全身体格检查的步骤及答案66666.docx

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全身体格检查的步骤及答案66666

全身xx

一、全身xx的基本要求：

1、内容务求全面系统。

2、顺序应是从头到脚分段进行。

3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。

个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性。

如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身xx的顺序总的原则是；

先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，

检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。

具体检查部位顺序如下：

①卧位受检者:

一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）

②坐位受检者:

一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位更动。

6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）

1、一般检查及生命体征

（1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。

（2）准备和清点器械；

听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔

（3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）；

您好！

我是您的主管医生。

我姓张。

为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。

请您配合一下，好吗？

询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。

（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；汇报：

患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况：

发育不良、超常。

营养；中等、不良、肥胖、恶液质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）；

汇报；体温摄氏36度6。

手法；手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。

检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上。

双手放在剑突部位。

等10分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。

将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽。

（6）触诊桡动脉至少30秒；（右手测受检者右手，计数）

汇报：

脉搏每分钟76次，脉搏有力、节律整齐，血管弹性正常。

（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；（左手测右挠动脉，右手测左挠动脉）

手法；由上至下，由内向外，左右对比。

部位同上。

肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直。

肩胛骨折下方，手指与肋间隙平行，与脊柱垂直。

（9）叩诊双侧肺下界（一侧腋中线、肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查）；

（10）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）

汇报；左侧腋中线肺下界第8肋间，左肩胛线肺下界第10肋间，肺下界移动度约6cm。

右侧腋中线肺下界第7肋间，右肩胛线肺下界第9肋间，肺下界移动度约6cm。

注意：

叩诊前上肢自然下垂，以便确定正确的肩胛下角位置。

然后再请受检者双上肢交叉。

叩诊一个部位结束时，需要让病人自然呼吸，不要让病人屏气时间太长。

手法；先叩左侧腋中线、左肩胛下线，再叩右侧腋中线、右肩胛下线。

肩胛下线先叩出肺下界标记，再测深吸气后肺界---标记，测深呼气后肺界---标记。

测量。

（11）听诊双侧后胸部（有无异常呼吸音、啰音，双侧对比）；

（12）听诊有无胸膜摩擦音；

汇报；两侧呼吸音对称，听诊清音，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

手法；由上至下，由内向外，左右对比。

注意胸侧壁。

（13）检查双侧语音共振（双侧对比）；受检者发”

1、2、3”。

汇报；双侧语音共振对称。

手法；听诊器由上至下，由内向外，左右对比。

注意胸侧壁。

（14）触诊脊柱有无畸形、压痛；

汇报；脊柱无畸形、无压痛。

手法；逐个按压棘突。

使皮肤留下红印记。

询问病人有无疼痛。

（15）直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；汇报；脊柱无叩击痛。

手法；叩诊锤逐个叩诊棘突。

然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。

询问病人有无疼痛。

（16）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；

（17）检查双侧肾区有无叩击痛。

汇报；双侧肋脊点和肋腰点无压痛。

双侧肾区无叩击痛。

手法；双手按压双侧肋脊点和肋腰点。

询问病人有无疼痛。

左手放在肋脊点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。

询问病人有无疼痛。

5、腹部

（1）正确暴露腹部；

（2）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；

（3）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；汇报；腹部平坦、两侧对称。

未见胃肠蠕动波。

腹式呼吸存在。

未见蜘蛛痣、皮疹、黄染及斑痕。

未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。

手法；医生视线与受检者腹部平行，并且从不同的角度观察。

（4）听诊肠鸣音；至少听1分钟

（5）听诊腹部有无血管杂音；

汇报；肠鸣音正常，每分钟4次。

未闻及血管杂音。

手法；听诊器放在脐周围听肠鸣音1分钟计数，然后听诊肾动脉、腹主动脉区。

；

（6）叩诊全腹；

（7）叩诊肝上界；

（8）叩诊肝下界；

汇报；腹部叩诊轻度鼓音，

肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝下界在肋缘处。

肝浊音界范围大约7cm；手法；先全腹叩诊，左下腹开始叩诊，九区法逆时针旋转叩诊。

肝界先叩上界：

右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处，用记号笔标记，

肝下界；由锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，记号笔标记，再用直尺测量。

（9）检查肝脾区有无叩击痛；

汇报；肝区、脾区无叩击痛。

手法；左手掌置于肝区、脾区肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否疼痛。

锤击一次。

（10）检查移动性浊音（经脐水平线先左后右）；

汇报；腹部移动性浊音阴性。

手法；脐开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指，令受检者右侧卧位，医生手指不能动，然后再向脐部叩诊。

