大肠癌应该做哪些检查.docx

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大肠癌应该做哪些检查

大肠癌应该做哪些检查？

　　*导读：

本文向您详细介大肠癌应该做哪些检查，常用的大肠癌检查项目有哪些。

以及大肠癌如何诊断鉴别，大肠癌易混淆疾病等方面内容。

　　*大肠癌常见检查：

常见检查：

蛋白质类肿瘤标志物检测、癌胚抗原（CEA）、p53基因检测、血红蛋白浓度（HGB）、核磁共振成像（MRI）、血清β2微球蛋白（β2-MG）、粪便量、多药耐药（MDR）基因检测、血清甲胎蛋白（AFP）、癌抗原242（CA242）、脱落细胞检查、血浆游离皮质醇、平均红细胞体积（MCV）、组织多肽抗原（TPA）、K-ras基因检测（K-ras,p21）、胃肠道CT检查、粪便性状、癌抗原50（CA50）、肿瘤放射免疫显像（RII）、无痛肠镜、无痛内视镜检查、肿瘤特异性生长因子

　　*一、检查

　　1、粪便隐血试验粪便隐血试验是大肠癌早期发现的手段之一。

由于大肠癌常因粘膜糜烂溃疡而呈现不同程度的出血，因此可利用简便易行的便潜血试验监测大肠癌。

早期的便潜血试验为化学呈色方法，常用试剂为联苯胺或愈创木脂等，近年来逐渐被特异性更强的免疫潜血试剂所取代。

但由于便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血，故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段。

但少数早期癌亦可呈假阴性结果而致漏诊。

据统计，大肠癌患者中50%～60%、大肠息肉患者中30%粪便隐血试验阳性。

粪便隐血试验系非特异性诊断方法，任何情况引起消化道出血时均可导致粪便隐血试验阳性。

但作为一种简便、快速的方法，粪隐血试验可以从"健康"人群及高危人群中检出可疑大肠肿瘤的患者，为进一步检查提供高危靶人群，因此粪隐血试验仍是目前大肠肿瘤普查和筛检的最常用的方法。

结肠癌表面易出血。

一般的大便隐血试验只要消化道内有2ml左右的出血就可出现"阳性"。

Hardcastle报道用大便隐血试验检查的方法在无症状的人群中普查大肠癌，阳性者再进一步做纤维结肠镜检查，结果在普查组中发现的大肠癌病人2/3系大便隐血试验阳性而检出，但有1/3的病例因隐血检查阴性而漏诊，在日后出现症状后再检查发现。

文献中肠镜检出的腺瘤中大便隐血试验65%～75%呈阴性，检出的大肠癌中大便隐血试验38%～50%呈阴性。

可见大便隐血试验阴性不能除外大肠腺瘤或癌的可能。

Hardcastle在无症状的人群中以大便隐血试验筛查时，有2%的人隐血阳性，阳性者中进一步肠镜等检查，其中10%发现患大肠癌。

可见欧美国家大便隐血试验阳性者中大肠癌检出率颇高。

因此欧美临床医师对大便隐血试验阳性者很重视而作肠镜检查。

我国多数地区因胃癌远比大肠癌多见（约为3∶1），临床医师对大便隐血试验阳性者往往可反复做胃镜或GI检查，却忽视了肠镜检查的必要，因此常导致大肠癌诊断的延误。

国际上几个著名的普查结果显示，采用粪便隐血试验的普查筛检可使大肠癌死亡率下降15%～43%。

　　2、癌胚抗原（CEA）检查CEA不具有特异性诊断价值，既有假阳性又有假阴性。

早期病人阳性率较低，有淋巴结转移的病人中50%其CEA高于正常。

因此不适宜做普查或早期诊断用。

但对估计大肠癌的预后和诊断术后复发方面有一定的帮助。

美国纽约纪念医院Zeng等报道，114例淋巴结转移的大肠癌病人术前血清CEA5ng/ml，根治性切除后有32例复发，其中44%的病人在复发时CEA升高至5ng/ml以上。

有远处转移者血清CEA升高远比局部复发时为多。

复旦大学附属肿瘤医院的临床资料显示，虽然有相当的病人（包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人）术前CEA检查均属正常，但一旦术后随访过程中发现CEA持续性升高，则90%以上和肿瘤的复发和转移有关。

