二三级医疗机构传染病防治监督检查评价表.docx
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二三级医疗机构传染病防治监督检查评价表
附件3
二、三级医疗机构传染病防治监督检查评价表-通用
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
医疗
废物
处置
（150分）
建立并落实医疗废物（包含污水）管理组织、制度、应急方案
查见法定代表人为第一责任人的责任制文件
3
是□否□合理缺项□
查见设置医疗废物管理监控部门（二级及以上医疗机构）或者专（兼）职人员、岗位职责的文件资料
3
是□否□合理缺项□
查见监控部门和管理人员及监控检查记录
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物分类收集制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物内部运送管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物交接制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物暂时贮存管理制度
3
是□否□合理缺项□
医疗
废物
处置
（150分）
建立并落实医疗废物（包含污水）管理组织、制度、应急方案
查见医疗废物登记制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物岗位设置制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物人员配备制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物工作纪律制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物督查和考核制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物奖惩规定制度
3
是□否□合理缺项□
建立并落实医疗废物（包含污水）管理组织、制度、应急方案
查见医疗机构污水处理管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗废物处置应急方案（方案内应体现发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的紧急处理、报告措施）
3
是□否□合理缺项□
发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，及时处理、报告
3
是□否□合理缺项□
相关工作人员配备必要的防护用品并定期进行健康体检
检查配备从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员的防护用品（防护手套、口罩、工作服、靴）
3
是□否□合理缺项□
检查从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员使用防护用品
3
是□否□合理缺项□
查见从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员的健康检查报告
3
是□否□合理缺项□
查见从事医疗废物收集、运送、贮存、集中处置的工作人员和管理人员必要的免疫接种记录
3
是□否□合理缺项□
医疗
废物
处置
（150分）
开展医疗废物处置工作培训（查见对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、集中处置的工作人员和管理人员，进行相关法律法规及专业技术、安全防护以及紧急处理的相关培训及考核记录等书面资料）
3
是□否□合理缺项□
抽查4个重点部门的医疗废物分类收集点的设置情况，根据《医疗废物分类目录》，及时将医疗废物按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。
（门急诊科室（口腔科、输液室）、医技部门（检验科、血透室）、传染病专用门诊（肠道门诊、肝炎门诊、发热门诊）及病房（外科病房））
医疗废物分类收集，统一运送
3
是□否□合理缺项□
分类收集点相对独立，设有相应的分隔设施且易于管理
3
是□否□合理缺项□
分类收集点有标明医疗废物分类收集方法的示意图和有关文字说明（20张以上床位的机构）
3
是□否□合理缺项□
分类收集点放置医疗废物分类收集包装的盛器应当为脚踏开启的封闭硬质盛器。
3
是□否□合理缺项□
查见分类收集点的医疗废物内部交接、消毒和清洗记录
3
是□否□合理缺项□
检查医疗废物分类收集情况（抽查____袋医废）：
封口紧实严密、3/4的盛装量
3
是□否□合理缺项□
分类收集的医疗废物系中文标签（包括：
医疗废物产生单位、产生日期、类别、重量、收集人员及需要的特别说明）
3
是□否□合理缺项□
内容物类别与标签内容一致、包装物应为专用，达到防渗漏或防锐器穿刺要求
3
是□否□合理缺项□
核查医疗废物专用包装物及容器的明显的警示标识和警示说明
3
是□否□合理缺项□
检验部门对高危险医疗废物实施灭活处理
3
是□否□合理缺项□
传染病病人或者疑似传染病病人产生的，包括生活垃圾在内的所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装并及时密闭。
3
是□否□合理缺项□
医疗
废物
处置
（150分）
确定医疗废物运送时间、路线，使用专用工具转运医疗废物
查见交接医疗废物的危险废物转移联单、交接记录、交接后分类收集点消毒清洁记录
3
是□否□合理缺项□
检查医疗废物专用转运工具的防渗漏、防遗撒情况
3
是□否□合理缺项□
核查医疗废物运送时间路线
3
是□否□合理缺项□
检查使用后的医疗废物运送工具的消毒和清洁地点