浊音不变，然后手指移动过程中，浊音变鼓音为正常，手指叩到脐部，令受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧卧位，余同上。

（11）浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）；

（12）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针）；

汇报；腹软、腹部无压痛、未触及包块。

手法；手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。

手法；令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四指用力下压，自左下腹开始、逆时针触摸腹壁。

（13）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；

（14）在前正中线上双手法触诊肝脏；

汇报；肝脏未触及。

（或触及不满意）

手法：

先让受检者练习吸气鼓肚子。

左手；左手掌面平托于受检者右后胸壁11～12肋部，拇指伸向右下胸壁，按压胸壁，限制胸壁扩张幅度。

右手；手掌平放在右下腹，腕关节伸直，2～5指并拢，示、中、无名指指腹挠侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。

嘱受检者张口吸气（吸气）、腹部同时鼓起来（鼓肚子）。

手法；呼气时用力深压、手指向上移动。

吸气时手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高时，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。

前正中线肝脏触诊；左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘处，手法同上。

（15）检查肝－颈静脉回流征；

汇报；肝－颈静脉回流征阴性。

手法；暴露受检者颈部。

医生右手2～5指并拢，压迫受检者右上腹肋缘下1分钟。

观察颈部静脉。

压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高>1cm，心率增快，为阳性。

（16）检查Murphy征；

汇报；胆囊无压痛，Murphy征阴性。

手法；左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指水平放在右肋缘与腹直肌交点处，在用力按压同时询问病人是否疼痛。

再令受检者深吸气，吸气过程询问病人是否有按压处疼痛。

（17）双手法触诊脾脏；

（18）如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏；汇报；脾脏未触及。

（或触及不满意）

手法；左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部（9～10）肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐部开始，与左肋弓垂直方向触摸。

吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向肋弓部移动。

再令受检者右侧卧位，手法同上。

注意：

右侧卧位时注意体位：

右下肢伸直、左下肢屈曲，受检者左上肢放在胸前。

（19）双手法触诊肾脏；

汇报；双侧肾脏未触及。

（或触及不满意）

手法；左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指逐渐移向季肋部。

吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向季肋部移动。

（20）检查腹部痛觉（或触觉，双侧对比）受检者闭眼汇报；腹壁痛觉正常，两侧一致。

手法；令受检者闭眼，用曲别针测试，由左到右、由上向下、左右对比、受检者手示左右侧。

注意询问受检者是否疼痛、两侧是否一致。

（21）检查腹壁反射（上中下双侧对比）。

汇报；腹壁反射正常。

手法；用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。

观察腹肌收缩。

6、上肢

（1）正确暴露上肢；

（2）观察上肢皮肤、关节等；（双侧对比）

汇报；双上肢对称，皮肤未见黄染、皮损、淤斑、皮下节结。

双上肢未见肿胀、畸形。

（3）观察双手及指甲（双侧对比）；

汇报；甲床未见苍白、紫绀。

双手指间关节、掌指关节未间肿胀畸形。

（4）触诊指间关节和掌指关节；

汇报；指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。

手法；右手拇指、示指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。

掌指关节用右手；掌心向下，拇指按压手背掌指关节、示指中指按压受检者掌面关节。

（5）检查指关节运动；

汇报；指关节运动自如。

手法；令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。

然后再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。

（6）检查双手握力；

汇报；双手握力正常。

手法；令受检者紧握医生两个食指，医生用力向外抽。

（7）触诊腕关节；

汇报；双侧腕关节无肿胀及压痛。

手法；按压腕关节掌面、背面、两侧。

（8）检查腕关节运动；

汇报；双侧腕关节活动自如。

手法；令受检者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。

令受检者腕屈背（背伸）、垂腕（掌屈）。

（9）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突；（先查左侧，然后查左侧滑车上淋巴结）

（10）触诊滑车上淋巴结；

汇报；双侧肘关节无压痛，肘关节结构正常。

滑车上淋巴结未触及肿大。

手法；左侧；医生用左手提起受检者左手腕，提向头端。

使肘部抬高。

右手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴，呈三角形，将受检者手腕再提高使上肢伸直，后呈一条直线。

