科室医院感染管理小组血透.docx
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科室医院感染管理小组血透
科室医院感染管理小组
手册
（第二版）
科室：
年度：
科室医院感染管理小组手册填写说明
1.科室感染管理年度计划：
每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。
2.环境卫生学监测结果汇总分析：
每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。
3.医院感染信息汇总表：
每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等项目进行统计汇总。
4.职业暴露登记：
对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。
5.感染管理培训：
每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。
6.感染管理小组会议：
每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。
（如所给页码不够，请续写在背面）
7.手卫生自查记录：
每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。
8.科室自查反馈：
每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。
9.科室感染管理年度工作总结：
每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。
医院感染管理小组成员
组长：
科主任
副组长：
科护士长
监控医师：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、参加预防控制医院感染知识培训。
五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
传染病的管理要求
一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。
二、发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告感染管理科。
法定传染病报告率100%。
三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。
科室感染管理年度工作计划
1月感染环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
手卫生
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
1.少数医护人员未执行最严格的手卫生标准，透析操作前没有用消毒液彻底清理双手，戴薄膜手套代替洗手，当操作透析机、处理血标本、伤口、穿刺等时，没有做到充分消毒。
2.少数血透医护人员不注意细节管理，不能按照规范佩戴帽子、口罩，有的护士留长指甲。
改进措施：
1.加强血透风险管理，制定科学合理的操作流程和规章制度，切实增强医护人员责任意识，将分工责任落实到个人，从源头杜绝血源性疾病感染发生。
接诊护士要认真评估血液透析患者感染风险，采取一定预防措施降低血源性疾病感染可能。
2.提高医护人员手卫生依从性，医护人员必须严格执行最严格的手卫生标准，一定要用消毒液彻底清理双手，当操作透析机、处理血标本、伤口、穿刺等时均需要在实施前后充分进行消毒。
3.血透医护人员一定要注意细节管理，包括务必规范佩戴帽子、口罩，杜绝留长指甲等细节方面。
在进行穿刺时，要注意采用螺旋式消毒方式，涵盖穿刺点5.0cm直径范围，回血时通过封闭式操作完成，用洁净的治疗巾将穿刺部位完全覆盖，避免发生导管血流感染。
跟踪检查记录：
备注：
各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。
1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项目
采样
份数
合格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空气
物体表面
医务人员手
使用中消毒剂
使用中灭菌剂
合计
评价分析：
质控员签名：
1月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
1.血透护士定期体检制度不完善，血透室未严格执行护士定期体检制度，未能定期组织护理人员体检，未对护士进行乙肝和丙肝感染情况重点检测，不能及时发现护士感染情况，造成护士感染后仍留在血透室进行护理的情况，增加了医院感染安全隐患。
2.消毒灭菌不彻底，在消毒过程中使用了同样的消毒水池，对消毒结果是否阴性没有进行确定。
进行血液透析过程中，没有对所有的器械和管路进行消毒检查，冲洗透析管路时未做到不反冲则正冲。
原因分析：
1.院感制度不健全
2.消毒不规范
改进措施：
1.定期组织血透护士体检，重点检测乙肝和丙肝相关感染指标，及时发现感染情况，降低感染发生率，当发现存在感染现象时，一定要将护理人员调出透析室。
2.做好消毒灭菌，在患者透析的不同时间段，要做好不同侧重点的消毒灭菌工作，注意隔离感染患者和普通患者。
消毒过程一定要避免使用同样的消毒水池，完成消毒后要确保消毒结果都是阴性。
进行血液透析过程中，要对所用到的器械和管路进行消毒检查，冲洗透析管路时不反冲则正冲，预防器械之间发生相互交叉感染。
跟踪检查记录：
检查人：
时间：
1月院感三级网络会议内容记录
时间：
2018-1-28
地点：
重症医学科
参加人员：
主持人：
内容：
一、上月问题反馈：
二、本月科室院感监测情况：
三：
本月存在问题：
1.手卫生、接触隔离、标准预防等环节做得不到位
2.导管无菌换药操作不规范，无菌观念较差；
3.医疗废物存储容器使用不正确，盛装过满、外溢，一次性锐器盒重复使用、满溢，损伤性医疗废弃物使用黑色包装袋。
4.保洁员的消毒隔离措施欠到位：
缓冲间环境欠整洁、存在戴手套连续工作习惯，手卫生知识及技能需要加大培训。
四：
原因分析：
1.工作繁忙，手卫生习惯偏差。
2.无菌技术操作观念及行为依从性不高
五：
整改措施：
1.临检室配备生活垃圾桶，医疗废弃物严格分类处置。
并加强对采血病人的管理，采血棉球置入医疗废弃物桶，不得随便乱扔。
2.加强医院感染管理工作，要严格落实预防和控制医院感染的各项规章制度，强化院感管理，及时发现医院感染安全隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。
3.积极开展医务人员院感知识培训，加强对院感工作的日常监督。
2月份手卫生自查记录表
姓名
职业
洗手正确率
手卫生知识知晓率
手卫生依从性（√：
洗手、擦手消×：
