物理诊断重点整理.docx

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物理诊断重点整理

《物理诊断》

发热的临床分度：

低热37.5℃-38℃;中等度热38.1℃-39℃；高热39.1℃-41℃；超高热41℃以上。

发热的热型

1.稽留热：

体温持续于39-40℃以上，数日或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于大叶性肺炎、伤寒。

2.张弛热：

体温在39℃以上，波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，常见于败血症。

3.间歇热：

高热期与无热期交替出现，一般上升到高峰后骤降，见于疟疾。

4.回归热：

体温骤然升至39℃或以上，持续数日后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数日后有规律地交替一次，见于回归热，霍奇金病。

5.波状热:

图像大致呈波浪状，见于布鲁菌病。

6.不规则热：

见于结核病、风湿热等。

咯血的量及性状：

大量咯血（每日咯血量大于500ml）

见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿；中等量（每日咯血量在100与500ml之间）见于二尖瓣狭窄；小量咯血为每日咯血量小于100ml；咯粉红色泡沫痰为急性左心衰肺水肿的表现。

肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难

（一）肺源性呼吸困难：

由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：

1．吸气性呼吸困难:

上呼吸道梗阻引起，表现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷）；

2.呼气性呼吸困难：

呼气相延长，伴有哮鸣音，常见于支气管哮喘、慢阻肺等。

3.混合型呼吸困难：

常见于大块肺梗死、大量胸腔积液等。

（二）心源性呼吸困难：

主要由左心衰引起，主要有三种表

现形式：

1.劳力性呼吸困难：

在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；2.端坐呼吸：

常表现为平卧时加重，端坐时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度。

3.夜间阵发性呼吸困难：

左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒。

（心源性哮喘：

发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状缓解，重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿罗音，心率加快，可出现奔马律）。

肾源性水肿与心源性水肿鉴别

肾源性水肿

心源性水肿

病因

肾脏疾病引起

心脏疾病引起

开始及蔓延

眼睑，颜面开始，蔓延及全身

踝内侧开始，向上延及全身

发展速度

水肿发展迅速

水肿发展较缓慢

水肿性质

质软而移动性大

较坚实，移动性小

伴随症状

高血压、蛋白尿、血尿、管型尿

心脏扩大、颈静脉怒张、肝肿大、肝-颈静脉返流征阳性

超声检查

肾脏大小改变，肾实质弥漫性病变

心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽

十．呕血与黑便的病因：

1.食管疾病:

食管与胃底静脉曲张破裂、食管贲门粘膜撕裂等；2.胃及十二指肠疾病:

消化性溃疡

3.肝、胆、胰的疾病：

肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见原因。

4.全身性疾病:

血液疾病;急性传染病。

意识障碍的临床表现：

分为三类即觉醒障碍、意识模糊和意识内容障碍；觉醒障碍分为嗜睡、昏睡和昏迷，意识内容障碍又分为谵妄和醒状昏迷。

1.嗜睡：

最轻的意识障碍，轻刺激可唤醒患者，醒后能回答

简单的问题和做一些的简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后患者又迅速入睡。

2.昏睡：

患者不易被唤醒，即使被唤醒后很快又再入睡。

3.昏迷：

强大的刺激都不能唤醒患者，是最严重的意识障碍。

（1）浅昏迷：

意识大部分丧失，生理性反射存在。

（2）深昏迷：

意识全部丧失，生理性反射消失，可出现病理性反射。

4.意识模糊：

常见的轻度意识障碍，有简单的精神活动，但

定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正常的判断力。

5.谵妄：

一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失

调状态，表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉等

6.醒状昏迷：

表现为“觉醒状态”存在而“意识内容”丧失。

叩诊音

1.清音：

是正常肺部的叩诊音。

2.浊音：

由叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击被肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分，病理状态下如肺炎所表现出来的叩诊音也为浊音。