3
是□否□合理缺项□
检查使用后的医疗废物运送工具的消毒和清洁程序。
3
是□否□合理缺项□
医疗废物交接及处置登记，登记内容齐全，实施统一档案管理，保存3年
核查医疗废物的登记档案（内容包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名，至少保存３年）
3
是□否□合理缺项□
未发现医院在院内运送过程中丢弃或在非贮存点（生活垃圾筒）倾倒、堆放医疗废物及将医疗废物混入生活垃圾情况及存在有买卖、转让医疗废物的情况
3
是□否□合理缺项□
建立符合规定的医疗废物的暂时贮存设施、设备
医疗废物暂时贮存场所远离医疗区、食品加工区（10米以上）和人员活动区以及生活垃圾存放场所
3
是□否□合理缺项□
不得露天存放医疗废物、医疗废物暂时贮存场所防止渗漏和雨水冲刷、易于清洁和消毒、避免阳光直射
3
是□否□合理缺项□
医疗废物暂存时间不得超过２天（签约合同体现时间）
3
是□否□合理缺项□
医疗
废物
处置
（150分）
建立符合规定的医疗废物的暂时贮存设施、设备
医疗废物暂时贮存场所有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识
3
是□否□合理缺项□
医疗废物暂时贮存场所有严密的封闭措施，专人管理，防止非工作人员接触医疗废物（上锁，暂时贮存设备应当固定，不易移动）
3
是□否□合理缺项□
医疗废物暂时贮存场所有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施（不得存在洞穴或缝隙，可开启的窗应当安装铁栅栏和纱窗，出入门安装自动关闭纱门）
3
是□否□合理缺项□
核查暂时贮存病理性废物的设施或设备是否具备低温贮存或者防腐条件
3
是□否□合理缺项□
暂存设施、设备定期消毒和清洁
查见清洁消毒记录
3
是□否□合理缺项□
按照国家有关规定对医疗废物、污水进行处置
☆医疗废物集中处置交由有资质的机构
查见医疗废物集中处置单位的资质资料（特殊集中处置单位：
包括①放射性、毒性等药品及其相关的废物；②批量的废化学试剂、废消毒剂；③批量的含有汞的体温计、血压计等报废医疗器具）（未交由有资质的机构则医疗废物处置项目不得分）
是□否□合理缺项□
查见医疗废物交接记录、危险废物转移联单，填写符合要求
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构传染病防治监督检查评价表-通用
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
医疗
废物
处置
（150分）
按照国家有关规定对医疗废物、污水进行处置
查见对产生的污水实施消毒的设备设施、运转维护、污水消毒效果监测记录
3
是□否□合理缺项□
检查污水消毒设备设施运转情况
3
是□否□合理缺项□
总分
实际得分
被检查机构名称：
陪同人员：
检查人员：
检查日期：
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
查见主管院长负责制的文件
3
是□否□合理缺项□
建立工作人员岗位职责
查见有专人负责质量监测工作的相关书面文件
3
是□否□合理缺项□
查见工作人员岗位职责的书面资料
3
是□否□合理缺项□
建立消毒隔离、质量监测、设备器械管理等制度和突发事件应急预案
询问供应模式（是否集中管理方式；询问内镜、口腔、外来器械、植入物的供应模式）
3
是□否□合理缺项□
医疗器械、物品外送消毒灭菌符合WS310的规定要求
3
是□否□合理缺项□
病人被服、衣物、医务人员工作服清洗消毒符合要求
3
是□否□合理缺项□
查见消毒隔离制度
3
是□否□合理缺项□
查见医疗器械和用品的清洗消毒操作规程
3
是□否□合理缺项□
查见消毒灭菌质量管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见外来医疗器械用品管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见对外提供消毒服务制度
3
是□否□合理缺项□
查见质量追溯制度
3
是□否□合理缺项□
查见质量监测制度
3
是□否□合理缺项□
查见消毒灭菌设备管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见职业安全防护制度
3
是□否□合理缺项□
查见突发事件应急预案
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
位置、布局分区、流程符合规范要求
位置相对独立、建于地面以上
3
是□否□合理缺项□
周围无污染源，内部通风良好
3
是□否□合理缺项□
建筑布局分为工作区域、辅助区域，各区域间有实际屏障
3
是□否□合理缺项□
工作区域物品由污到洁，不交叉、不逆流
3
是□否□合理缺项□
工作区域空气流向由洁到污
3
是□否□合理缺项□
查见缓冲间设洗手设施，且为非手触式水龙头开关
3
是□否□合理缺项□
无菌物品存放区内无洗手池
3
是□否□合理缺项□
检查、包装及灭菌区的专用洁具间为封闭式设计
3
是□否□合理缺项□
工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒
3
是□否□合理缺项□
地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计
3
是□否□合理缺项□
地面应防滑、易清洗、耐腐蚀
3
是□否□合理缺项□
污水集中至医院污水处理系统
3
是□否□合理缺项□
按WS310.1《医院消毒供应中心管理规范》要求配备清洗消毒用品、灭菌器、灭菌指示物等
配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品
3
是□否□合理缺项□
配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
