大质控检查评分标准临床科室.docx

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大质控检查评分标准临床科室

市人民医院大质控检查评分表〔临床科室〕（试行）

说明：

此表总分100分，以得分评论科室质量。

此表扣分标准与?

医疗质量管理与连续改进方案实行细那么〔2021年试行版〕?

各自独立计算。

科室：

日期：

年月日

工程

一、科室管

核查标准与扣分标准

1、人员：

有科室人员名单〔根本信息，能否有执业资格〕〔2分〕

2、文件管理：

医院文件〔红头文件、职能科室文件〕、科室文件〔诊断标准、操作规程等〕落实

艾力彼管理，能否有传达、学习、落实〔4分〕

核查状况

扣分

理〔5

分〕

3、科室业务学习和全员培训

二、科室质

科室质量和安全教育培训、要点文件学习、核心制度学习、消防安全等内容，参加培训人员署名，

要求参加培训率达100%〔3分〕

1、科室有“大质控〞方案，有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人〔2分〕,质控小

量与安全

构成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录〔

1分〕

管理小组

2、科室质量与安全工作制度〔

2分〕a、科室节假日及晚班质量与安全管理举措。

b、低年资工

工作〔10

作人职工作质量与安全管理举措

c、特别状况下〔紧迫急救、突发事件〕的质量与安全管理举措

分〕

3、有科室年度、季度质量与安全管理与连续改进方案和总结〔

3分〕

4、科室质量与安全工作每个月自查〔4分〕，对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会

议议论，提出改进举措，有工作落实，连续改进有收效〔

2分〕。

5、有对本科室有关质量与安全指标的资料采集与剖析〔

2分〕

6、可以运用质量管理方法与工具进行连续质量改进〔

2分〕

三、医疗制1、医疗核心制度了解情

1名医师1名现场闭卷考试，并署名，按卷面得分折算

度落实、患

况（2分〕

者安全

检查运转病历

5份，内科为住院

10天左右病历，外科为术后病历

2、三级查房制度

〔35分〕

a.科主任每周能否有大查房，发问大病人数目〔

2分〕

b.检查科室医疗分组能否有三级医师框架〔1分〕

c.工作日每日起码查房2次，非工作日每日起码查房1次，三级医师

中最高等其他医师每周起码查房2次，中间级其他医师每周起码查房

3次。

术者一定亲身在术前和术后24小时内查房。

检查主治医师及

以上职称医师查房能否有病人病情剖析及诊断举措的详细安排，

并在

病程记录中表达〔1分〕；d.检查主治医师或以上职称医师在病人住院

48小时内能否查房记录〔1分〕e.检查运转病历中诊断方案〔1分〕、

特别检查〔1分〕能否有上司医师审查确认

检查急救室大病人的病历

a.会诊申请单内容填写详确，请会诊目的明确〔0.5分〕，签发无代

3、会诊制度

署名〔0.5分〕

b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间切合

要求〔1分〕急会诊应该在会诊恳求发出后10分钟内到位，一般会

诊应该在会诊发出后24小时内达成。

