广州市市级工业设计中心申请表(企业工业设计中心).doc
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附件2
广州市级工业设计中心
申请表
（企业工业设计中心）
企业名称（盖章）：
工业设计中心名称：
推荐单位：
联系人：
联系电话：
填报日期：
年月日
填表承诺书
本单位同意遵守《广州市级工业设计中心认定管理办法》等相关规定，自愿向广州市工业和信息化委员会（以下简称“市工信委”）提出市级工业设计中心申请并作出以下声明：
1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。
若出现问题，愿承担一切责任。
2、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，市工信委免予承担责任。
3、因未进行版权登记和专利申请等知识产权保护措施而引起的一切纠纷，由本单位负责。
4、本申请材料已自行备份，不再要求市工信委予以退还。
5.本单位两年内（截止申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。
特此承诺。
申报单位：
（单位盖章）
年月日
一、申报企业情况
（一）
单位：
万元、个、%
企业名称
所属行业
企业地址
基本情况
所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
银行信用等级
企业是否属于
□上市企业□高新技术企业
联系方式
人员
姓名
职务
联系电话
企业负责人
申请联系人
近两年主要指标
2016年
2017年
营业收入
营业收入
利润总额
利润总额
纳税总额
纳税总额
工业设计对企业
经济增长贡献率
工业设计对企业
经济增长贡献率
开展的各项R＆D活动经费支出总额
开展的各项R＆D活动经费支出总额
其中：
工业设计专项研发经费年支出总额
其中：
工业设计专项研发经费年支出总额
知识产权
情况
类别
申请数
授权数
备注
专利总数
其中：
发明专利
版权及其他知识产权
申报企业情况
（二）
主要产品
产品名称
产能
上年度产量
国内市场占有率
企业技术中心、研发中心建设情况
获国家级、省级、市级
科技奖情况
参与制订国际、国家标准情况
质量品牌建设情况
承担国家重点工程或项目情况
履行社会责任情况
企业未来两年规划情况
重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况
二、工业设计中心情况
（一）
单位：
万元、平方米、个、%
工业设计中心名称
基本情况
成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运营模式
□独立核算□非独立核算
人员构成
管
理
人
员
人员
姓名
职务
联系电话
负责人
联系人
专业人员
工业设计从业人数
其中：
本科及以上学历、具有技师（高级技师）职业资格、高级专业技术职务人员数
本科及以上学历、具有技师（高级技师）职业资格、高级专业技术职务人员合计占比
近两年主要指标
2016年
2017年
两年总额
投入情况
投入总额
占企业R＆D支出比重
其中：
设计人员经费支出
运行情况
中心运营经费支出
其中：
培训费用
工业设计服务外包额
承担工业设计项目数
其中：
完成项目数
产业化项目数
拥有自主知识产权成果数
其中：
产业化成果数
专利数（申请/授权）
版权及其他知识产权（申请/授权）
工业设计中心情况
（二）
单位：
万元、%
设计成果获奖情况
获奖作品
奖项名称
获得时间
授奖部门（或机构）
主要设计成果
项目名称
客户企业
完成交付时间
设计成果产业化及效果
主要硬件设施
仪器设备名称
台（套）数
价值
设备完好率
使用情况
主要软件
软件名称
数量（套）
价值
使用情况
备注
工业设计中心情况（三）
中心运营基本情况
重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况
中心应用“互联网+”模式情况
重点是中心应用“互联网+”模式程度，承担相关行业领域工业设计任务、提供工业设计服务以及系统设计咨询服务的能力等有关情况
中心今后两年目标与规划情况
重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等有关情况
工业设计中心情况（四）
工业设计团队带头人及主要成员情况
基本情况
姓名
性别
出生年月
国籍
公司职务
联系电话
职称学历
专业职称
学历、学位
（毕业院校及专业）
工作经历及成绩
从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩
注：
本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写
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