按WS310.1《医院消毒供应中心管理规范》要求配备清洗消毒用品、灭菌器、灭菌指示物等
配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备，符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
3
是□否□合理缺项□
配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置，符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。
3
是□否□合理缺项□
配备无菌物品存放设施及运送器具
3
是□否□合理缺项□
医务人员职业防护符合要求
查见配备圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜/面罩等防护用品
3
是□否□合理缺项□
查见去污区配置洗眼装置
3
是□否□合理缺项□
抽查工作人员防护用品使用情况，符合要求：
1.病房污染物品回收：
圆帽、手套；2.去污区污染器械分类、核对、机械清洗装载：
圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋；3.去污区手工清洗器械和用具：
圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜/面罩；4.检查、包装及灭菌区、无菌物品发放：
圆帽、专用鞋。
3
是□否□合理缺项□
工作人员接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握相关知识与技能
查见灭菌设备操作人员（包括压力、环氧乙烷、过氧化氢等离子体、甲醛熏蒸等灭菌设备）应经过市预防医学会组织的专门的消毒灭菌知识上岗培训并能提供上岗证书
3
是□否□合理缺项□
查见工作人员培训考核资料
3
是□否□合理缺项□
工作人员正确掌握相关知识与技能（现场询问）
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
操作流程符合要求
操作流程：
回收
查见各类物品分类放置、重复使用物品密闭回收
3
是□否□合理缺项□
查见回收的受传染病病原体污染物品双层封闭包装并标明感染性疾病名称
3
是□否□合理缺项□
查见回收工具的清洁消毒干燥记录
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
分类
查见诊疗器械、器具和物品的清点、核查在去污区进行
3
是□否□合理缺项□
根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
清洗
查见配备清洗用具、设备
3
是□否□合理缺项□
清洗过程按冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗的步骤进行
3
是□否□合理缺项□
清洗方法符合相应使用说明或指导手册
3
是□否□合理缺项□
查见配备清洗用具、设备
3
是□否□合理缺项□
清洗过程按冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗的步骤进行
3
是□否□合理缺项□
清洗方法符合相应使用说明或指导手册
3
是□否□合理缺项□
查见每年清洗消毒器的主要性能参数的检测报告
3
是□否□合理缺项□
查见清洗质量监测的自查记录
3
是□否□合理缺项□
查见清洗记录及清洗用具、清洗池的每日清洁消毒记录
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
操作流程符合要求
操作流程：
消毒
查见消毒记录
3
是□否□合理缺项□
消毒方法、温度、时间符合要求（消毒后直接使用的器械、物品其消毒过程应计时控制、完全浸没、管腔灌注消毒液）
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
干燥
查见干燥设备
3
是□否□合理缺项□
穿刺针、手术吸引头等管腔类器械使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理
3
是□否□合理缺项□
未查见使用自然干燥方法进行干燥
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
器械检查与保养
查见器械检查与保养记录
3
是□否□合理缺项□
查见带电源器械的绝缘性能等安全性检查记录
3
是□否□合理缺项□
未查见使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂进行器械保养
3
是□否□合理缺项□
现场抽取已包装完毕的器械物品，检查清洗消毒质量，符合要求（器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁）
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
包装
器械与敷料分室包装
3
是□否□合理缺项□
手术器械摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装
3
是□否□合理缺项□
手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。
3
是□否□合理缺项□
剪刀和血管钳等轴节类器械未完全锁扣
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
操作流程符合要求
操作流程：
包装
有盖器皿开盖，摞放使用物理隔开
3
是□否□合理缺项□
灭菌包重量、体积符合要求（器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤灭菌包体积要求：
