备注申请成果转化专项资金项目请用项目申报书模板进行.docx
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备注申请成果转化专项资金项目请用项目申报书模板进行
备注：
申请成果转化专项资金项目请用项目申报书模板进行填写，申请成果转化示范基地建设请用后面基地申报书模板进行填写。
填写申报书时请清除该备注
新疆维吾尔自治区科技成果转化
专项资金项目申请书
项目名称：
申报单位（盖章）：
项目起止年限：
联系人：
电话：
传真：
科技主管部门：
填报时间：
新疆维吾尔自治区科学技术厅制
一、基本信息
项目名称
申请单位
项目所属技术领域
工业：
11、信息12、电子13、自动化14、机械15、材料
16、能源交通17、轻纺18、化工19、其它
农业：
21、农业22、水利23、林业24、畜牧25、气象
26、农业工程27、其它
社发：
31、资源32、环境33、医药卫生34、中药民族药现代化
35、社会事业36、其它
成果来源
□国家计划□自治区计划□其他
成果情况
□成果鉴定□新品种□新产品□新药□专利
项
目
现
状
简
介
主要技术指标及特点
已应用情况
二、项目主要内容
项目实施的主要内容：
达到的技术经济指标：
实施转化项目进度安排：
三、申请单位基本情况
项目名称
技术来源
技术领域
预期成果形式
实施年限
（年）
经费预算
总额
（万元）
其中：
申请自治区财政拨款
（万元）
申请单位
单位名称
所在地区
省/市/
自治区
地区/
州/市
县/市
/区
单位性质
机构代码
法人代表
身份证号码
联系人
联系电话
是否民营科技企业
□是□否
申请人
姓名
性别
出生日期
身份证号码
职称
职务
学历
学位
联系电话
电子邮箱
协作单位
单位名称
单位性质
机构代码
1.
2.
3.
4.
5.
四、项目投资及来源情况
（单位：
万元）
经费来源预算
合计
自治区
科技拨款
国家部委拨款
地州市
财政拨款
主管部门配套
单位自筹
银行贷款
其他
金额
经费支出预算
预算总额
其中：
自治区财政拨款
计算依据
合计
1.人员费
2.设备费
3.租赁费
4.材料费
5.燃料动力费
6.试验外协费
7.技术引进费
8.差旅费
9.会议费
10.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
11.劳务费
12.专家咨询费
13.管理费
14.其他费用
五、项目参加人员
序
号
姓名
性
别
出生年月
职称
职务
从事专业
为本项目工作
时间（人月）
在项目中的职务（组长、副
组长和成员）及承担的任务
所在单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
参加总人数。
其中：
高级职称人，中级职称人，初级职称人，其他人；
其中：
博士学位人，硕士学位人，学士学位人，其他人；
合计：
投入人月。
六、审查意见
申请单位推荐意见：
主管领导签字：
（单位盖章）
年月日
科技主管部门审查意见：
负责人签字：
（单位盖章）
年月日
科技厅审查意见：
主管领导签字：
（单位盖章）
年月日
新疆维吾尔自治区科技成果转化
示范基地建设申请书
申报示范基地名称：
申请单位名称：
通讯地址：
申请日期：
联系人：
联系方式：
新疆维吾尔自治区科学技术厅制
申请书填报说明
一、成果转化示范基地名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字；
二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；
三、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；
四、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；
五、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。
一、申报单位基本情况表
单位名称
法人代表（负责人）
电话
单位类型①
从事的主要技术和产业领域②
基础设施
办公场所面积（m2）
资产总额（万元）
生产或示范基地面积（m2）
固定资产（万元）
科研仪器设备（万元）③
流动资产（万元）
人员
状况
单位职工数（人）
科技活动人员数（人）
科技活动人员职称情况（人）
无职称
科技活动人员学历情况（人）
本科以下
初级职称
本科
中级职称
硕士
高级职称
博士
财务情况④
收入（万元）
利润总额（万元）
支出（万元）
所得税费用（万元）
其中：
人员费用
资产负债率（%）
科研业务费
科技活动情况⑤
科研项目总数（项）
研发投入比例（%）⑥
项目经费总额（万元）
专利申请授权数（项）
技术引进数（项）
获奖情况（项）
其中
国家级（项）
鉴定成果数（项）
省部级（项）
主要股东⑦
股东名称或姓名
入股金额（万元）
占股比例（%）
注：
①单位类型包括：
科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明；
②从事的主要技术和产业领域包括：
农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等；
③指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额；
④填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、资产负债率；
⑤指近三年的情况；
⑥企业填报此项。
⑦企业填报此项。
二、申报内容
一、申报转化示范基地的目的、意义：
二、本单位的基本情况与工作基础
三、转化示范基地建设的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）
四、总体目标
（一）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）
（二）年度工作目标及工作内容
六、合作单位（技术来源单位）基本情况
七、转化示范基地的预期效益分析（经济效益、社会效益、生态效益）
八、转化示范基地运行机制和管理体系
九、经费预算安排
三、审核意见
地州市科技行政管理部门意见
行业主管部门推荐意见
所在地州市政府、行署审核意见
自治区科技厅审定意见
附件
科技成果转化示范基地建设规划编写大纲
一、单位基本情况、工作基础
（一）单位人员队伍、设施建设、业务领域等
（二）过去三年来单位承担科技项目情况、项目经费数量、技术引进情况和成果产出（包括人才培养、成果鉴定、专利发明、专著论文等）情况矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。
二、成果转化示范基地建设的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）聞創沟燴鐺險爱氇谴净。
三、总体目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。
（一）五年规划目标
（二）年度工作目标及工作内容
三、成果转化示范基地建设的技术路线与具体工作任务
（一）技术路线或工作方案
（二）具体工作任务
（三）合作单位（技术依托单位）任务分工
四、成果转化示范基地建设的进展计划及年度目标
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