c.检查会诊后医嘱落真相况〔

2分〕

d.检查会诊建议及医嘱能否在在病程中有表达〔

2分〕

e.会诊申请单会诊医师建议填写详细，有指导意义〔

1分〕

f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师〔1分〕。

〔若有扣分，

扣受邀科室分数〕

依据患者病情和〔或〕自理能力查察护理级别能否适合〔

1分〕

4、分级护理制度

患者护理级别应该明确表记〔

1分〕

护理能否落实该护理级其他要求〔

2分〕

检查方法：

比较运转病历检查交接班记录本

5、值班、交接班制度

a、比较科室排班表，检查在岗状况〔1分〕，检查值班人员能否符

合资质〔1

分〕。

1

人不在岗即扣

1分，发现

1人不切合资质值班扣

1

分。

b、检查排班表，看二、三线人员能否有明确注明〔

1分〕。

无明

确注明扣

1分

c、咨询值班人员能否了解二线、三线人员、总住院医生姓名及

号码〔1

分〕。

d、要求病重、病危等要点病人，当天住院、出院、转入、转出病人

进行交接〔

2分〕

e、交接班记录本〔

4分〕

检查全科所有疑难、危重运转病历

6、疑难危大病例议论制

1、检查病房疑难、危重运转病历的病历议论制度履行状况〔

5分〕

度

a、要求疑难、危重〔

3日以上诊断不明、病重、病危病人〕病例进

行病例议论〔

2分〕，漏议论

1例扣

2分。

b、病例议论要求有各级医

7、死亡病例议论制度

8、术前病例议论制度

9、急危重患者急救制度

10、新技术新工程准入制

度

师参加议论、必需时请护士长及责任护士参加，最后主持人审查署名

确认〔2分〕。

c、病例议论应有主持人结论性建议〔

1分〕。

2、检查疑难、危大病例议论记录本〔4分〕要求1

月起码记录

2次，

缺一次扣2分。

有死亡病例议论制度；在全科范围内进行，由科主任主持，必需时邀

请医疗管理部门和有关科室参加。

死亡病例议论记录本〔4分〕缺一次扣2分。

抽查手术病历2份。

除以紧迫急救生命为目的的急诊手术外，所有住

院患者手术一定实行术前议论，术者一定参加。

缺一次扣2分。

a、检查病危、病重运转病历病危、病重医嘱下达能否实时、级别合

适〔1分〕

b、检查有无急救记录〔1分〕，记录能否在急救结束后6小时内补记

完成〔1分〕，检查急救能否有上司医师参加急救〔1分〕

医院37个青年创新工程的展开状况；新技术新工程记录本〔

2分〕

a.要求本科室医师护士熟记紧急值定义、常用工程数值、报告程序。

要求?

紧急值报告及办理举措登记本?

填写完好

检查?

登记本?

近来30天登记资料，1次接听记录不完好扣1分，

11、紧急值报告及办理措

累计扣至6分

施

b.发问当班医师护士紧急值定义、常用工程数值、报告程序，发问1

人，回复不出扣2分

c.检查病历医嘱、病程、护记能否有记录〔

1分〕

检查2份有输血状况的病历。

a、严格掌握临床输血指征。

〔2分〕病程记录无指征记录1例扣2分

12、临床输血管理b、病人有输血指征，经治医师应依据规定填写申请单，由主治医师

及以上职称医师审查署名后报送输血科〔1分〕。

c、经治医师给病人推行输血治疗前，应该向病人或其家眷见告输血

目的，可能发生的不良反应和经血液门路流传感染疾病的可能性，有

医患两方共同签订?

输血治疗赞同书?

