改进的次序，缩短质量问题处理时间，通过提高效率和投入产出比达到提高效益的目的。
重视沟通就是在处理质量问题各个阶段重视与问题涉及的部门、供应商和可能涉及到的顾客之间的沟通，缺乏有效的沟通和协调可能会影响问题解决的效果。
“三防止”指的是，在归零过程中防止直接作出结论，缺乏事实依据，逻辑推导不合理，原因分析过程缺乏耐心，导致问题解决方向发生偏移；防止只顾解决问题，不顾协调关系。
多维原因的问题只以自己的立场表达，缺乏整体意识、大局意识；防止掩盖问题、回避主要问题，甚至是否认问题的存在。
为问题发生原因寻找借口，结果使该要解决的问题退居次要地位。
“三立足”指的是，要立足于和国际标准接轨，这是目前国际民机市场激烈的竞争形势和全球范围内选择供应商所决定的；要立足于本单位已有的做法，如组织结构、管理程序等，要循序渐进的改进；要立足于科学分析，我们要积极借鉴国外先进的质量工具如波音先进质量系统等方面的内容，使质量问题归零分析科学化、决策科学化、体系改进科学化。
表二是目前国际航空制造企业质量问题根本原因分析常用方法的比较。
表二：
国际航空制造企业质量问题根本原因分析常用方法比较
奔驰和空客8D
赛峰8D
波音
罗-罗七步法
双五归零
0、即时控制影响
0、定义问题并且确认必要的分析方法
纠正、控制、沟通、明确问题
（在AQS中强调了组织团队的重要性）
1、定义问题
1、问题描述
1、组建多功能小组
1、组建多功能小组
2、控制问题
2、问题定位
2、定义问题
2、描述问题
根本原因分析
3、寻找逃逸根本原因
（逃逸点：
系统中与根本原因最接近可以探测到问题发生却没有探测到的位置）
3、控制问题
3、定义并采取临时措施控制风险
3、机理分析
4、识别根本原因
4、寻找根本原因
制定根本原因纠正措施
4、防止进一步逃逸
4、故障复现
5、选择纠正措施
5、寻找纠正措施并对它分级
5、措施有效
6、实施纠正措施
6、实施纠正措施并确认其有效性
根本原因纠正措施验证
5、寻找问题根本原因
7、永久改变
7、评估、保持、推广避免问题重复发生
根本原因纠正措施跟踪
6、实施纠正措施
8、团队庆祝
8、回顾过程、祝贺团队
7、验证固化
6、举一反三
4、质量问题归零标准的理解和运用方法
按照PDCA循环过程、结合我国航天系统处理质量问题归零的一些做法和国际知名航空制造企业的经验，从质量问题归零的过程入手，理解质量归零标准的条款，探讨其合理有效的运用。
4.1、组建质量问题归零团队，确定质量问题归零负责人
中国商飞民机产品质量问题归零实施细则中规定，组织有关方面技术人员，必要时可以组成归零小组分析、判断问题发生的原因。
波音先进质量系统（AQS）标准D1-9000指出：
比较团队和个人而言，在不同专业和部门人员组成的团队的环境中，不同的知识、经验有助于分析、解决问题，有助于改善相互影响部门之间的沟通，快速有效的做出正确的决定。
团队成员会更愿意承担责任，同时会有效的实施改进措施。
空客8D方法也包含了组建多功能小组，确保小组确实多功能并挑选合适的人员的要求。
因此应当首先建立这样一个小组，采用多方论证分析和项目管理的方法解决质量问题。
小组成员由与该质量问题影响的设计、制造、试验、使用、供应商单位或部门的代表和质量部门的人员组成，人员的数量由质量问题的严重程度决定。
其职责是负责问题定性、调查，正确应用适当的问题分析工具，做出各方认可的分析结论，对质量问题的处理达成一致，编写归零报告，提出改进措施意见。
组长应由无直接责任且具有资格的专家担任。
4.2、问题描述
问题描述目的是不仅是陈述什么事物出了什么问题，而是以客观证据为基础，以事实和数据等量化的术语明确问题影响范围和程度，而不是试图解释或寻找理由。
一个良好的开始是成功的一半，问题的描述将对问题的解决有着十分重要的导向作用，直接影响问题根本原因是否能够被正确定位，纠正措施是否有效。
问题描述应包含以下方面：
质量问题发生的时间、地点，谁在场？
问题发现者是谁？
发生质量问题的产品所处的工作状态、环境条件；质量问题发生过程（出现和报告时间等）和现象的详细描述；近期有无人员、设备和程序更改的情况发生？
曾经有无类似的质量问题发生？
必要时要求问题发生部门提供故障件实物、图片。
这里有一个细节需要注意，描述问题要使用明确的错误或功能失效用语不可使用不明确的用语。
4.3、问题定位和机理分析
在实际的归零工作中，问题定位和机理分析是同时进行的，因为有些质量问题的现象很清楚，定位也容易。
有些质量问题比较复杂，定位很困难，定位工作和机理分析往往是分不开的，需要边分析、边定位。
要有效地开展问题定位和机理分析工作，关键因素有四点。
首先要全面的掌握生产流程，并有效评估当前的状态，分析出现目前情况的可能原因。
其次要检查所有考虑到的可能原因，将它们会带来的结果与观察到的结果比较，利用各种质量工具和风险分析方法分析数据、图表等客观证据，验证问题和原因之间相互作用和关联关系，根据分析结果来选择优先考虑哪个原因。
第三要分析哪些是由于质量系统存在不足导致问题发生。
