附骨疽中医临床路径大纲.docx
《附骨疽中医临床路径大纲.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附骨疽中医临床路径大纲.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
附骨疽中医临床路径大纲
附骨疽中医临床路径
一、附骨疽中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为附骨疽（TCD编码为：
BWC131附骨疽；ICD10编码为：
M86.993骨髓炎）；
选择中医治疗。
（二）诊断依据。
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽诊疗方案。
1、疾病诊断
（1）病史：
创伤后感染或急性骨髓炎病史；
（2）主要症状及体征：
患肢窦道长期流脓不愈合或时愈时溃；或有游离死骨片流出；局部无异常活动；
（3）X线（或CT）检查：
游离死骨存在，死骨周围骨包壳已形成。
2、证候诊断：
正虚邪滞型。
证见：
患部时有疼痛，活动、劳累后加重；皮肤轻肿不红；窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出；舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。
（三）治疗方案的选择。
国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽诊疗方案。
1、年龄在16周岁以上；
2、全身状况允许中医药治疗。
（四）标准住院日≤28天。
（五）进入路径标准。
1、第一诊断必须符合TCD编码为：
BWC131附骨疽，ICD10编码为：
M86.993骨髓炎；
2、除外死骨较大或部位较深者；
3、除外死骨游离不充分者；
4、除外全身高热，局部红肿热痛剧烈者；
5、患者同意接受本临床路径。
（六）必须的检查项目。
1、血常规；
2、尿常规+镜检；
3、凝血功能检查；
4、感染性疾病筛查；
5、肝肾功能，空腹血糖及餐后两小时血糖；
6、心电图；
7、病变部位X线片，必要时行CT检查；
8、其他根据病情需要而定。
（七）第一阶段治疗方案（第1-7天）
1、内补黄芪汤（加减）口服；
2、骨炎托毒丸口服；
3、骨髓炎外洗方经窦道冲洗创腔；
（八）第二阶段治疗方案（第8-12天）
1、内补黄芪汤（加减）口服；
2、骨炎托毒丸口服；
3、摘除游离死骨。
（九）第三阶段治疗方案（第13-28天）
1、内补黄芪汤（加减）口服；
2、骨炎补髓丸口服；
3、生肌玉红膏外用。
（十）出院标准
局部无明显疼痛及肿胀，窦道基本愈合，X线片复查无游离死骨。
（十一）有无变异及原因分析
1、并发症：
本病如伴有严重的局部并发症如病理性骨折、癌变等，则不纳入本路径。
2、合并症：
部分病人如合并糖尿病、严重贫血或营养不良、药物性肝肾功能损害，通常需进行基础治疗，而致疗程延长。
3、少数病例应用外用药物会出现严重的过敏反应，可能需延长疗程或退出路径。
4、部分病例死骨较深在或窦道较深、死腔较大，可能需延期治疗，或配合行组织瓣移植术。
二、附骨疽临床路径表单
适用对象：
第一诊断为附骨疽（TCDBWC131附骨疽病；ICD10M86.993骨髓炎）
选择中医治疗
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院时间：
年月日
日期
月日
（住院第1天）
月日至月日
（住院第2-7天）
月日至月日
（住院第8-12天）
主要
诊疗
工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出常规检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施所有需要检查的项目
□三级医师检诊，确定诊断
□完成诊疗计划实施前评估
□向家属交待病情和注意事项
□完成上级医师查房记录
□三级医师检诊，完成上级医师查房记录
□完成死骨摘除
□向家属交待病情和注意事项
重点医嘱
长期医嘱:
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规□尿常规
□肝肾功能□凝血功能检查
□感染性疾病筛查□心电图
□×线片□患部CT检查（必要时）
长期医嘱：
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□中药汤剂内补黄芪汤加减服用
□骨炎托毒丸口服
□骨髓炎外洗方经窦道冲洗创腔
长期医嘱：
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□中药汤剂内补黄芪汤加减服用
□骨炎托毒丸口服
临时医嘱：
□从窦道刮除或夹碎后取出死骨
□×线透视下摘除死骨（必要时）
□局麻下扩大窦道摘除死骨（必要时）
护理工作
□按入院流程做入院介绍
□进行入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□执行入院各项检查护理工作
□根据医嘱执行治疗辅助工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻炼
□根据医嘱执行治疗辅助工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻炼
□随时观察患者情况
变异记录
□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
日期
年月日至月日
（住院第13-26天）
年月日
（住院第27天）
年月日
（住院第28日，出院日）
主要诊疗工作
□医师查房及病程记录
□进行日常治疗
□医师查房及病程记录
□复查了解治疗情况
□开具出院证明
□指导出院后注意事项
□完成出院记录
重点医嘱
长期医嘱:
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□内补黄芪汤口服加减服用
□骨炎托毒丸口服
□生肌玉红膏外用
长期医嘱:
□骨伤科常规护理
□二级护理
□普食
□内补黄芪汤口服加减服用
□骨炎托毒丸口服
临时医嘱:
□×线拍片复查死骨摘除情况
长期医嘱:
□开具出院医嘱
临时医嘱:
□出院带药
护理工作
□执行各项常规护理工作
□根据医嘱执行治疗辅助工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻炼
□执行各项常规护理工作
