三甲医院评审实施细则.docx
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三甲医院评审实施细则
福建省三级眼科专科医院评审标准实施细则
一、功能与任务……50四、医院管理……131（3）重点科室20
（一）医疗服务17
（一）组织管理20（4）护理60
（二）教学科研15
（二）信息管理20六、教学、科研
（三）业务技术指导10（三）设备管理15管理与水平……80
（四）预防保健8（四）财务管理15
（一）教学、科研管理40
二、科室设置……27（五）总务管理20
（二）教学、科研水平40
（一）临床科室17（六）建筑管理8七、思想政治工作
（1）专业科室9（七）安全管理15与医德医风……50
（2）重点专科6（八）环境管理18八、统计指标……120
（3）专科重症加强监护室2五、医疗管理与技术水平……515
（二）医技及其他业务科室10
（一）医疗管理70
三、人员配备……27
（二）护理管理45
（一）护理人员比例8（三）“三基”、“三严”培训与管理45
（二）四级医师比例7（四）医院感染管理40
（三）科主任职称要求7（五）技术水平315
（四）营养人员比例1
（1）临床科室155
（五）在职人员培训4
（2）医技科室80
标准
分值
考评要点方法
评审结果
三级眼科专科医院是省或全国的眼科专科医疗、教学、科研和预防相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。
一、医院功能与任务
（一）医疗服务
能提供全面连续的眼科专科医疗、护理、预防保健和康复医疗服务。
1．提供高水平的眼科专科服务。
承担眼科急危重症和疑难病症诊治任务。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急救医疗网。
在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急
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1．听汇报，查阅科室设置资料，住院、门诊医师排班表。
（1）每周门诊医师中，副主任医师以上职称应占出诊医师的50%，达不到扣2分。
（2）临床科室设置不少于8个。
每少一个，扣1分。
2．查看临床科室疑难病例讨论记录。
临床科室每月至少应进行一次疑难病例讨论，有疑难病例无讨论，酌情扣分。
3．了解临床诊疗技术项目开展情况，完成数低于应开展的80%，扣2分。
查出院病人登记簿，计算外地病人比例，外地病人所占比例应≥30%，每降低1%，扣0.5分（医院所在地指医院所在城市的所有市辖区）。
1．听取汇报，了解是否参加当地“120”急救网。
无参加，扣2分。
2．查看医院制订的灾害事故急救预案、院前急救预案。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
反应，承担灾害事故的紧急救援任务并能接受成批眼科病人进行院内急救。
（二）教学科研
1．承担高等医学院校的临床教学和见习，能培养高级临床医学人才，并承担其他医院眼科专业技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省级科研课题。
（三）业务技术指导
履行对下级医疗机构专业卫生技术人员业务技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术人才。
完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。
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上述二个预案，缺一个，扣1分。
3．实地查看院内急救组织、人员、运作方式等，无组织或人员配备不符合要求或运作方式不能适应急救工作，各扣1分。
1．查阅医院教学工作计划及带教人员花名册，实地察看教学设施，以明确医院是否开展教学工作。
未开展高等医学院校的临床教学工作扣4分。
2．查阅有关资料，明确医院能否培养硕士研究生等高级临床医学人才。
未开展硕士研究生教育，扣2分。
3．查阅进修人员花名册，计算中级以上进修人员的比例。
中级以上进修人员比例达不到30%，每降低1%扣0.2分直至扣2分。
查看近三年来科研课题申报表、审批表或批文（属独立承担或牵头单位）。
与国外研究机构项目与省级项目同等。
未承担省级以上科研课题扣3分，未承担地（市）级科研课题2项以上，少一项扣2分。
1．查阅此项工作的年度计划、工作总结。
2．未开展此项工作，不得分。
没有年度工作计划扣2分，没有年度工作总结扣2分。
未开展新技术、新项目扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（四）预防保健
1．开展健康教育
2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健、眼科近视眼的临床流行病学调查和防治工作。