第四要在分析过程中检查问题是否能够在生产过程中被早期发现。
其中要强调质量控制工具在问题定位和机理分析过程中的使用，这是客观、科学和全面的进行问题定位和机理分析的有效保证。
对于质量问题归零来讲，问题定位和机理分析结论要做到“六个明确”。
要明确问题发生的具体部位，要定位到分系统、组件直至零件、原材料。
要明确问题发生的直接原因、间接原因和根本原因。
要明确质量问题的性质和责任，是人为责任还是非人为责任，确定是否需要技术归零的同时进行管理归零；要明确是个别问题还是批次问题；要明确是偶然问题还是重复性问题；要明确识别质量问题影响的范围。
4.4、故障复现
为了验证定位的准确性和机理分析的正确性，原则上都应进行复现试验。
标准里指的故障复现一般指的是部件或设备以上的故障现象，对一些直观的零件加工、误操作等问题不包括其中。
关于故障复现的程度，要根据具体故障作具体处理，对那些有严重危害后果和巨大经济损失的故障现象一般只采取理论推导，即进行原理性复现。
4.5、措施有效
质量问题纠正措施分为临时纠正措施和根本原因纠正措施。
临时纠正措施就是我们常讲的“头痛医头”，通常是指针对识别出的问题直接原因而立即采取的措施，主要是为防止问题恶化、波及其他产品和顾客。
有效的临时措施必须充分包含以下几个方面：
产品若已交付客户，必须在限定时间内通知用户；隔离问题，落实实时行动或应变行动以控制问题的影响范围；增加相关产品的检验范围和检验频率；进行不合格品的产品追溯，清理仓库、工厂、生产线中的不合格品或潜在的不合格品；跟进顾客对于不合格品的要求；停止付运或回收顾客的不合格品等。
有效的临时纠正措施是开展质量问题归零的重要基础。
根本原因纠正措施是指在问题定位、原因分析明确后，针对产生问题的根本原因而采取的永久性措施。
根本原因纠正措施要从以下几个方面考虑其有效性。
首先，是不是被所有相关部门、供应商和用户充分认可，其次，会不会产生新的问题或风险，第三，纠正措施在可行性、时间范围内、费用和投资回报上是不是存在一定困难，第四，有没有验证实施的效果和有效性的计划和方法。
注意，如果根本原因纠正措施在分析验证的过程中，被发现无法满足上述要求之一，必须终止其实施，重新对问题进行定位和分析。
4.6、举一反三
举一反三的目的，一是确保出了问题的产品不会影响到其他产品和部门，二是采取预防措施，体系提升，持续改进。
因此一个完整的举一反三包括质量复查和归零转化两个方面的内容。
4.6.1质量复查
举一反三的工作主要包含三个方面。
设计问题的举一反三。
包括设计输入、设计输出及可靠性、安全性、可维修性设计、设计构型管理等。
工艺问题的举一反三。
工艺设计的优化性、合理性，工装设计的合理性和制造系统上的缺陷，产品实际质量的稳定性。
生产质量管理的举一反三。
对供应商的管理问题，检验、试验和计量方面的管理，不合格品控制问题，产品搬运、贮存、包装、防护和交付问题，质量信息传递等问题。
4.6.2归零转化
AS9100C8.5.1条款指出，持续改进的机会可能来自吸取的教训、问题的解决和最佳实践的标杆。
因此为巩固归零所取得的成果，对已达到改进目标的纠正措施所涉及的内容、方法、技术参数、过程参数等由工程或工艺部门进行固化，形成文件。
使所有的人员、部门、供应商从中获得经验和教训，防止类似的不良环境、不良条件、缺陷和不合格在其他产品、其他部门、其他供应商再次发生。
归零转化的主要内容和要求有：
问题相关的程序，技术说明书，作业指导书得到改进并且严格版本控制，保证每一个涉及场所使用最新版本的标准文件；
对相关人员进行教育、培训，明确变更内容及注意事项；
改进信息化系统和信息化工具以支持设计和流程的改变；
对归零转化的相关内容及时传递给与之有关的外协单位、供应商和顾客；
对归零转化内容要得到管理层和相关部门的同意，以便能有效的贯彻。
另外要注意质量问题相关资料的保存归档。
AS9100C标准8.5.2和8.5.3条款明确规定对于纠正措施和预防措施都应记录采取措施的结果。
如现场观察记录、相关质量记录、物料追溯记录、不合格品、参数条件、发生时机、实际不合格品率、历史资料、背景资料。
质量归零过程记录存档将有助于对质量问题的持续跟踪，避免因人员流动而使得纠正措施的依据变得越来越不清楚。
5、总结
质量问题归零模式起源于航空制造，理念和方法形成于航天系统。
航天系统在消化吸收的基础上，不断创新，把质量问题归零从模式上升到理念，从理念转化为制度，从制度形成文化。
这种质量文化的建立过程是值得航空制造系统贯彻质量问题归零标准和其他质量管理规定的过程中借鉴和学习的。
同时，任何一个管理的方法和理念都是在不断变化和发展的，在实践过程中既不能一成不变也不能“言必称波音、空客”。
而是要不断的借鉴和吸收国外的一些先进经验和做法，依据实际对我们的管理方法加以完善。
通过建立制度来引导形成文化，通过文化使制度成为意识。
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