有时CEA升高可在临床症状发生前5～7个月即出现，故此随访时的CEA检测十分必要。

类似的检测指标还包括CA50、CA19-9、CA72-4、CA242等。

一般这些指标应同时检查，因为病人可几项同时出现异常，也可仅一项出现异常。

为此，有人主张在随访中如发现CEA等持续升高即可争取行开腹探查，以提高复发灶的切除率与治愈率。

大多数大肠癌患者血清CEA水平常升高，超过50g/ml。

但该试验的特异性并不强，在一些非消化道肿瘤及良性病变，血清水平亦可升高。

此外，CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差，因此将其用于早期大肠癌检测，效果并不明显。

1982年Magagi等利用人结肠癌细胞系免疫小鼠制备的CA19-9，可以识别有高度癌特异性的唾液神经节苷脂，结果发现19%～49%结直肠肿瘤水平升高。

但它对胃胰肝胆管的敏感性更强，作为大肠癌血清学检测，并不比CEA敏感。

　　其他如大肠癌相关抗原的检测、鸟氨脱羧酶及血清唾液酸含量的测定，白细胞粘附抑制试验等等，研究表明有一定效果，但应用于临床，其特异性、敏感性尚待进一步提高。

　　3、细胞与组织学诊断病理学诊断是用以明确诊断以及拟订治疗方案所必需的依据，包括脱落细胞学检查和活检组织标本病理检查。

　　肠道脱落细胞学检查对恶性肿瘤的诊断有较高特异性。

由于正常肠黏膜每24小时有1010个上皮细胞脱落，而肿瘤上皮细胞更新率更快，大约有1%的肿瘤细胞脱落进入粪便，并随其排出体外，因此收集这些脱落的上皮细胞，对大肠病变性质的判断有重大意义。

其方法包括直肠冲洗、肠镜直视下刷取、线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法，经Papanicolaou染色后进行光镜检查，发现恶性细胞则有诊断意义，如属可疑恶性或核略大、染色质增多诊断核异质细胞者，不足以做出最终诊断，提示应做复查或活组织检查以确诊。

有报道脱落细胞学检查的敏感性达93%，特异性可达100%。

近年来，分子生物学技术为病理诊断方面提供了较广阔的前景，对微量组织标本进行扩增、原位杂交技术或Southern印迹法等手段的应用，预计对鉴别大肠癌前期病变及早期发现大肠癌会提供可行的分子水平的检测方法。

如将肠道脱落细胞学检查方法和脱落细胞中K-ras基因的突变、CD44基因的异常表达等分子生物学技术相结合，可能对发现早期大肠癌或癌前病变有一定意义。

　　活检组织病理检查是最理想的肿瘤诊断方法。

对较小的肿瘤，应尽量将其全部切取送检，并应包括蒂部（如无明显瘤蒂，则应将肿瘤基底部黏膜一并切下送检）。

对较大的肿瘤进行活检时，应注意避免钳取肿瘤表面的坏死组织，如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织。

当疑有腺瘤癌变时，宜多处取材。

　　4、遗传学检查近10余年来分子遗传学揭示了许多与肿瘤发生有关的基因，人们越来越对分子遗传学与肿瘤的发生有了更多的关注和了解。

例如已知遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）是一种常染色体遗传性疾病，80%～85%的患者可于中青年时即发生大肠癌，有的还可发生其他器官恶性肿瘤。

在这种家族中已知5种DNA错配修复基因（hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6）有很高的突变率（60%～70%）。

检测其高危家族成员的错配修复基因对预示大肠癌的发生有一定作用。

另外，基因测序等其他相关研究也为具有遗传倾向的大肠癌高危人群的诊断提供了更多有广泛前景的方法。

　　5、直肠粘液T抗原试验又称半乳糖氧化酶试验，是检测大肠癌及癌前病变特异标记物的简便方法，只要将直肠指套上沾液涂抹在特制的纸膜或玻片上，经半乳糖氧化酶反应及雪夫氏试剂显色，便可判断患者肠粘膜是否有T抗原表达。

经临床及普查验证该法对大肠癌的检出有较高的敏感性和特异性，将其用于普查，与免疫潜血试验筛检大肠癌有互补效果，但亦存在一定的假阳性和假阴性率。

　　1、直肠指检至少可扪清距肛门7～8cm以内的直肠壁情况。

检查时可根据检查需要，受检者取不同的体位，如取下肢屈曲的侧卧位、仰卧截石位、胸膝位及蹲位，检查者将全部食指伸入直肠，指尖依次按左右前后触摸。

早期的直肠癌可表现为高出黏膜的小息肉样病灶，指检时必须仔细触摸，避免漏诊。

大的病灶均容易触及，表现为大小不一的外生性肿块，也可表现为浸润性狭窄。

直肠指检时触摸必须轻柔，切忌挤压以免促使癌细胞进入血流而播散。

指检时应注意确定肿瘤大小、占肠壁周径的范围、有蒂或广基、肿瘤基底下缘至肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况（是否累及阴道、前列腺，是否与盆壁固定）、肿瘤的质地等情况。