二、科室设置
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》指导下和整体发展的基础上加强专科建设，突出专科优势。
（一）临床科室
1．专业科室
（1）白内障
（2）青光眼
（3）角膜病
（4）眼底病
（5）眼外伤
（6）眼视光学
（7）小儿眼科及眼肌学
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1．查看医院及病区健康教育专栏及每期稿件（或影印件）。
每季度至少刊出一期。
无，扣1分。
少1期，扣0.5分。
2．查健康教育处方，全院应有5个病种以上。
每少一个病种，扣0.5分。
1．查肿瘤及传染病登记报告资料，报告率应为100%，发现漏报，扣2分。
2．查卫生行政部门交办的眼病的流调及防治工作记录。
有交办，无登记，不得分。
1．查阅医院科室分布图，各种有关资料（床位数、人员花名册、工作制度等），并现场考察，以明确各科室是否具备建科条件：
（1）床位比例适当。
（2）人员配备适当。
2．应设科室缺一科扣2分。
3．一个科室不符合建科条件扣0.5分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（8）眼整形及肿瘤专科
（9）麻醉科
（10）预防保健科
2．重点专科
（1）全院应有重点专科。
（2）重点专科有20张以上病床。
3．设专科重症加强监护病室。
（二）临床检查科及其它业务科室
设检验科、放射科、病理科、药剂科、消毒供应室、手术室、临床检查科（包括视野室、超声波室、眼底血管造影室、激光室、电生理室、眼压室、角膜内皮镜检查室、角膜地形图室）、器械科、信息统计室（病案室、图书馆）。
三、人员配备
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件。
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1．无重点专科不得分。
2．重点专科床位不到20张，扣1分。
评审中达不到重点专科要求，扣6分。
1．未设立不得分。
2．床位比例、人员配备及专科设备不能满足专科需要，酌情扣分。
1．查阅各科有关资料（人员名册、工作制度等）及功能发挥，工作运作情况。
2．缺一科（室）扣1分。
3．一个科室不符合建科要求（人员配备、基本设施）扣0.5分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%；病房床位与病房护士之比不少于1：
0.4；具有大专以上护理专业文凭者，不少于护士总数的20%；护理部正、副主任及重点科室护士长应具有副主任护师技术职称，其他科室护士长具备高年资主管护师技术职称；主管护师、护师、护士结构合理。
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。
（三）临床专业科室科主任或学科带头人应具有主任医师职称，其他科室应具有副主任医师以上技术职称
（四）营养人员与床位比为1：
200。
（五）加强对在职人员的培训，有培训计划和经费。
医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例。
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1．护理人员数应占卫技人员总数的50%。
每降低2%扣1分。
2．病房床位与护士之比为1：
0.4，护士每降低0.02扣1分。
3．具有中专以上护理专业文凭者占护士总数20%以下，扣2分。
4．标准规定的护理部正、副主任和重点科室护士长应具副主任护师以上职称，缺一人，扣0.5分。
5．三级护理人员结构符合宝塔形。
不符合，扣2分。
四级医师比例应接近1：
3：
5：
7为合理，出现倒置不得分，未倒置比例不合理，可酌情扣分。
科主任职称不符合要求，一个科室扣0.5分。
达不到要求，不得分。
1．无培训计划扣1分。
2．培训经费应占业务支出总数（扣除药品）的2%以上，达不到或不落扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
四、医院管理
（一）组织管理
1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。
2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、省政府发布的《医疗机构管理办法》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。
做好执行计划的协调、检查考核与评价。
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必备职能科室为：
院办、医务处（科）、护理部、人事、总务、财务、设备、保卫、信息科、党办、门诊办公室。