□根据医嘱执行治疗辅助工作
□饮食指导
□安排陪护工作
□指导病人进行患肢功能锻炼
□指导患者术后康复
□交待出院后注意事项
□指导出院带药的煎法服法
□协助办理出院手续
变异记录
□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
□无□有，具体原因：
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
附
国家中医药管理局“十一五”重点专科
附骨疽（正虚邪滞型）诊疗方案
一、诊断
本病种参考《中华人民共和国中医药行业标准—中医外科病证诊断疗效标准》进行诊断。
诊断要点（依据）：
1、有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程；
2、有反复发作的局部红、肿、热、痛，流脓病史;脓肿溃破后窦道形成，经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或窦道口有肉芽组织增生；
3、患肢增粗、畸形，形成贴骨瘢痕，色素沉着；
4、急性发作期有恶寒、发热等全身症状；慢性骨髓炎静止期可无全身症状；
5、慢性硬化性骨髓炎:
多见于抵抗力较强的青壮年患者,多见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重;
6、X线片：
病变范围较广，可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔、死骨致密，周围可见一透亮带；髓腔变窄或闭塞，有时看不到骨髓腔；慢性硬化性骨髓炎X线片见骨干均匀变粗,皮质增厚,程梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞"；
7、CT片：
大致同X线结果，对诊断死骨、死腔更有意义；可进一步明确骨髓腔的变化。
二、中医治疗
正虚邪滞证
【症状】患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。
血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。
多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。
【治则】扶正托毒
【内治法】
1、辨证用药：
以内补黄芪汤为主方加减应用。
其主要药物组成为：
黄芪20ｇ，麦冬15ｇ，熟地15ｇ，人参12ｇ，当归12ｇ，甘草（炙）6ｇ，茯苓12ｇ，白芍6ｇ，远志6ｇ，川芎9ｇ,肉桂3ｇ,生姜三片，大枣两枚。
痛甚者，加乳香、没药；局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。
每日一剂，水煎，分两次服。
2、内服成药：
骨炎托毒丸
药物组成：
黄芪、党参、熟地黄、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓、蒲公英。
用法与用量：
口服，一次l袋，一日2—3次，温开水送服。
注意事项：
孕妇忌用。
规格：
每袋6克，每盒lO袋，复合膜袋装。
【外治法】
1、外用洗药
（1）骨髓炎外洗方
药物组成：
透骨草30ｇ，生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，蒲公英30ｇ，紫花地丁30ｇ，川牛膝30ｇ，苍术30ｇ，苦参30ｇ，土茯苓40ｇ，红花20ｇ。
用法：
水煎，外洗溃疡创面，以纱条填塞窦道，或将创面或窦道浸泡药液中，每日一次，每次30分钟。
（2）洗三方
药物组成：
生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，白芍10，九里明30，甘草30，灵仙15，五倍子10。
用法：
水煎，外洗溃疡创面，每日一次，每次30分钟。
（3）桑根煎剂
药物组成：
桑树根500g，丹参30g，土茯苓100g，六角仙100g。
用法：
水煎，将创面或窦道浸泡药液中，每日1-2次，每次1小时。
2、外用药膏
（1）骨炎膏
药物组成：
当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆（醋炙）、天花粉、白头翁。
性状：
本品为棕色软膏。
用法用量：
外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
注意事项：
用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
规格：
塑料瓶装，每瓶装150g。
（2）生肌玉红膏
药物组成：
当归60g、白芷15g、甘草36g、紫草9g、血竭12g、轻粉12g、凡士林500g。
性状：
本品为深红色软膏剂，气芳香。
用法用量：
将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道，每日一次。
注意事项：
用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质慎用。
规格：
盒装，每盒20g
3、病灶清除术：
源自华佗“刮骨疗毒”，按传统中医“祛腐生新”的治疗原则，病灶清除的主要目的在于清除不能自行排出的死骨、积聚的脓液和感染坏死组织，为肉芽生长和新骨形成创造条件。
窦道闭合者，可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗，摘除死骨。
刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜。
用生理盐水冲洗骨腔。
切除骨腔周边的硬化骨，至骨面渗出鲜血。
放开止血带，用温热纱垫压迫止血，对活跃出血点予以结扎止血。
应在不损害该骨的承重能力情况下，尽量做到彻底清除病灶。
现存已有窦道者，用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理；如窦道崎岖、或较深在，亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作。
术后放置引流，皮肤不能覆盖者用油砂填塞。
三、疗效评价
从以下几个方面分析：
1、局部疼痛是否减轻或消失（肢体困痛、酸痛、隐隐发作，影响工作和休息、有些患者由于疼痛失眠，经治疗后疼痛消失、恢复正常工作和休息）；
2、窦道是否愈合（窦道长期流脓不愈合，给病人工作、生活带来不便，严重影响身心健康）；
3、死骨清除是否彻底。
升级会员 