中医温病学说.docx

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中医温病学说

一、概念、特点及发展规律

概念：

温病是由1感受温邪引起,2以发热为主症,3具有热象偏重、易化燥伤阴等特点,是多种急性外感热病的总称。

特点：

1温病特异的致病因素2有传染性、流行性、季节性、地域性3病程发展具有一定的规律性。

温病发展过程的规律性主要表现在以下两点：

一是温病发生发展总是趋势是：

病位由表入里，病情由轻转重，正气由实致虚。

二是其病程发展具有阶段性，主要表现在其病变过程可用卫分证、气分证、营分证、血分证或上焦证、中焦证、下焦证来概括。

临床表现具有特殊性主要有如下几个方面：

一是起病急，传变快；二是发热为主症，热象偏重；三是易化燥伤阴；四是易内陷生变，而出现一系列重险证候，如皮肤斑疹密布，腔道出血，神志昏迷，手足抽搐等。

二、发展概况、时期：

（一）战国~晋唐时期（萌芽时期）

此期无专门的著作，温病病名最早见于《内经》，《素问．六元正纪大论》：

初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作。

关于病因，《素问．阴阳应象大论》：

「冬伤于寒，春必病温」，是伏气温病的理论依据。

关于季节与温病发病的关系，《素问．热论》：

「凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为暑」与四时温病的命名有密切关系。

巢元方《诸病源候论》、《备急千金要方》、晋葛洪《肘后备急方》

（二）宋金元时期（发展时期）

金元时代中医学术领域出现了学术争鸣的局面，在热病治疗上有所突破。

金元四大家之一的刘河间（守真），在热性病治疗上提出新的观点，组创新方。

提出：

"六气皆从火化"。

"六经传受，由浅至深，皆是热证，非有阴寒证"，认为热病初期，单用辛温解表，足以误人，从而创制双解散，防风通圣散等方剂，为治疗热病开创了清热解毒先河，使温病的理论和临床向前推进了一大步"，后世有"伤寒宗仲景，热病崇河间"之说。

（三）明清时期（成熟时期）

明清时代对温病的认识更加深化，理论日臻完善，治疗上不断丰富，创造性地总结出一套比较完整的辨证论治理论和方法，使温病学成为独立的学科。

五大特点学术思想：

明末．吴又可（有性），继承前人学术基础结合临床经验，写成第一部传染病学专著《温疫论》，提出"温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间另有一种异气所感"。

说明温疫病的致病原因是自然界另有一种特殊物质--杂气中的厉气所致。

不同的病的厉气也不同，又指出使人的病气亦能使动物得病，而不同种属的动物之间对病气的感受性不同，说明厉气致病既可人畜共患，又有一定的选择性。

叶天士《温热论》创立温病辨证论治完整体系的杰出代表。

吴瑭《温病条辨》，并于条文之后加自注，把方药附于证后，是一部理法方药俱备的温病学专著，成为后世学习温病学的必读著作。

创立了温病三焦辨证；制订三焦分证治疗大法；对温病的发生、发展、传变进行归纳，组创了不少温病方剂，便于临床运用和推广。

三、温病的分类

其分类在于执简驭繁，有利于指导辨证与治疗，及学习与研究。

1.根据病证性质分类依据是否兼夹湿邪，可将温病大体分为纯热无湿的温热类和有热有湿的湿热类。

温热类温病包：

风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疟疾等。

湿热类温病包括湿温、暑湿、伏暑、霍乱等，这类温病起病较缓，兼备湿热证候，初起时热象不十分显著，湿邪偏盛或转化为寒湿时，易伤阳气，湿热化燥化火，可耗伤阴津，病程较长，缠绵难愈。

治疗以清热祛湿为主。

2.根据发病的迟早及表里不同分类

感邪即发，病发于表的为新感类温病，初起以表热证为主，无明显的里热证候，如风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。

感邪后邪气伏藏，过时而发，病发于里的温病为伏邪类温病，初起以里热证为主，若无新感激发，一般无表证，如春温、伏暑。

3.根据病发部位分类根据病变部位分类：

肺系温病包括风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等；

脾胃（肠）类温病包括以脾胃为主要病变部位的湿温、暑湿，病变始发于阳明的暑温，病变集中在肠腑的霍乱等。

不能单一归属其脏腑的温病有春温、伏暑、疫疹、疟疾等。

四、病因与发病

新感温病是指感邪后立即发病，且病发于表的一类温病，属新感温病的有风温、秋燥、暑温、大头瘟、烂喉痧等。

伏邪温病则是指感邪后未即时发病。

邪气伏藏，逾时而发，病发于里的温病，属于伏邪温病的主要病种有春温、伏暑等。

一、病因六淫中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、暑湿病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪等总称为温邪。