均有专职人员，设科长（主任）。
缺一科扣1分。
无专（兼）职人员，每科扣1分；无科长（主任），每科扣1分。
查阅《医疗机构执业许可证》及医疗机构登记、注册情况、医院工作制度、各类人员岗位职责，以及贯彻执行情况的书面汇报材料（含具体实施措施、评价总结、改进意见）。
了解各项制度及岗位职责执行情况。
1．制度、职责不完善，酌情扣分。
2．抽查贯彻执行医疗机构法律、法规及工作制度的有关情况（如岗前教育、交接班制度等）。
执行不力，酌情扣分。
1．查阅医院中、长期（3年-5年）发展规划和年度计划。
无规划，扣2分，规划不完善，酌情扣分。
无年度计划，扣2分，计划不完善，酌情扣分。
2．听取医院汇报、查阅有关计划进展情况的检查考核记录和评价总结，了解计划的执行情况。
对年度计划的执行情况未进行检查考核或评价总结，扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国内外医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
职能科室的领导也要接受岗位培训。
6．有在职人员培训计划和经费。
7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
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查监督制度及有关文字资料（如会议记录、工作总结、评价及改进意见等），听取汇报，明确：
1．医院是否定期召开职代会，对医院工作进行评价；
2．是否聘请社会监督员，对医院工作进行评价；
2．是否开展病员对医院满意度的调查。
3．缺一项扣2分。
1．听取正职院长关于国内、外医院管理现状及实践的报告（10-15分钟），回答评审员提出的有关问题，以此了解院长对医院管理知识、国内、外动态的掌握情况。
不能掌握基本知识及动态，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1分。
2．查培训证书或出题考试（以《医院管理学》第三版为主要参考书出题）。
无证书或考核不及格，院领导每人扣1分；职能科室主要负责人，每人扣0.5分，扣完为止。
1．查行政管理、医护及后勤人员培训计划及实施情况（含措施、评价、总结、改进意见等，见书面材料）。
无计划或无实施，扣1分。
2．查经费预算与决算情况。
培训经费（含进修、学术交流、培训、函授、在职硕士生、博士生培养等）应占业务支出（扣除药品支出）的2%以上。
抽查50名医院各级各类工作人员进行问卷调查，了解职工对院领导班子的满意度。
满意度＜80%，不得分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（二）信息管理
1．有健全的信息管理组织和有关工作制度。
2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要。
3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行。
4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5．各种统计、分析、编码及信息都必须采取国家和部颁标准。
6．医院的各项信息必须真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。
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查信息科是否具备病案统计管理、图书管理和计算机管理功能及相应的工作制度。
无信息科，扣3分，功能不齐全，职责不明确，扣2分。
工作制度不完善，扣1分。
查中、外文医学图书和期刊数量及种类，订阅现期眼科期刊＞6种。
缺眼科专业的中、外文医学图书或期刊扣2分。
根据《福建省贯彻执行〈科学技术事业单位升级办法〉实施细则》，本周期医院档案管理应达到《福建省科学技术事业单位档案管理省级标准及考核方法（试行）》（见附件）标准。
查达标证明资料，无资料，不得分。
1．必须建立医疗管理系统、病案统计管理系统、财务管理系统、人事管理系统、药库管理系统和图书管理系统，实行电子计算机管理，并尽可能全院联网。
缺一个系统扣1分。
2．上述系统应至少具备统计与检索功能，无，扣2分；不完善，扣1分。
1．查统计报表、分析资料和资料编码。
未使用国家、部颁和省卫生厅规定的统计报表，扣1分。
2．查是否采取ICD-9或ICD-10编码。
未采用，扣1分。
1．应及时完成卫生行政部门规定的各类统计报表，未及时完成，每种扣1分。
2．抽查统计指标与其他有关信息是否真实、完整、准确。
达不到要求，各扣1分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
（三）设备管理
1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2．设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。