除此之外，结肠癌病人也应通过直肠指检或直肠-阴道双合诊检查来了解膀胱-直肠凹或子宫-直肠凹有无种植灶。

　　2、乙状结肠镜检查硬管乙状结肠镜一般可检查至距肛门20cm的深度，是对距肛20cm范围内的低位大肠做检查时最简单易行的方法。

但由于大肠癌的分布中，随年龄升高，高位大肠癌所占比例增加，因此对这些患者乙状结肠镜检查就不够全面。

60cm纤维乙状结肠镜由于其弯曲性好，不但可窥视直肠、乙状结肠，而且有的还可达到降结肠，甚至脾曲结肠。

如果纤维乙状结肠镜插到脾曲结肠，则可有73%的大肠癌被查出。

从临床应用情况看，纤维乙状结肠镜检查出大肠癌的敏感性为50%～60%，而硬管乙状结肠镜为25%～33%，乙状结肠镜较硬管乙状结肠镜癌的发现率高2倍，腺瘤发现率高6倍或2、5～3倍。

　　乙状结肠镜也是一种普查工具，有相当高的普查效率。

研究发现其不但可以发现大部分大肠肿瘤，而且可以预测近段大肠病变。

据统计，30%的脾曲近侧大肠癌或腺瘤病人在远侧大肠有病变，故一旦乙状结肠镜发现远侧大肠肿瘤，则应以结肠镜进行全结肠检查。

国内有学者以纤维乙状结肠镜普查4299名大肠癌高危人群，检出大肠癌16例，检出率506/10万，为当地自然人群发病率的29倍。

但由于乙状结肠镜也是一种创伤性检查，其出血、穿孔率也可达1/1万～2/1万，故以其作为普查工具，也多是选择高危人群进行检查，如粪隐血试验阳性者，或符合其他高危条件的对象。

　　3、双重对比钡灌肠造影一般的钡灌肠检查不易发现直径2cm以下的病灶，但有经验的检查医师用低张双重对比钡灌肠造影可发现直径1cm以下的结肠癌。

对临床疑有低位大肠癌症状的病人应首先采用直肠指检及硬管乙状结肠镜检查，因为这两种方法对距肛门20cm内的大肠癌检查较钡灌肠更为可靠。

双重对比钡灌肠造影可检出92%的大肠癌，其中DukesA期癌检出率为55%～85%。

1cm以上息肉的检出率为70%～90%，1cm以下息肉的检出率为50%～80%。

但有报道直径1cm以下的息肉，钡灌肠漏诊率可高达54%，2cm以上的息肉钡灌肠时也有25%被漏诊，且有时钡灌肠造影也会误将粪块或其他良性病变当成肿瘤，因此，只有在没有条件进行结肠镜检查时，才建议可以用该方法代替肠镜作为诊断性检查。

据统计，钡灌肠造影对于大肠癌假阳性率大约为1%以下，大息肉为5%～10%，小息肉错误诊断率可高达50%。

钡灌肠造影既要注意采用气钡对比方法观察细小的黏膜病变，也要注意充钡后肠管形态，特别是肠管折叠部分如乙状结肠，还要采取多种体位，反复观察以免遗漏病变。

　　4、电子结肠镜检查由于其肉眼观察直观、可以拍照、录像，并可活检取组织标本作病理诊断，还能对大肠不同部位的有蒂病灶进行摘除等手术治疗，因此结肠镜检查被视为大肠癌诊断的金标准。

有人认为美国明尼苏达州粪隐血筛检所获得的大肠癌死亡率减少33%的成绩，是因为粪隐血假阳性率过高，致使其后肠镜检查例数多，因而"机会"性地发现了许多早期大肠癌和腺瘤。

推测这组普查对象中至少1/3～1/2死亡率的减少是肠镜检查的功绩。

曾有研究对比了结肠镜与其他大肠癌检查方法在各种大肠疾病中的敏感性，发现结肠镜检查的敏感性最高。

结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠检查有疑问病变的性质，还可以发现不少为钡灌肠所漏诊的小腺瘤与癌。

Shinya以纤维结肠镜检查发现的425例大肠癌中竞有43%在钡灌肠检查时漏诊。

Reilly报道92例大肠癌病人在钡灌肠检查后做纤维结肠镜检查，结果发现了7例（7.6%）为钡灌肠漏诊的另一原发癌。

目前结肠镜在大肠肿瘤的诊断、腺瘤的摘除治疗上已显示了无可争议的优越性。

复旦大学医学院附属肿瘤医院近10余年来收治的结肠癌与腺瘤病人中，其诊断90%以上系通过结肠镜检查而确定。

　　在介绍了钡灌肠和结肠镜检查之后，我们也必须郑重提醒临床医师注意：

在已出现临床梗阻症状的患者中，上述检查必须慎行。

因为检查前用泻剂准备肠道时可诱发急性完全性肠梗阻。

此类患者钡灌肠检查后不仅可引致肠梗阻，还可能引致病灶远侧结肠穿孔。

因此已有较明显梗阻症状者应属以上两类检查的禁忌证。

　　5、CT和模拟肠镜技术对结直肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠和结肠镜检查均优于CT，但CT有助于了解癌肿的侵犯程度，而其最大的优势在于能显示邻近组织和器官的受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移。