下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm）
3
是□否□合理缺项□
未查见使用开放式的储槽包装灭菌物品
3
是□否□合理缺项□
纺织品包装材料一用一清洗，无污渍，无破损
3
是□否□合理缺项□
包外设有灭菌化学指示物
3
是□否□合理缺项□
高度危险性物品灭菌包内放置包内化学指示物
3
是□否□合理缺项□
纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。
3
是□否□合理缺项□
灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。
灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
灭菌
查见灭菌记录（包括外来器械）
3
是□否□合理缺项□
正确选择消毒灭菌方法及灭菌参数
3
是□否□合理缺项□
管腔灌注消毒液
3
是□否□合理缺项□
消毒剂灭菌完全浸没
3
是□否□合理缺项□
查见灭菌器的使用及装载是否相应灭菌方法的要求
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
操作流程符合要求
操作流程：
储存
无菌物品存放区存放架距地面高度20cm～25cm．离墙5cm～l0cm，距天花板50cm。
3
是□否□合理缺项□
无菌物品放置应固定位置。
设置标识
3
是□否□合理缺项□
消毒后直接使用的物品经干燥、包装后专架存放
3
是□否□合理缺项□
一次性使用无菌物品去除外包装
3
是□否□合理缺项□
灭菌物品储存有效期符合要求
3
是□否□合理缺项□
操作流程符合要求
操作流程：
发放
查见发放记录（包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期）
3
是□否□合理缺项□
植入物及植入性手术器械发放前核对生物监测合格报告
3
是□否□合理缺项□
查见运送无菌物品的器具使用后的清洁处理记录
3
是□否□合理缺项□
查见运送无菌物品的器具使用后干燥存放
3
是□否□合理缺项□
开展灭菌质量日常监测和定期监测并记录，消毒灭菌效果监测指标和周期符合要求
灭菌包质控过程可追溯
3
是□否□合理缺项□
查见消毒后直接使用物品每季度消毒效果监测记录及不合格整改措施
3
是□否□合理缺项□
查见每次灭菌的物理监测记录（连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数）
3
是□否□合理缺项□
查见压力蒸汽灭菌的每包化学监测记录（包外、包内化学指示物监测）
3
是□否□合理缺项□
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
1.消毒供应中心（室）
开展灭菌质量日常监测和定期监测并记录，消毒灭菌效果监测指标和周期符合要求
查见压力蒸汽灭菌的每周生物监测记录
3
是□否□合理缺项□
查见灭菌植入型器械的每批次生物监测记录
3
是□否□合理缺项□
查见预真空（包括脉动真空）、压力蒸气灭菌器每日开始灭菌运行前的B-D测试
3
是□否□合理缺项□
灭菌器新安装、移位和大修后进行物理监测、化学监测和连续三次生物监测
3
是□否□合理缺项□
对消毒产品进货检查验收，并规范使用管理
查见消毒产品（灭菌剂、清洗消毒设备、灭菌器、化学指示物、生物指示物、带有灭菌标识的包装物以及室内空气消毒器）的生产企业卫生许可证及卫生安全评价报告等有效的相关索证资料
3
是□否□合理缺项□
消毒产品在有效期内使用
3
是□否□合理缺项□
消毒灭菌设备按照使用说明正常运行
3
是□否□合理缺项□
总分
实际得分
被检查机构名称：
陪同人员：
检查人员：
检查日期：
附件3
二、三级医疗机构重点部门传染病防治监督检查评价表
项目
监督检查内容
分值
检查结果
备注
4.血透室
制定血透室医院感染控制措施
查见制定并落实透析机消毒的管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见制定并落实传染病病人透析隔离的管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见制定并落实透析器使用的管理制度
3
是□否□合理缺项□
查见制定并落实严格的接诊制度
3
是□否□合理缺项□
查见制定并落实透析复用机使用管理的管理制度
3
是□否□合理缺项□
内部布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求
查见血透室相对独立
3
是□否□合理缺项□
工作区域内的清洁区、半清洁区、污染区分区明确，流程合理，标识清楚
3
是□否□合理缺项□
设有医务人员、病人等专用通道
3
是□否□合理缺项□
4.血透室
隔离病人与普通病人净化区分开，隔离透析配备专门治疗用品，隔离病室用品有标识，不与普通病室用品混用
查见设置隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者）
3
是□否□合理缺项□
配置隔离透析间的专用透析机及专用医疗用品，并有专用标识
3
是□否□合理缺项□
查见传染病患者血液初检与复检报告
3
是□否□合理缺项□
未查见不同传染病的各隔离区间的设备及用品混用
3
是□否□合理缺项□
未查见隔离区的设备及用品与非隔离区混用
3
是□否□合理缺项□
查见隔离透析相关人员的值班记录名单，人员相对固定
3
是□否□合理缺项□
透析液的配置环境符合要求
透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原
3
是□否□合理缺项□
查见浓缩液配制的每班消毒记录
3
是□否□合理缺项□
血液透析器复用及消毒处理符合要求
乙肝、梅毒、艾滋病等感染者的血液透析器不复用
3
是□否□合理缺项□
复用血液透透析器专人专
升级会员 