右手顺势触摸左滑车上淋巴结。

（尺神经沟之上）

右手；医生右手提起受检者右手手腕，提起前臂。

左手拇指按压肱骨内髁、中指按压肱骨外髁、食指按压鹰嘴，呈三角形，使检者伸直上肢，后呈一条直线。

左手顺势触摸左滑车上淋巴结。

（11）检查肘关节运动；

汇报；双侧肘关节运动自如。

手法；令受检者屈肘、伸肘。

（12）检查屈肘、伸肘的肌力；汇报；屈肘、伸肘肌力正常。

手法；令受检者屈肘，医生用力向外拉，然后，受检者屈肘向外推，医生向内推。

（13）暴露肩部；

（14）视诊肩部外形；

汇报；双侧肩关节对称、饱满。

（15）触诊肩关节及其周围；

汇报；双侧肩关节及其周围无压痛。

（16）检查肩关节运动；

汇报；双侧肩关节运动不受限。

手法；令受检者左手绕过头顶，触摸右耳。

右侧反之亦然。

（17）检查上肢痛觉（或触觉，双侧对比）；

汇报；双上肢痛觉正常。

两侧一致。

手法；令受检者闭上眼睛，用曲别针次左右上臂、右左前臂、左右手背。

注意左右对照。

（18）检查肱二头肌反射（双侧对比）；

（19）检查肱三头肌反射（双侧对比）；

（20）检查桡骨骨膜反射（双侧对比）；

注意顺序；左二头肌、右二头肌、右三头肌、左三头肌。

左桡骨骨膜、右桡骨骨膜。

汇报；双侧肱二头肌反射、肱三头肌、双侧桡骨骨膜反射正常。

手法；将受检者双手放在脐部，左手拇指按主受检者左侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。

左手拇指按主受检者右侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。

手法；左手抬起肘关节，直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。

手法；受检者手臂自然放在腹部，叩击左侧挠骨与肘关节之间的骨膜。

（21）检查Hoffmann征。

汇报；Hoffmann征阴性。

手法；左手抬起受检者左手腕部，右手食指、中指夹住受检者中指，向上提，使手背背屈，用拇指弹刮受检者中指指甲盖。

7、下肢

（1）正确暴露下肢；（暴露至耻骨联合以上）

（2）观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；

汇报；双下肢对称、未见畸形。

皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张、窦道疤痕。

（3）触诊腹股沟区有无肿块、疝等；（用双手同时检查双侧）

（4）触诊腹股沟淋巴结横组、纵组；（用双手同时检查双侧）

（5）触诊股动脉搏动（用双手同时检查双侧），必要时听诊；汇报；双侧腹股沟区未触及肿块。

未触及肿大淋巴结。

双侧股动脉可触及，双侧对称。

手法；横组位于腹股沟韧带下方，与腹股沟平行。

手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。

纵组与大隐静脉走向一致，双手在腹股沟区股动脉搏动处向下触摸。

（6）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；

汇报；双侧髋关节不受限。

手法；左手托起受检者膝腘窝，右手握住受检者踝关节，屈膝屈髋各90度。

向外旋转右足（足向外、膝关节转向中线）。

向xx右足（足向中线、膝关节转向外）

（8）触诊膝关节和浮髌试验；

汇报；双侧膝关节未触及不规则突起、双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性。

手法；双手手指触摸在膝关节前、后、两侧、腘窝，关节周围软组织。

并略施加压力。

左手虎口压在髌骨之上的股四肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按压膑骨。

（7）检查双下肢近端肌力（屈髋、伸膝）；

（9）检查膝关节屈曲运动；

汇报；双下肢近端肌力正常。

膝关节屈曲运动不受限。

手法；双下肢伸直，双手压住两大腿中部，令受检者屈髋，对抗受检者抬膝动作。

受检者屈膝，双手压住胫骨下端，令受检者伸直腿，对抗受检者伸膝动作。

（10）检查有无凹陷性水肿；

汇报；双下肢未见凹陷性水肿。

手法；双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前5秒钟。

（12）触诊双足背动脉（用双手同时检查双侧）；

汇报；双侧足背动脉可触及、搏动一致有力。

手法；双手同时触摸。