3.鼓音：

正常见于左下胸的胃泡区及腹部，病理见于肺空洞、气胸或气腹等。

4.过清音：

常见于肺气肿等

5.实音：

生理见于叩击不含气的实质脏器如心脏、肝脏等；病理状态见于大量胸腔积液或肺实变等。

体温：

正常—口腔温度为36.3—37.2℃；腋下温度为36—37℃；肛门温度为36.5—37.7℃（小儿）

脉搏：

脉率：

正常为60-100次/分钟，病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰、休克、心肌炎脉率增快；使用药物如洋地黄、房间隔问题脉率减慢。

呼吸（R）：

正常12-22次/分钟

面容与表情

苦笑面容：

见于破伤风。

满月面容：

满月脸、水牛背，见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。

步态

剪刀步态：

见于双侧锥体束损害及脑性瘫痪。

慌张步态：

见于震颤麻痹。

跨阈步态：

见于腓总神经麻痹出现的足下垂患者。

淋巴结检查顺序：

依次为—耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

转移性淋巴结肿大：

一般无压痛。

左锁骨上窝淋巴结肿大，

多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移；鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌最早经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋下淋巴结；肺癌一般转移到同侧纵隔、支气管及颈部淋巴结；食管癌可向上或向下转移，上段食管癌常转移到锁骨上及颈部淋巴结，中下段食管癌多转移至气管旁、贲门及胃左动脉旁淋巴结。

甲状腺肿大:

分为三度：

不能看出肿大但能触及者为I度；既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者为II度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度。

3.甲状腺肿大的临床意义：

单纯性甲状腺肿：

甲状腺呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，也可为结节性；

甲亢症：

甲状腺呈对称性或非对成型肿大，质地多柔软，可听到连续性血管杂音并触及震颤；

甲状腺肿瘤；

慢性淋巴细胞性甲状腺炎—肿大的腺体向后挤压颈总动脉时，可在腺体后缘触及颈总动脉搏动，而甲状腺癌常将颈总动脉包绕在癌组织内，腺体后缘不能触及颈总动脉搏动，有助于鉴别两者。

二十四.胸部体表标志及分区

（一）骨骼标志

1.胸骨角：

胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角。

胸骨角的两侧与左、右第二肋软骨相连接，与气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部相水平。

2.肩胛下角：

平第七肋骨或第七肋间隙，或相当于第8胸椎水平。

（二）胸部体表标志线

1.前正中线：

通过胸骨正中的垂直线。

2.锁骨中线：

通过锁骨胸骨端与锁骨的肩峰端的中点所引的垂直线。

3.腋前线：

通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

4.腋后线：

通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

5.腋中线：

腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线。

6.肩胛线：

两上肢自然下垂时，通过肩胛下角所做的垂直线。

7.后正中线：

通过脊柱棘突所做的垂直线或沿脊柱正中下行的垂直线。

二十六.肺和胸膜检查

（一）视诊

呼吸节律变化

<1>潮式呼吸：

特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，如潮水涨落，故称为潮式呼吸。

多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎等，也可见于心衰、缺氧等；老年人在深睡时也可出现潮式呼吸。

<2>间停呼吸：

有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等。

（四）听诊

1.干啰音

形成原因：

气道阻塞—异物（肺部自身疾病如肺炎、慢阻肺、慢支等产生的痰）、痉挛（过敏性哮喘、慢阻肺急性发作期）、压迫（肿块）。

听诊特点：

吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更加清楚，在可分为鼾音、哨笛音、哮鸣音；性质多变且部位变换不定；音调较高，每个音调持续时间较长；几种不同性质的干啰音可同时存在；发生于主支气管以上的干啰音，有时不用听诊器都可听到。

