医院科室管理手册.docx
《医院科室管理手册.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院科室管理手册.docx（36页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
医院科室管理手册
临床科室管理手册
科室:
____________________
年度:
____________________
医政科编制
2013年10月
科学技术和科学管理是推动社会发展的两个车轮。
医疗技术和医院管理是医院运行和发展不可缺少的两个方面。
这本手册中，记载着医院的科室管理者为加强医院科室管理、提高技术水平所付出的辛勤的劳动，记载着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。
这是医院发展史上的宝贵财富！
说明：
1.本手册每月为一个记录单元。
2.本手册为医院科室考核的依据。
3.本手册用完后作为档案保管，如医院科室负责人变动，应完整移交。
一.医院科室管理组织及负责人名册
二.医院科室职工花名册
三.医院科室年度工作计划
四.医院科室月管理工作记录
1.医院科室工作月重点
2.科务会记录
3.医院科室质量教育活动记录
4.质量检查考核记录
5.制度教育记录
6.制度执行检查考核记录
7.医德医风教育及活动记录
8.医德医风建设检查评价记录
9.医院科室月工作小结
五.医院科室季度工作小结
六.医院科室半年工作总结
七.医院科室年度工作总结
八.医院科室大事记
附录：
医疗核心工作制度汇编
一、医院科室管理组织及负责人名册
组织项目
姓名
性别
年龄
学历
党团
行政职务
技术职务
参加工作时间
任现技术职务时间
科
室
负
责
人
科
室
质
管
小
组
医
德
医
风
建
设
小
组
二、医院科室职工花名册
姓名
性别
年龄
学历
党团
行政职务
技术职务
参加工作时间
任现技术职务时间
备注
三、医院科室年度工作计划
科室
年度
制定时间
通过形式
为了加强科室工作的计划性，有效指导科室工作的开展，特制定本年度科室工作计划如下：
（一）本年度工作目标：
1.工作量
2.工作质量：
3.技术发展：
4.继续教育：
5.经济收入：
6.医德医风建设：
（二）主要措施：
1.业务工作管理措施：
2.工作质量控制措施：
3.技术发展措施：
4.医院科室管理工作措施：
5.医德医风建设措施：
（三）其他：
四、医院科室月管理工作记录
1、医院科室工作月重点年月
本月科室工作重点如下：
2、医院科室带教及继续教育记录年月
本月科室代缴和继续教育如下：
带教登记
学员
带教人
本月学习重点内容
继续教育登记
时间地点
参加人员
学习内容
学分
3、科务会记录
年月
时间
主持人
记录人
参加人员
会议主要议题
科务会记录：
4、医院科室质量教育活动记录
年月
时间
主持人
记录人
参加人员:
活动主题：
记录：
5、质量检查考核记录
检查月度：
年月检查时间：
年月
检查人员
受检查人员
检查内容
检查记录：
不合格纠正记录：
6、制度教育记录
年月
时间
主持人
记录人
参加人员:
培训主题：
记录：
7、制度执行检查考核记录
检查月度：
年月检查时间：
年月
制度执行情况：
违反制度的处理情况：
8、业务学习、医德医风教育及活动记录
年月
时间
主持人
记录人
参加人员:
培训主题：
记录：
9、医德医风教育及活动检查记录
检查月度：
年月检查时间：
年月
检查人员
受检查人员
检查内容
检查记录：
医德医风建设评价：
医德医风问题纠正纪录：
10、医院科室月工作小结
小结月度：
年月小结时间：
年月
主要任务和目标完成情况：
存在的问题及努力的方向：
本月大事记：
五、医院科室季度工作小结
小结季度：
年月小结时间：
年月
主要任务和目标完成情况：
主要成绩和体会：
存在的问题及努力的方向：
六、医院科室半年工作总结
总结期间：
年月至月总结时间：
年月日
主要任务和目标完成情况：
主要成绩和体会：
存在的问题及努力的方向：
七、医院科室年度工作总结
科室
年度
总结时间
通过形式
本年度我科室在医院的正确领导下，通过全体科室员工的积极努力，圆满完成了本年度工作。
为了总结经验，找出不足之处，特总结本年度工作如下：
（一）
本
年
度
工
作
目
标
1.工作量完成情况：
2.医疗质量情况：
3.继续教育情况：
4.业务技术发展情况：
5.经济收入情况：
6.医德医风建设：
（二）完成任务主要采取的措施：
（三）完成本年度工作的主要经验：
（四）来年的工作打算：
八、医院科室大事记
发生时间
内容
记录人
九、医疗核心工作制度
（一）、首诊负责制度
（二）、首问负责制度
（三）、三级医师查房制度
（四）、疑难病例讨论制度
（五）、会诊制度
（六）、危重病人抢救制度
（七）、死亡病例讨论制度
（八）、术前病历讨论制度
（九）、手术分级管理制度
（十）、查对制度
（十一）、值班、交接班制度
（十二）、医患沟通制度
（十三）、临床输血管理制度
（十四）、分级护理制度
（十五）、医疗质量管理制度
（十六）、病历书写管理制度
（十七）、医疗技术准入制度
（一）、首诊负责制度
1、第一位接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室。
首诊负责是指首诊医师对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底,不得以任何理由拒绝诊治患者。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极及时治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
如需要检查、住院或转院的急、危、重症患者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任、医院总值班主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿和拒绝。
7、医政科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担全部责任。
（二）、首问负责制度
1、?
首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2、首问负责制度形式包括：
面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3?
、总体要求：
不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
4?
、具体要求：
（1）?
属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。
（2）?
属于本科室职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本科室领导，按领导指示答复。
（3?