早期大肠癌在普通CT检查上缺乏特异征象，偶尔可有局限性肠壁增厚，但难于判别病变性质。

中、晚期癌可见肠腔内偏心性分叶状肿块，环形或半环形肠壁增厚，肠腔狭窄，肠壁广泛僵硬等表现。

当肿瘤穿透肠壁时，肠壁显得模糊不清。

近年来由于CT硬件设施和计算机技术的发展，放射学家在肠管充气后，以螺旋CT沿大肠轴线在不同层面上进行交叉横断扫描，再由计算机进行三维重构，绘出模拟结肠图像。

这种技术称为模拟肠镜检查（virtualcolonoscopy）。

缺点是肠道清洁不彻底时，有可能会把粪便误为肿瘤，结肠充气不好时，肠腔不能膨胀，会误判为肠管狭窄。

肠管过度充气时，气体进入小肠影响大肠的扫描结果。

此外，该方法不能如传统肠镜那样显示黏膜颜色和纹理改变，也难于发现扁平病变。

然而随着技术的不断进步，日后有可能逐渐解决以上缺陷。

如检查发现可疑病变仍应进行传统肠镜检查并进行活检。

　　6、磁共振成像（MRI）技术对肠道肿瘤的诊断仍未明确者，MRI可弥补CT诊断的不足，MRI对直肠周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别Ⅲ期患者。

　　7、B型超声检查B型超声检查包括经腹壁和肠腔内检查两种方法：

（1）经腹壁检查：

①直接检查肠道原发肿瘤的部位、大小及与周围组织的关系等;②检查转移灶，包括腹膜后、肠系膜根部淋巴结、腹腔、盆腔有无转移结节或肿块、肝脏有无占位性实质性肿块等。

（2）经肠腔检查：

应用特制的纤维超声内镜，于超声传感器与肠壁间充以水，在超声传感器外包一特制水囊，或包被一气囊进入肠腔后注水，使传感器隔水测定。

从测定的图像显示肠壁5个层次，即：

黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层，以此观察各层次的形态、厚薄及均匀与否，提示肿瘤的范围、大小、有无浸润至肠腔外等，甚至可检测邻近器官，如前列腺、膀胱、子宫、阴道等相应情况。

　　一般认为，由于肠腔内气体较多，经腹壁超声检查很难分辨肠壁病变，尤其对早期大肠癌检出率低，但对中、晚期大肠癌检出率仍可达90%以上。

而肠腔内B超检查对癌的分期判断准确率均明显高于经腹壁超声检查。

有报道腔内B超对浸润范围估计正确率可达76%～88.8%，但对肠外淋巴结转移正确率仅38%。

　　*以上是对于大肠癌应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看大肠癌应该如何鉴别诊断，大肠癌易混淆疾病。

　　*大肠癌如何鉴别？

：

　　*一、鉴别

　　大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛，直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别，包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、Crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等，良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。

其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。

由于大肠癌症状并不特异，与肠道多种疾病临床表现相重叠，故在临床诊断中多采取主动性诊断方式，排除诊断法少用，对于可疑患者，详细询问病史后仔细检查，配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。

结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别，包括肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。

此外，还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。

直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。

　　1、细菌性痢疾主要与慢性细菌性痢疾鉴别。

病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。

如为慢性细菌性痢疾，可有急性发作，除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。

本病有流行病学特征，大便培养痢疾杆菌阳性。

乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。

　　2、阿米巴痢疾病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。

慢性型者可有消瘦、贫血，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和直肠癌或结肠癌相混淆。

但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。

乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。

　　3、痔疮临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。

据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例，误诊率高达26.4%。

误诊的主要原因系对病史了解不够，又未能作指检。

一般内痔多为无痛性出血，呈鲜红色，不与大便相混，随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。

而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。

　　4、肠结核肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。

增生型肠结核，多以便秘为主要表现。

X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。

溃疡型肠结核，钡剂在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。

黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。

增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。

如作纤维结肠镜检查，从病变部位作活检可获进一步确诊。

　　5、血吸虫病血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状，进一步出现结缔组织增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与大肠癌相鉴别。

但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。

　　6、克罗恩病克罗恩病为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。

腹泻一般轻，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。

钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血、水肿、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。

纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。

病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。

　　7、溃疡性结肠炎UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。

以20～50岁多见。

临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，故与直肠癌易混淆。

纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。

后期可见假性息肉，结肠袋消失。

气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱，有溃疡和分泌物复盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。

　　8、肠易激综合征IBS是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与精神心理因素有关。

腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。

但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

　　*温馨提示：

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