临床意义：

干啰音提示支气管有病变；如两肺都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。

局限性干啰音由局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部结核、肿瘤、异物、等附着。

局部而持久的干啰音常见于肺癌早期或支气管内膜结核。

2.湿啰音

形成原因：

炎症，多见于肺部自身疾病（如肺淤血、肺水肿）和心脏问题以及其他原因（如中毒）

湿啰音听诊特点：

吸气和呼气都可听到，以吸气终末时最明显；常有数个水泡音成串或断续发生；部位较恒定；大、中、小湿啰音可同时存在。

咳嗽后湿啰音可增多或减弱。

临床意义：

湿啰音提示肺与支气管有病变。

湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿等；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿支气管肺炎、心脏问题；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、肺脓肿、肺癌等。

二十七.心脏血管检查

2.心浊音界各部的组成：

心脏右界：

上腔静脉、右心房，下端止于第6肋软骨与胸骨附着处。

心脏左界：

肺动脉段、左心耳、左心室。

心脏下界：

左心室、右心室。

心脏上界：

相当于第3肋骨前端下缘的水平。

3.心脏浊音界的改变及其临床意义

左心室增大：

呈靴形，主要见于主动脉病变及主动脉关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。

右心室增大：

见于肺动脉病变，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

左心房增大或合并肺动脉段扩大：

呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

左、右心室增大：

球形心，见于全心功能不全、缺血性心肌病。

心包积液：

烧瓶心。

4.心脏听诊

1）听诊顺序：

从前到后：

二尖瓣区—位于第5肋间隙左锁骨中线内侧；主动脉第一听诊区—位于胸骨右缘第2肋间隙；肺动脉瓣区—在胸骨左缘第2肋间隙；主动脉第二听诊区—在胸骨左缘第3、4肋间隙；三尖瓣听诊区—在胸骨体下端近剑突偏左或偏右处。

5.心脏杂音

（1）产生机制：

血流加速；瓣膜口、大血管通道狭窄；瓣膜关闭不全；异常通道；心腔内漂浮物；大血管腔瘤样扩张。

左心衰竭

视诊：

不同程度的呼吸急促，发绀，高枕卧位或端坐位，心尖搏动向左下移位。

触诊:

心尖搏动向左下移位，严重者向左下移位。

叩诊：

心浊音区可向左下扩大，单纯二尖瓣狭窄则表现为心腰部浊音区扩大。

听诊：

心率增快，心尖部S1减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进并有分裂。

双侧肺底部可听到对称性湿啰音，心衰程度越重，湿啰音范围越大，偶可有少量哮鸣音，急性肺水肿时，全肺可满布湿啰音或伴哮鸣音。

右心衰竭

视诊：

周围性发绀，颈静脉怒张，下垂性水肿，淤血性肝硬化者可有巩膜黄染、皮肤黄染。

触诊：

肝肿大并有压痛，肝-颈静脉返流征阳性，下肢和（或）尾骶部凹陷性浮肿，严重者可全身性浮肿。

叩诊：

心浊音界向左扩大，也可向左扩大，可有胸水体征（右侧为多）及腹水体征。

听诊：

心率快，胸骨左缘第3、4、5肋间隙或剑突下闻及吹风样收缩期杂音和右室舒张期奔马律。

三十.腹部分区

1.九曲法:

上水平线为两侧肋弓下缘最低点的连线，下水平线为两侧髂前上棘连线。

两条垂直线为通过左右髂前上棘至腹中线的中点所作的垂直线。

（1）左上腹部（左季肋部）：

胃、脾、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾。

（2）左侧腹部（左腰部）：

降结肠、空肠或回肠、左肾下部。

（3）左下腹部（左髂部）：

乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索、淋巴结。

（4）上腹部：

肝左叶、胃幽门端、十二直肠、胰头和胰体、大网膜、横结肠、腹主动脉。

（5）中腹部（脐部）：

大网膜、下垂的胃或横结肠、十二指肠下部、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结。

（6）下腹部：

回肠、输尿管、乙状结肠、胀大的膀胱、增大的子宫。

（7）右上腹部（右季肋部）：

肝右叶、胆囊、部分十二指肠、结肠肝区、右肾上腺、右肾。

（8）右侧腹部（右腰部）：

升结肠、空肠、部分十二指肠、右肾下部。

（9）右下腹部（右髂部）：

盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。

2.四区法：

以脐为中点，画一水平线与垂直线，将腹部分为左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。

三十一.压痛及反跳痛

1.压痛—触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。

2.反跳痛—在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，如患者感觉腹痛骤然加剧，并有苦痛表情，称为反跳痛。