）不属于本科室、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关科室，直到有人接待。
（4?
）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。
5、全体工作人员要认真执行好“首问负责制”，凡不认真执行本制度而造成医患关系紧张或其它情况，给医院造成直接或间接经济损失者，由当事人承担全部责任。
（三）、三级医师查房制度
1、主任医师、副主任医师查房制度
（1）每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。
对危重患者应有副主任医师以上人员及时查房记录。
节假日必须有副主任以上职称医师坚持查房。
（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历及护理质量，及时发现缺陷，及时改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
2、主治医师查房制度
（1）每日查房1次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士等有关人员参加。
对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者应随时查房。
（2）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
（3）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
（8）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
（9）决定病人的出院、转科、转院等问题。
（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人要重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
4、查房基本规范
（1）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级分工负责制，必须认真执行查房制度。
查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。
（2）下级医师应做好相应准备工作，如病例、影像学资料、化验检查结果、所需检查器材等。
（3）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。
（4）查房时，衣着整洁、佩戴胸卡、正确的站姿，不得斜倚乱靠。
查房不得交头接耳，决不允许说不适宜的话语，以免造成不良影响及后果。
（5）查房时各级医师站位应严格规定。
主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。
（6）实习医生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意。
（四）、疑难病例讨论制度
1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常，危及患者生命的病例。
讨论目的在于尽早明确诊断，制订最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。
是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是提高各级医师诊疗水平的重要手段。
2、疑难病例讨论程序：
可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。
由经治医师报告病例，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。
参会专家需对患者病例、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊疗方案做进一步讨论。
3、凡遇到疑难病例，即刻报告科室行政主任及医政科，由医政科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。
由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
（1）入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任、副主任组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
（2）对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医政科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
4、专家讨论对病情的分析、进一步诊疗方案，经治医师必须认真记载“专家会诊讨论记录”中，对有争论的学术观点，不必记载。
5、疑难病例分紧急情况和非紧急情况，紧急病例，规定在半个工作日内或即刻组织讨论；非紧急病例，在48小时内组织讨论。
6、科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医政科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。
（五）、会诊制度
1、凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。
2、请会诊时应认真填写会诊单，须将病人的简要病史、初步诊断意见及会诊目的书写清楚。
各科室设立会诊单签收本，于送会诊单时一并交应邀医师或科室签收，并注明签收时间。
3、科内会诊：
由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
4、科间会诊：
由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。
应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。
如需专科会诊的病人，可到专科检查。
5、急诊会诊：
急会诊，须由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。
病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（5分钟内到达），不得延误。
6、院内会诊：
由科主任提出，经医政科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。
一般由申请科主任主持，医政科派人参加。
7、院外会诊：
本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医政科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。
会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
8、科内、科间、院内、院外的集体会诊：
经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。
会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。
主持人要进行小结，认真组织实施。
9、外出会诊，外院如需请我院医师外出会诊，必须报医政科或行政总值班（节假日或夜间）同意后方能前往，往返旅差费一律由邀请单位支付，外出会诊医师一般不许带贵重器械以及有关药物（具体见外出会诊管理制度）。
10、凡遇门诊疑难病例，应本着先科内、后科外、先院内、后院外，按规定分别办妥会诊手续，进行会诊。
必要时医政科出面组织会诊、协商责成科室收入院。
（六）、危重病人抢救制度
1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
2、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴，争分夺秒。
抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医政科和主管院长，不得以任何理由而延误抢救。
3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医政科各一份，病历保留一份。
在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械，专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。
药剂科、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。
护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。
护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。
危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。
6、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。
抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到100%。
7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。
8、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。
不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。
9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或市、县卫生局的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。
若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借床，必须无条件服从。
总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科负责。
10、危重病人抢救结果，应电话报告医政科。
（七）、死亡病例讨论制度
为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度：
1、死亡病例，一般应在死亡一周内进行讨论。
2、意外死亡者，无论是否医疗事故，均应单独召开，时间不应超过24小时，讨论要求同疑难、危重病例。
3、为提高医疗技术水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例、有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。
4、凡尸检病例，待病理报告发出后进行讨论，但不迟于二周。
5、讨论会由科主任主持，参加死亡病例讨论的人员为在职人员参加，必要时请医政科参加，讨论情况记入病历记录本中。
6、讨论程序：
（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。
（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。
（3）讨论内容：
诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。
7、讨论记录：
（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医政科同意，科室外人员不得查阅或摘录。
（3）经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。
（八）、术前病历讨论制度
1、凡中等以上、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
术前讨论是防止差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。
2、术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，特殊病例须有院医政科参加，订出手术方案，术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历和记录本中。
一般手术，也要进行相应讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
3、急诊手术不允许进行术前讨论，中型手术有主治以上医师确定手术方案，大型手术由科主任或副主任医师以上人员确定手术方案。
（九）、手术分级管理制度
1、手术分类：
根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：
（1）一类手术：
简单小型手术
（2）二类手术：
小型手术及简单中型手术
（3）三类手术：
中型手术及一般大手术
（4）四类手术：
疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术
2、手术医师分级：
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，3年以内为低年资，3年以上为高年资。
（1）住院医师：
低年资住院医师和高年资住院医师。
（2）主治医师：
低年资主治医师和高年资主治医师。
（3）副主任医师：
低年资副主任医师和高年资副主任医师。
（4）主任医师：
低年资主任医师和高年资主任医师。
3、各级医师手术范围：
根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定。
（1）在上级医师指导下，住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。
（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。
（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求科主任和主任医师（副主任医师）检查监督全科室手术情况，以确保手
升级会员 