此外，疠气、温毒、疟邪等，也具有温热性质特点，仍属温邪范围。

二、发病

（一）发病因素

体质：

"瘟疫乃天地之邪气，若人身正气内固，则邪不可干，自不相染。

"体质因素还包括发病后的转归。

自然：

包括环境及地域因素

社会：

包括经济、营养、体能、卫生习惯、设施，防疫制度等。

（二）感邪途径：

空气相染，从呼吸道入侵；饮食相染，从口入侵，可直犯脾胃及肠道而发病；

接触相染，从皮毛入，与具传染性者直接接触，邪从皮毛而入，染易其人。

（三）发病类型

新感温病特点：

初起病邪在表，一般无里热证。

以发热、恶寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，苔薄白，脉浮数等卫表证候为主。

伏邪温病阴精不足的体质易患伏邪温病特点：

病发即显现出一派里热证候，若无外感激发，一般无表证。

初起以灼热、烦躁，口渴，尿赤，舌红等里热内郁证候为主要表现。

其传变趋向是：

伏邪由里达表，则邪势衰退，病情好转；或伏邪迸一步内陷深入，病情加重。

伏邪温病病情较重，病程较长。

五、温病的辨证

一、卫气营血辨证

叶氏根据温病病机的演变规律，病程发展的阶段性，以及自己的实践观察，结合《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述，将其引申发挥，创立了卫气营血辨证理论。

以卫气营血的生理功能为基础，将卫气营血的表里层次用来概括病变的浅深及病情的轻重程度。

（一）卫气营血的证侯与病理

l.卫分证卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。

主要症状：

发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。

确定病邪在卫分的依据，是发热与恶寒并见，一般是发热重恶寒轻。

口渴与否是判断卫分证寒热属性的重要症状之一，口渴说明所感为温邪。

因此将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。

病机变化：

温邪初袭卫表，邪正交争于卫分，肺合皮毛主一身之表。

温邪从口鼻而入，先犯肺经，卫分首当其冲。

其病机变化一是温邪对人体的作用，即卫受邪郁，肌肤失于温养，而见恶寒。

邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职，则无汗或少汗。

温邪袭表，阳热上扰清空而头痛。

肺经热郁，清肃失司，则咳嗽。

温邪伤津则口渴。

二是正气的抗邪反应，即正气抗邪，邪正相争而发热，虽然温邪抑郁卫阳而恶寒，但因温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。

卫分证的病理特点是：

邪郁卫表，肺气失宣；正气抗邪，邪正相争。

转归：

不同的温邪侵犯卫分，症状各具特点。

温邪犯卫，病变层次最浅，一般病情较轻，持续时间较短，若正气末衰，加上及时确当的治疗，温邪受到顿挫，可以从表而外解。

若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可从卫入气；或因患者心阴素虚，温邪可由卫分而径传营（血）分出现重险证候。

2气分证气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又末传入营（血）分，皆属气分范围，涉及的病变部位主要有，肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。

主要症状：

共同特点：

无发热恶寒等卫分症状，又无斑疹。

舌绛等营（血）分症状，多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等，其中以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为主要表现。

气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见

主要症状是：

壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等。

邪入气分一般以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。

气分证的主要病机变化：

气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二是温邪径犯气分，例如暑热病邪直犯阳明，湿热病邪直犯中道等；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。

整体气机受郁，正气奋起抗邪，邪正剧争。

3.营血分证

病理特点：

动血耗血，瘀热内阻。

转归：

血分证病情危重凶险，积极而恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解。

血分热毒极盛，正不敌邪，可因血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。

（从病理讲到证候比较容理解）电解质紊乱、若受到纠正会影响舌质、舌苔的变化。

此时对病情的判断要更小心。

卫气营血辨证的意义：

一是明确病变深浅层次

二是确定证候类型及病变性质

三是为确立正确的治法提供依据

二、三焦辨证

源革：

起源于内难经、发扬于温病学派、为吴鞠通所倡导

三焦辨证与脏腑辨证的区别，三焦辨证能反映温病的发生、发展及传变规律。

（一）三焦的证侯与病理

上焦主要包括手太阴肺与手厥阴心包；

中焦主要包括阳明胃、肠及太阴脾（还有募原及胆腑）；

下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝。

1.邪在上焦邪在上焦多为温病的初期，常见证候类型有：

温邪犯肺：

温邪上受，首先犯肺。

症见发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。

温邪入侵，正气抗邪，故发热；肺受邪乘，清肃失司，故咳嗽；肺气不宣，卫气不布，肌肤失于温煦，故微恶风寒；热则伤津，故口渴。

其中以发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。

湿热阻肺：

湿热病邪（或暑湿病邪）犯肺，使卫受邪郁，肺失肃降。

症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。

湿郁卫表则恶寒，热为湿遏而身热不扬；湿热郁肺，肃降失司，则见胸闷、咳嗽、咽痛等。

湿热病邪犯肺，为病程的初期，多为湿邪偏盛，故见舌苔白腻，脉濡缓等。

湿热阻肺以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。

邪热犯肺：

病变严重者，可导致化源欲绝。

化源欲绝是肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。

症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等，吴鞠通：

"汗涌、鼻煽，脉散，皆化源绝之徵兆也。

"化源欲绝病变严重，危及生命迅速，病死率高，吴鞠通：

"化源绝，乃温病第一死法也。

"