3.腹膜刺激征—腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛。

4.麦氏点—位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压。

5.胆囊点—位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。

三十二.肝脏触诊

1.肝—颈静脉反流征：

患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度、用手掌以固定的压力按压病人腹部脐周部位，如见患者颈静脉充盈度增加，称为肝—颈静脉反流征阳性，见于门脉高压、右心衰、全心衰。

2.墨菲征—医师将左手掌平放于患者右胸下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征。

脾脏触诊:

脾肿大分为三度—深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大；超过3cm但在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。

急性腹膜炎：

当腹膜受到细菌感染或化学刺激时，即可发生急性腹膜炎症。

触诊全腹出现典型的腹膜刺激征。

（4）急性阑尾炎：

阑尾的急性细菌性感染，为急腹症中最常见的疾病。

起病数小时后，右下腹部的麦氏点有显著而固定的压痛及反跳痛。

（5）急性胆囊炎：

由于胆囊管阻塞、化学性刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病。

发病时，右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有腹壁紧张、压痛及反跳痛，墨菲征阳性。

三十七.脊柱与四肢检查

1.脊柱病理性变形：

（1）脊柱后凸：

佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、老年人脊柱后凸、其它。

（2）脊柱前凸

（3）脊柱侧凸：

姿势性侧凸、器质性侧凸

2.四肢与关节形态异常

（1）匙状甲：

因组织缺铁和某些氨基酸代谢所致，见于缺铁性贫血、风湿热、甲廯。

（2）杵状指（跖）：

缺氧所致，见于呼吸系统疾病、某些心血管疾病、营养障碍性疾病。

（3）指关节变形：

梭形关节、爪形手、其它。

三十八.神经系统检查

1.三叉神经分布：

三叉神经是传导感觉为主的混合神经，第一支眼神经分布于额顶部、上眼睑和鼻背部的皮肤，还有眼眶、眼球、泪腺、结膜、硬脑膜、部分鼻粘膜；第二支上颌神经主要分布于上颌牙齿、口腔和鼻腔黏膜、硬脑膜及睑裂与口裂之间的皮肤；第三支下颌神经为混合神经，其中感觉纤维分布于硬脑膜、下颌牙及牙龈、舌前2/3（传导一般感觉）及口腔底的粘膜、耳颞区和口裂以下的皮肤，运动纤维支配咀嚼肌群。

病理反射：

检查法

（1）巴宾斯基征：

患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾根部，在转向拇指侧。

正常出现足趾向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。

如出现拇指背伸，其余四跖呈扇形分开，成巴宾斯基征阳性。

（2）奥本海姆征：

医师用拇指和食指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。

（3）戈登征：

医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。

（4）查多克征：

医师用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处止，阳性表现同巴宾斯基征

（5）贡达征：

医师将手至于患者足外侧两跖背面，向跖面按压数秒钟后突然松开，阳性表现同巴宾斯基征。

临床意义：

以上临床意义相同，均为锥体束病变，其中巴彬斯基征意义最大，也较易引出。

1岁半以内的婴儿由于神经系统发育未完善，也可出现这些反射，不属于病理性。

5.脑膜刺激征

（1）颈强直：

患者去枕仰卧，下肢伸直，在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时，医师左手托起枕部做被动屈颈动作，正常时下颌可贴近前胸。

如下颌不能贴近前胸且感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性。

（2）凯尔尼格征：

患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135°以上。

如小于135°就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。

（3）布鲁津斯基征：

患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。

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