既没洗手也没有擦手消）
接触患者前
接触患者后
无菌操作前
接触患者体液、污染物后
接触病人周围环境、物品后
处理药物、配餐前
接触无菌物品前
穿戴隔离衣、手套前
脱隔离衣、手套后
正确
错误
提问总数
正确题数
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
合计
①
②
③
④
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
a
b
洗手正确率：
手卫生知识知晓率：
手卫生依从性：
洗手正确率=①/（①+②）手卫生知识知晓率=④/③手卫生依从性=a／（a+b）
2月消毒隔离及消毒液浓度监测登记
消毒方法
日期
含氯消毒液
75%酒精精精
无菌物品更换
设备仪器保洁
签名
配置浓度
消毒物品
听诊器
体温表
消毒杯
无菌容器
敷料罐
500
mg/L
1000
mg/L
湿化瓶
各种管道
物表擦拭
吸引器瓶
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5
1-6
1-7
1-8
1-9
1-10
1-11
1-12
1-13
1-14
1-15
1-16
1-17
1-18
1-19
1-20
1-21
1-22
1-23
1-24
1-25
1-26
1-27
1-28
1-29
1-30
1-31
备注：
根据需要在相应栏内打“√”
2月感染环节质量自查记录
时间：
地点：
检查人：
检查内容：
感染预防检查
存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）
1.血液透析中心面积狭小，三区未严格划分，存在洁污交叉。
2.透析机的消毒不到位（如对透析机、透析器及反渗机）。
每次透析结束或两位透析患者自检，未对透析机表面或机器内部管路进行清洁与消毒，当传感器保护罩渗漏时，对透析机污染表面也未及时清洁消毒并更换
3.对水处理系统的监测、消毒和保养欠规范，对透析液及透析用水检测与管理欠完善。
改进措施：
1.建立医务人员的继续教制度，医务人员应接受血液透析相关的岗位培训，正确掌握以下知识和职能：
1）血液透析医院感染的特点及预防与控制相关知识2）无菌技术操作和消毒隔离的基本原则与技能3）仪器设备（水处理、血液透析机相关物品等）、环境的消毒知识与技能。
2.患有呼吸道感染和/或发热患者，透析时应戴外科口罩；经空气传播疾病者按WS/T3115.2及5.3的要求进行透析。
3.合理布局，标识清楚，工作区域和辅助区域区域间不交叉。
4.透析机的消毒：
每次透析结束后，应对透析机表面和机器内部管路进行清洁与消毒，消毒方法应遵循透析机的使用说明，透析时如发生透析器透析膜破损，应及时对透析机内部及表面进行彻底消毒，方可在此使用，传感器保护罩渗漏时应立即对透析机污染表面进行清洁与消毒并更换，透析机排液管不应直接接入排水管，应有一定的气隔。
5.水处理系统的消毒应遵循厂家的使用说明，监测细菌总数及内毒素应在消毒前采样，并根据监测结果制定消毒频率。
若透析用水细菌数大于50cfu/mL或内毒素大于0.5EU/ml，应采取干预措施。
每次消毒后应测定消毒剂的残余
浓度，消毒剂残留量应达到：
过氧乙酸小于1mg/L;游离氯小于0.1mg/L
跟踪检查记录：
备注：
各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。
2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析
项目
采样
份数
合格
不合格
合格率
%
再次监测结果
合格
不合格
空气
物体表面
医务人员手
使用中消毒剂
使用中灭菌剂
合计
评价分析：
质控员签名：
2月医院感染质量控制自查考核小结
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
内容：
存在问题：
1.对乙肝表面抗体阴性透析患者，未接种乙肝疫苗。
2.胶布粘贴不规范，从清洁到污染，再到患者留管处。
3.低分子肝素钙注射器穿刺后回抽带血，未及时丢弃到医疗废物处，随手放在机器上。
4.透析机上的血液未擦拭。
5.下机拔针后，穿刺针未及时扔进利器盒。
原因分析：
1.对乙肝表面抗体阴性透析患者，保护性抗体重要性认识不足。
2.没有认真学习血液透析标准操作规程，相关知识匮乏。
改进措施：
1.对乙肝表面抗体阴性透析患者，告知患者到西充县疾控中心注射乙肝疫苗，并签署知情同意书。
1.胶布粘贴从患者留管处开始，再依次从清洁到污染。
2.使用后的针管及管路按要求及时放置到医疗废物桶及利器盒中，防止锐器损伤及污染周围床单元，透析机等。
4.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
2）如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。
对于少量（＜10mL）的溅污，可先清洁再消毒；对于大量（＞10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。
跟踪检查记录：
检查人：
时间：
2月院感三级网络会议内容记录
时间：
2018-1-28
地点：
血透室
参加人员：
主持人：
内容：
一.上月问题反馈：
二.本月科室院感监测情况：
三：
本月存在问题：
本月普通病人职业暴露1人次，为针刺伤
四：
原因分析：
1.防范职业暴露的意识不强；护理人员操作前，对职业暴露风险评估不足，忽视防护用品的应用。
2.职业暴露安全防护经验缺乏。
3.违反操作规程是发生职业暴露的主要原因，双手回套针头帽扎伤。
4.科室对相关操作规程及职业暴露风险评估防范相关培训力度不够。
5.个人工作习惯不良，拔除输液针头及简单注射处臵时，不携带治疗车或处臵盘，拔除锐器后不能及时处理。
五：
整改措施：
1.加强相关技术操作及重点操作环节的职业暴露防范细节的指导培训，提高每位工作人员的职业暴露风险防范意识，尤其低年资工作人员。
2.遵守规范的操作流程，勿违规操作。
3.培养良好的工作习惯，如操作时携带治疗车或处臵盘，对损伤性医疗废物就近处臵，规范使用锐器盒等。
4.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。
禁止用手直接接触使用后的针头等锐器。
3月份手卫生自查记录表
姓名
职业
洗手正确率
手卫生知识知晓率
手卫生依从性（√：
洗手、擦手消×：
既没洗手也没有擦手消）
接触患者前
接触患者后
无菌操作前
接触患者体液、污染物后
接触病人周围环境、物品后
处理药物、配餐前
接触无菌物品前
穿戴隔离衣、手套前
脱隔离衣、手套后
正确
错误
提问总数
正确题数
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
√
×
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