邪陷心包：

邪陷心包是指邪热内陷，包络机窍阻闭，心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。

症见神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼热，舌绛等。

邪陷途径，有肺病逆传包络受邪者，有从表及里，渐传心营者，有邪热直中，径入心包者。

热陷包络，逼乱神明，则见神志异常，如神昏谵语，甚或昏愦不语；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢，故四末失去温煦，而厥冷不温，一般冷不过肘膝；心主血属营，邪乘心包，营血受病，故舌质红绛。

邪陷心包以神昏、肢厥，舌绛为辨证要点。

湿蒙心包：

湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络的病理变化。

症见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质不绛等。

痰湿蔽窍，心神困扰，故神志昏蒙，邪留气分，未入营血，故舌质不绛，四肢不厥冷。

湿热上泛，故舌苔垢腻。

湿蒙心包以神志时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。

上焦温病的转归：

上焦温病一般属于发病初期，感邪轻者，因正气抗邪，邪气受挫，而不传变，邪从表解。

感邪重者，温邪由表入里，使肺气受伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。

若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外脱而死亡。

2.邪在中焦温邪传入中焦一般为温病的中期或极期，常见的证候类型有：

阳明热炽：

指邪热入胃，里热蒸迫的病理变化。

足阳明胃为燥热之经，多气多血，喻为十二经之海，五脏六腑皆从其禀受。

因其阳气旺盛，故抗邪力强。

邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其薰灼，故见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。

阳明热炽以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。

阳明热结：

阳明热结又称热结肠腑，指邪热结聚与糟粕相搏，耗伤阴津，肠道传导失司的病理变化，症见日哺潮热，神昏谵语、大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。

里热结聚，复得天热之助，故发热日哺益甚；胃肠邪热扰乱心神，故神昏谵语；热结津伤，传导失职，故大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流而下利稀水；肠道燥热搏结，气机受阻，故腹部硬满疼痛；腑实津伤，则舌苔老黄而乾燥。

脉沉实有力系肠腑热结的徵象。

热结肠腑日久不愈，可导致津气欲竭，则预后极差。

阳明热结以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。

湿热中阻：

指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。

湿重热轻者，脾气受困，气机郁阻，症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。

热处湿中为湿所遏，故身热不扬；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻、白苔满布，或白多黄少等，均系湿邪偏盛的徵象。

湿渐化热，或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。

里热偏盛，故见高热持续；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痛满；胃气上逆，则恶心呕吐。

舌苔黄腻或黄浊，系湿热互结，热邪偏盛的徵象。

湿热中阻以身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻为辨证要点。

湿热积滞，搏结肠腑：

指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的病机变化，症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。

肠腑湿热薰蒸则身热烦躁；湿郁气机则胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通，而见腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数为热邪偏盛之象。

湿热积滞搏结肠腑以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。

中焦温病的转归：

邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。

但若腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。

3邪在下焦温邪深入下焦，为温病的后期阶段，常见的证候类型有：

肾精耗损：

指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的病理变化，症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽乾，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜乾枯而萎，脉虚等。

肾精亏虚，形体失养，则见神惫萎顿，消瘦无力，脉虚等。

肾精不足，不能上奉清窍，则症见耳聋，口燥咽乾，舌绛不鲜乾枯而萎等。

肾精枯涸，阴虚内热，症见低热持续，入夜较甚，手足心热甚于手足背等。

肾精耗损，多由中焦病变发展而来，属于温病后期。

肾精耗损以手足心热甚于手足背，口乾咽燥、舌绛不鲜、乾萎，脉虚为辨证要点。

虚风内动（肝）：

虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中谵谵大动，手指蠕动，甚或瘈瘲，脉虚弱等。

虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成，故有肾精虚损的基本表现；同时，肝为风木之脏，依肾水而滋养，当肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症见手指蠕动，甚或瘈瘲。

此外，肾水枯竭，不能上济心火，则心悸，谵谵大动。

虚风内动以手指蠕动，或瘈瘲，舌乾绛而萎，脉虚为辨证要点。

下焦温病的转归：

多系温病的后期，一般为邪少虚多。

若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。

但若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。

三焦辨证的义意：

确定某些新感温病的病变阶段，但仍不足以作为所有温病分期的依据。

用来确定三焦病变部位及其证候的性质。

用以指导温病治疗原则的确立。

以具体病变而言：

上焦手太阴之病，相当于邪在卫分，但邪热雍肺而无表证者，则属于气分范围。

邪陷上焦厥阴心包的病变，属于营分范围，其病机变化与营分证不完全相同，前者主要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱，后者则是营热阴伤，心神受扰。

气分病变不限于阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆属于气分范围。

足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，与动血耗血，瘀热互结的血分病变有明显的区别，前者是热伤肾肝真阴、精血，其证属虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或中有虚候。

小结：

一般先以卫气营血辨证定病变浅深及其发展趋势，再用三焦辨证定病变部位。

卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各种病证类型，相互之间既联系而又有区别，即卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤，卫气营血的病机变化，不可避免地涉及相关脏腑的功能失调；同样，揭示脏腑的功能失常及其损伤的三焦辨证，也在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。

卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及部位，病证类型及性质，病势轻重及转归等辨析清楚，准确，为治疗提供可靠的依据。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）