特困人员救助供养.docx

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特困人员救助供养

特困人员救助供养

申请调查审批表

申请人姓名：

特困证号码：

家庭住址：

乡（镇）村（社区）_组

岳池县民政局印制

特困人员救助供养申请承诺书

由于家庭生活困难，本人向政府申请特困人员救助供养，

并做如下承诺：

一、我自愿公开我的家庭的经济状况，接受乡镇人民政府、村（居）

委会和群众的监督，并承诺申请中及被调查中所有表述的内容和提供的资料完全真实有效，无虚假隐瞒。

如不属实，愿意退还所领特困人

员救助供养金和接受其它处罚。

二、我（和我的家庭成员）愿意按照有关文件的规定，积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事特困工作的人员入户调查，并如实反映情况。

三、当我（和我的家庭成员）的劳动能力、家庭收入及法定义务人发生变化的时候，我保证在1个月内及时到所在村（居）委会如实反映。

四、我保证在享受特困人员供养待遇期间，遵守国家各项法律法规、政策规定和村规民约；服从管理；保持和发扬艰苦朴素的作风，勤俭节约，绝不铺张浪费；保证和周边邻居等群众和谐相处。

承诺人签字（加盖手印）：

年月日

授权委托书

我（,身份证号码：

）授

权委托政府职能部门工作人员到各级各部门各单位调查核实我申请有

关特困人员救助供养提供的个人及家庭财产情况、收入情况等事宜。

授权人签字（加盖手印）：

申请人基本信息

申请人姓名

性别民族

家庭人口

人

相片

身份证号码

是否党员

婚姻状况

未婚口已婚口丧偶口

离异口其他口

文化程度文J仁学龄1□小学

初中□咼中口大专及以上口

希望的救助供养形式

在家分散供养口在当地供养机构集中供养口其他口

户籍所在地

派出所

户口性质

非农业口农业口

现居住地

联系电话

劳动能力

60周岁以上的老年人口未满16周岁的未成年人口残疾等级为一、二级的智力、精神

残疾人口残疾等级为一级的肢体残疾人口其他无劳动能力情况口：

法定义务人履行义务能力情况

无法定赡养、抚养、扶养义务人口法定义务人无履行义务能力口

其他口：

生活来源

工资性收入元经营净收入元财产净收入元

转移净收入元其他净收入元收入合计元

自理能力情况

自主吃饭口自主穿衣口自主上下床口自主入厕口室内自主行走口自主洗澡口

综合评定：

自理口半失能口失能口

参加保险情况

城乡基本养老保险：

否口是口号码：

城乡居民基本医疗保险：

否口是口号码：

不计入家庭

收入的情况

城乡居民基本养老保险中的基础养老金元，基本

医疗保险元；高龄津

贴元；优抚对象抚恤

优待金元；计划生育奖

励与扶助金元；其

它元。

合计元

承包地自留地开荒地

土地亩林地亩

山地亩草地亩

果林亩鱼塘亩

退耕还林亩

退耕还草亩

住房

性质

自有口租赁口其他口

住房

结构

钢筋混凝土口砖混口砖（石竹草土坯结构口

）木口

家庭

负债

银行（信用社）贷款元

私人借贷（含赊账）元

其他口

自有住房位置，

面积平方米，价值万元

上年度家庭重大开支

建房元，医疗元

教育元，其他元

合计元

主要能

柴草口煤口电口沼气口太阳能口

开户人姓名：

信用社账号：

银行存款和有价证券

元

源

天燃气口

机动车辆

备注：

其它财产

岳池县乡（镇）特困人员入户调查表

调查地点：

乡（镇）村（社区）组调查时间：

年月日

被调查人姓名

（申请人）

性别

出生日期

民族

文化程度

工作单位

现家庭住址

我们是乡（镇）政府工作人员，现对你申请特困人员救助供养的有关事项向你入户调

查核实你的个人及家庭情况，请如实反映，并对调查信息真实性负责。

调查

记录

1劳动能力情况：

2、生活来源情况：

3、法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力情况：

4、其它情况：

被调查人签字：

村（居）委会入户人员签字：

乡镇入户人员签字：

年月日

年月日

年月日

岳池县乡（镇）特困人员入户调查表

调查地点：

乡（镇）村（社区）组调查时间：

年月日

被调查人姓名事

（群众1）

性别

出生日期

民族

文化程度

工作单位

家庭类别

现家庭住址

健康状况

我们是乡（镇）政府工作人员，现向你调查了解你村（社区）申请特困人

员救助供养有关事项的个人及家庭情况，请如实反映，并对调查信息真实性负责。

调查

记录

1、劳动能力情况

2、生活来源情况：

3、法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力情况：

4、其它情况：

被调查人签字：

村（居）委会入户人员签字：

乡镇入户人员签字：

年月日

年月日

年月日

岳池县乡（镇）特困人员入户调查表

调查地点：

乡（镇）村（社区）组调查时间：

年月日

被调查人姓名事

（群众1）

性别

出生日期

民族

文化程度

工作单位

家庭类别

现家庭住址

健康状况

我们是乡（镇）政府工作人员，现向你调查了解你村（社区）申请特困人

员救助供养有关事项的个人及家庭情况，请如实反映，并对调查信息真实性负责。

调查

记录

1、劳动能力情况

2、生活来源情况：

3、法定赡养、抚养、扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力情况：

4、其它情况：

被调查人签字：

村（居）委会入户人员签字：

乡镇入户人员签字：

年月日

年月日

年月日

岳池县乡（镇）特困人员民主评议表

申请人姓名

性别

民族

出生年月

身份证号码

家庭住址

评议时间

村（社区）居民代表讨论评议纪要

工作人员主持：

今天将大家召集来，主要是民主评议申

请特困人员救助供养事项。

今天参会人员主要有各组的村民代表及其它群众，共计到会有人。

下面介绍申请人的

个人及家庭情况，并请大家对其真实性、完整性及调杳核实结果的客观性进行评议。

参会人员进行评议：

评议结果：

参加评议人员签字和盖手印

特困人员救助供养审批表

村

村（居）委会评审情况：

经村（居）民代表会议评议，村（居）

（居）

委会评审，符合特困人员认定条件，建议将纳入

委

特困人员分散（集中）救助供养。

会

评

村（社区）主任签字：

审

意

村（居）委会（盖章）

年月曰

见

乡镇公示情况：

县民政局公示情况：

经办人：

年月曰

经办人：

年月曰

乡镇审核意见

县民政局审批意见

经审核，建议将纳

入特困人员分散（集中）救助供养。

经办人签字：

分管领导签字：

主要领导签字：

（乡镇政府盖章）年月日

经审查，同意将纳

入特困人员分散（集中）救助供养，自年月开始执行。

经办人签字：

分管领导签字：

主要领导签字：

（县民政局盖章）年月日