指腹与第

1、2跖骨平行触摸。

（11）触诊踝关节及跟腱；

汇报；两侧踝关节无肿胀、无压痛，跟腱张力正常。

（13）检查踝关节背屈、跖屈运动；

汇报；双侧踝关节运动自如。

手法；令受检者双足踝关节背屈（勾脚背）、跖屈。

（13）检查脚趾位置觉。

汇报：

双下肢位置觉正常。

手法：

手指捏在足趾两侧，上下活动不超过5度。

（14）检查双足背屈、跖屈肌力；

汇报；双足背屈、跖屈肌力正常。

手法；左手握踝关节，右手握足底前掌处。

令其背屈时给予外拉抵抗，、跖屈时上推抵抗。

（15）检查下肢痛觉（或触觉，双侧对比）；

汇报；双下肢感觉正常。

两侧一致。

手法；用曲别针刺大腿面、胫骨前、足背六个点，弓行移位。

（16）检查膝键反射；

（17）检查跟键反射；

汇报；双侧膝键反射、跟键反射正常。

手法；左手托起膝关节，下肢放松，右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。

手法；令受检者屈膝屈髋、大腿外展，踝关节平放在床上。

左手握住足掌部，叩击跟腱。

（18）检查髌阵挛；

（19）检查踝阵挛

汇报；双侧髌阵挛阴性。

踝阵挛阴性。

手法；左手虎口部紧压髌骨上方，用力向远方快速推压数次，并保持左手推力。

右手轻扶在胫骨上，

手法；受检者屈膝屈髋，左手握住受检者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝关节背屈。

（20）检查Babinski征；

汇报；巴xx基征阴性。

手法；足底外侧缘，由后向前划，然后拐向拇指底部。

（21）检查Oppenheim征；

汇报；奥喷xx阴性。

手法；左手拇指和示指胫骨前缘用力向下划。

（22）检查Kernig征；

汇报；克尼格征阴性。

手法；左手托左腘窝下、右手托左踝后，使髋膝关节屈曲各90度。

抬高小腿，使小腿伸直。

（23）检查Brudzinski征；

汇报；xx基征阴性。

手法；受检者去枕平卧，医生左手托颈，医生右手按压胸骨，左手用力抬头使头前屈。

观察下肢是否屈膝屈髋。

（24）检查lasegue征。

汇报；拉塞xx阴性。

手法；受检者下肢伸直平卧，医生左手放在膝关节之上，右手放在踝关节之下，将伸直的下肢逐渐抬高至>70度。

观察受检者有无下肢疼痛。

8、共济运动、步态与腰椎运动

（1）请受检者站立；

（2）观察步态；

汇报：

步态稳健。

手法；令受检者步行几步。

（2）指鼻试验（睁眼、闭眼）；

汇报：

指鼻试验稳准。

手法；伸直手臂，先左后右，速度逐渐加快。

先测双侧睁眼，再测双侧闭眼。

（3）检查双手快复轮替运动；

汇报：

双手快复轮替运动快捷流畅。

手法；上臂伸直，前臂直立，快速旋转前臂。

（4）Romberg试验（闭目难立征）（睁眼、闭眼）；汇报：

xxxx征阴性。

手法；令受检者双脚并拢，上肢水平伸直。

先睁眼，再闭眼。

注意：

检查者站在受检者后侧，双手有一个保护动作，避免受检者跌倒。

（5）检查屈腰运动；（双上肢伸直上举过头顶，然后弯腰）

（6）检查伸腰运动；（双手伸直上举过头顶，头、上肢、躯干后仰）

（7）检查腰椎侧弯运动；（注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰）

（8）检查腰椎旋转运动。

（医生站在受检者后部，双手固定受检者双侧髂棘，嘱受检者左右旋转腰部）

汇报：

腰椎活动自如。

三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求：

1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。

2、检查结果视诊内容可以用“无”、“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：

未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩清音）、脏器界限的具体位置等；听诊记录为未闻及„„音，或某部位可闻及„„音，描述其频率、节律、强度、性质等等。

3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为正常、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛、病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。