。

〔2分〕

d、输血前应检查受血者的：

转氨酶、乙肝病毒标记物、丙肝病毒标记物、梅毒、艾滋病。

〔2分〕未查扣2分

13

、患者病情评估

新住院患者能否在住院24小时内进行了评估，无那么扣

2分/例

a、查科室中转入患者有无转入记录〔

1分〕

14

、危重患者收治、转科

b、查有无见告患者、家眷及签订建议〔

2分〕

制度

c、查转出前能否有有关科室会诊建议〔

1分〕

15

、专科收治病人

一例非专科收治扣5分。

16

、传得病管理

传得病漏报扣4分/例。

17

、围手术管理

1、手术安全核查制度〔4分〕

a、查三方能否进行了核查并审查确认〔2分〕

b、核查查能否在三个阶段进行〔时间，

2分〕

2、手术分级管理制度〔3分〕

a、查病历中手术医师级别能否切合资质〔

2分〕

b、查科室医疗质量与安全记录能否有对医师手术资质能力的评定〔时间，1分〕

3、重要手术审批报告制度〔4分〕

a、查重要手术能否进行了科内议论〔

2分〕

b、查有无审批报告〔2分〕

4、非方案再次手术管理制度〔

4分〕

a、查非方案再次手术有无科室议论〔

2分〕

b、查非方案再次手术能否上报〔无上报那么可直接扣至

4分〕

c、查非方案再次手术能否有个案剖析、阶段剖析、整顿举措〔3

分，每项1分〕

5、手术风险评估制度〔4分〕

a、查有无敌手术风险进行评估并审查确认〔

2分〕

b、高风险患者，查主刀医师查房能否对此有剖析，并有明确应付举措。

〔2分〕

6、急症手术管理规定落实〔3分〕

a、查急诊手术医师能否切合手术级别受权〔

1分〕

b、查急症手术能否按规定留取血样，血样留取有无切实时间〔2

分，2项中一项无可直接扣至

2分〕

7、手术标示制度〔2分〕

a、得手术室查察术前病人能否按要求进行了标示〔1分，未按

要求可直接扣至2分〕

b、咨询患者及家眷能否参加了标示〔

1分〕

8、手术知情赞同书〔2分〕〔该条与医疗制度落实患者知情赞同条款

内容不重复〕

a、查知情赞同有无代替方案及代替方案风险说明〔1分，每项

0.5分〕

b、咨询患者是不是主刀进行的讲话〔

1分〕

c、无署名者直接扣至2分

9、术前术后准备状况〔4分〕

a、查术前能否按要求进行了惯例检查〔2分〕〔包含病毒、血生

化、出凝血、血惯例、胸片、心电图等，每项缺乏扣

0.5分〕

b、查术前议论能否按要求进行，能否由谁主刀和手术名称和诊断方案等〔1分〕

c、查手术医嘱是不是参加手术者下达〔

0.5分〕

d、查术后初次病程记录、手术记录能否准时达成〔

分〕

1、出院病历准时归档〔病案室数据〕

2、抽运转病历2份依据运转病历评分标准进行评分。

四、病历管

评审A级指标：

病案甲级率≥

90%，无丙级病历

理〔15分〕

每个月汇总各科出院病历质量监控状况，乙级病历每份扣

5

分，丙级病历，每份扣

10分

3、病案首页第一诊断选择正确〔

10分〕，抽查疾病编码能否正确〔

5分〕

抽查进入临床路径出院病历

10

份，依据路径检查。

查?

临床路径个案登记本?

，登记进入临床路径所有住院号及疾病诊断，并与出院登记本进行核

五、临床路

对，入组率＜50%扣2分；〔3〕查?

临床路径个案登记本?

，登记计算达成率，达成率低于

70%

径〔5分〕

扣2分

临床路径质量管理

〔1〕制度落真相况：

路径表填写能否完美，科室汇总登记、变异剖析能否齐备，每个月上报能否

实时〔2分〕

〔2〕上月度切合进入临床路径的患者入组率≥

50%〔2分〕

〔3〕上月度切合进入临床路径的患者达成率≥

70%〔1分〕

六、医疗不

良事件〔医

1、按医院要求上报。

〔漏报扣2分/例〕

护、药品、

2、按医院要求进行药品、器材不良反应上报工作，并在病程记录中记录。

〔1分〕

器材、院感

等〕〔5分〕

七、药事管抗菌药物分级管理制度的落真相况、合理用药、药品安全管理等

理〔10分〕

八、护理质1、危大病人护理到位，卧位及管道护理切合要求，记录正确〔2分〕

量〔15

分〕

2、患者安全表记及护理举措落实到位，输血管理、药品及物件管理及使用切合标准，记录正确。

〔2

分〕

3.核对制度落实到位〔

3分〕

4、仪器设备设备使用及养护切合要求，科室落实

6S管理〔

3分〕

九、科室工作质量效率指标

药占比、耗材比

检查收入占比、查查收入占比、效力费收入占比

CD型病例比率、非方案再次手术例数、深静脉血栓例数

专家专科门诊少勤次数

出院患者均匀住院日、均匀每张床工作日

床位使用率、床位周转次数

进出院诊断切合率、手术前后诊断切合率

治愈好转率、急危重患者急救成功率

择期手术患者术前均匀住院日≤3天