保证设备处于完好状态，提高使用率，避免重复购置。
3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器要经过论证，有关大型医用设备按卫生部有关
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3．抽查有关科室针对医疗质量、财务后勤、统计指标、医学情报等资料进行分析、提出改进意见的报告或文章，及时反馈院领导、职能及临床等科室，并了解是否被采纳、并采取措施取得实效的例子。
无分析、无反馈、无利用，各扣1分。
1．查设备管理和维修组织。
无，各扣0.5分。
2．有一定数量的高级技工或工程师职称以上工程技术人员。
无，扣1分。
3．专职维修人员数与床位比例为1：
100。
达不到，扣1分。
1．查设备总帐、分户帐：
做到帐与帐、帐与物相符。
达不到要求，扣1分。
2．查设备的申购、论证、验收、保养、维修更新、报废等制度的建立与执行情况。
缺一项（含执行不严格），扣0.25分。
3．查设备使用率，一般设备使用率应达到30小时/周，达不到，扣1分。
4．查省卫生厅颁发的“计量达标合格证”。
无，扣1分。
1．查二个病区，了解是否按《医疗机构基本标准》三级眼科专科医院规定配备，配备不达标，不完好，一个病区扣2分。
2．查二个医技科室，了解配备是否适宜、完好。
不适宜、不完好，各扣1分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
规定执行。
4.重设备要建立档案，专人管理。
（四）财务管理
1．严格执行国家的有关财会制度，加强财经纪律。
2．严格执行国家法定收费标准，实行主要服务项目明码实价。
3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。
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3．查大型医用设备“三证”：
购置许可证、使用许可证、人员上岗合格证。
“三证”不全，扣3分。
1．查10万元以上设备是否建立档案。
档案内应有可行性论证报告、有关技术资料、使用保管记录、维修记录等资料，资料必须符合规范、齐全的要求。
2．查专人管理的有关资料。
无专人管理，扣2分。
1．凭证书写合法有效，无违反会计制度。
抽查会计凭证、帐簿和报告，一项不符合要求，扣1分。
2．有健全的财务监督制度，查阅制度和检查记录。
无监督，扣1分。
3．建立会计档案，有完善的各项制度，未建档，扣1分，无完善的制度，扣1分。
4．查看违纪的记录或文件资料，并向有关部门了解近三年是否有严重违纪现象。
经查证确认为严重违纪，扣5分。
1．有医疗收费管理组织、专（兼）职收费管理人员及收费管理制度。
达不到要求扣1分。
2．医院主要服务项目明码标价，公布于众，标志明显。
未做到，扣1分。
3．抽查处方、检查申请单。
发现有乱收费现象，酌情扣分。
1．有年度财务收支、年度预算及执行措施。
查阅年度预算等有关资料，达不到要求，扣1分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
4．配备专（兼）职审计人员，对院内财务收支等经济活动进行经常性审计监督。
（五）总务管理
1．有健全的总务管理组织、岗位职责和工作制度。
2．一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。
3．主动、及时为医教研和职工生活服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。
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2．组织合理收入，控制支出，加强管理。
查阅财务分析资料，达不到要求，扣1分。
3．开展成本核算。
查看成本核算资料，未开展，扣2分。
无专（兼）职人员扣1分；查审计报告，无报告扣1分，未改进扣1分。
查总务机构设置（见任命文件等资料）、职责、制度等。
缺一项，扣1分。
1．查定额管理及执行情况。
无，扣2分。
2．抽查1-2个仓库，明确有无采购、验收、入库、发放、报废等制度以及执行情况。
无制度或制度无执行，扣2分；不完善，酌情扣分。
1．查医院“三下”、“三通”、“三不漏”的管理制度，现场查看“三下”、“三通”、“三不漏”。
无制度，扣2分，发现一项未做到（如“三下”中的下收为一项），扣1分。
2．查总务科定期（一个季度至少一次）、不定期征求职工（主要是病区医护人员）病人意见、汇总分析及改进措施等资料。
无，扣3分。
不完善，酌情扣分。
3．抽查20名职工、20名病员，了解对总务部门“三下、三通、三不漏“工作满意情况，满意度达不到85%以上，扣2分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
4．有意外情况下的供电措施，确保应急需要。
（六）建筑管理
1．医院建筑要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证，资料保存完整，符合建筑规范。
2．医院的门诊部、住院部、医技科室、消毒供应室、急诊室等部门的建筑布局及人、物流向合理。
室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3．医院旧建筑有定期维修计划，并认真执行。
不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理
1．有健全的医院安全保卫管理组织。
2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对
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查看备用电源及应急照明措施，无双回路电源或自备发电设备（必须完好），扣1分。
楼梯过道、急诊室、重病室、检验、护理站及其它一些重点部位是否备有照明灯（必须完好），发现一处未做到，每处扣1分。
查看总体规划、可行性论证以及资料保存完整性等，了解是否符合规范。
缺一项，扣1分，不完整，扣0.5分。
实地查看，发现一个部门（科、室）布局及人、物流向不合理，扣0.5分；发现一个部门（科、室）室内采光、色彩设计不符合卫生要求，扣0.5分。
1．查维修计划。
无计划，不得分；有计划，无执行，扣1分。
2．现场查看，发现在危房中从事医疗活动，扣2分。
查管理组织（院安全保卫领导小组或委员会、保卫科），见人员名单、任命书以及必要的设备。
无，不得分，不完善，扣1分。
查制度、措施、实施记录及评价等资料，并实地查看实施情况，缺一项，扣1分；不完善，酌情扣分。
标准
分值
考评要点方法
评审结果
安全管理进行评价。
3．对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压系统、氧气供应室、危险品仓库、配电室、细菌室等。
4．消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。
5．紧急状态时有与外界联络的可靠方式和安全疏散路线，保持路线畅通。
6．严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理
1．保持医院清洁卫生。
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查看管理措施及落实情况。
缺一部门，扣1分。
实地查看，设备不齐全，标志不醒目，无定期检查更换（即失效），使用不方便，发现一项扣0.5分。
实地查看所有的安全门、紧急出口、通道等，是否保持畅通。
发现阻塞，不得分。
无紧急状态时与外界联络的可靠方式，不得分。
查制度和执行情况。
无制度、不严格执行制度及规定或发生偷盗事件均不得分。
1．查管理组织和人员的配备情况。
2．查管理制度及奖惩办法。
3．现场查看清洁卫生状况。
医院内不清洁、不卫生，不得分。
医院厕所（含病房卫生间）必须整洁、卫生、设施完好、无臭味，地面无积水、不打滑、不阻塞，卫生间座式便器应每日消毒并有标志。
发现一个厕所（含卫生间）不符合上述要求，扣3分。
标准
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考评要点方法
评审结果
2．门诊、病房等医疗区禁止吸烟；保持整洁安静。
3．搞好院内绿化、美化和道路硬化。
4．污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。
五、医疗管理与技术水平
（一）医疗管理
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。
有一位副院长分管医疗工作。
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1．查看禁烟标志及处罚规定。
现场查看发现有人吸烟或烟头，一处扣1分，扣完为止。
2．查看保洁措施、设施及整洁状况。
发现一处不整洁，扣1分。
3．查看医疗区是否保持安静。
用声级计测定，门诊噪音不高于45分贝，病房不高于38分贝。
1．现场查看院内绿化面积：
新建医院应占空地面积40%，旧医院应占35%。
达不到，扣2分。
2．门诊、病房要搞好美化、绿化。
现场查看，无美化绿化，扣1分。
3．现场查看道路硬化状况。
不符合要求，扣1分。
查达标合格证。
不达标一项扣1分。
查阅医院组织机构设置表、人事任免通知、工作人员花名册、工作制度、工作人员职责及院领导分工情况等有关材料，明确：
1．是否建立医务处（科），工作人员配备是否合理。
无机构，扣3分；工作人员配备不合理，扣1分。
2．查工作制度、工作人员职责，
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