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临床血液学检验理论核心考点

血液检验

红细胞检验

（一）再生障碍性贫血（AA）

简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。

特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。

临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。

【分型】

国内根据其病程及临床表现和血象、骨髓象特征将AA分为急性和慢性。

国外主要注重实验室特征，将AA依据严重程度分为重型（I型、II型）和轻型（I型、II型）

①急性AA：

起病急、进展迅速、病程短。

贫血呈进行性（加重），常伴有严重出血，出血部位广泛并常有内脏出血；半数病例起病时即有感染，严重者可并发败血症。

治疗效果差，预后不佳，常在一年内死亡。

此型又称重型再障-I型。

②慢性AA：

起病缓慢、病程进展慢、病程较长（一般在4年以上）。

以贫血为主，出血和感染较轻，经恰当的治疗，病情可缓解或治愈，预后较好。

此型又称轻型再障。

慢性AA病情恶化，血象和骨髓象转变为急性AA的表现，称为重型AA-II型。

【检验】

1、血象：

以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。

贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。

网织红细胞绝对值明显减少。

各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多

血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。

急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。

2、骨髓象

①.急性再障：

红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。

多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。

造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。

非造血细胞（包括：

淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。

如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。

②.慢性再障：

病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。

多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。

非造血细胞比例增加，常＞50%。

如穿刺到增生灶，骨髓可表现为增生良好，红系代偿性增生，以核高度固缩的“炭核”样晚幼红细胞多见，粒系减少，主要为晚期及成熟粒细胞。

骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞较多见。

③.骨髓活检：

对诊断AA有重要价值。

可见骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（＜0.34）。

造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。

【诊断】国内诊断标准

①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。

②骨髓至少一个部位增生低下或重度低下（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。

③能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、AAH、PMF、急性白血病、恶性组织细胞病等。

再障是一组异质性疾病，不同类型的AA治疗原则和预后不同。

诊断为AA后，应再根据患者的临床表现、血象和骨髓象综合分析进行分型：

急性再障（重型I）

慢性再障

临床表现

发病急，贫血呈进行性加剧，

常伴严重感染、内脏出血

发病较缓慢，

贫血、感染、出血相对较轻

血象

处血红蛋白下降快外必须具备下列中的两条：

①Ret＜1.0%；

②中性粒细胞＜0.5×10^9/L；

③PLT＜20×10^9/L

血红蛋白下降较慢，

Ret、PLT及中性粒细胞减低，

但达不到AA的程度

骨髓象

①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多；

②骨髓小粒中非造血细胞相对增多

①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少；

②骨髓小粒中非造血细胞相对增多

二、鉴别诊断

①阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：

PNH是获得性克隆性疾病，与AA关系密切，可互相转化。

不发作PNH与AA表现相似，但PNH出血及感染均较轻，NAP积分不增高；Ret绝对值高于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊（如FCM检出CD55和CD59的表达缺陷）。

②骨髓增生异常综合征（MDS）：

MDS是一种造血干细胞克隆性疾病，外周血象可呈全血细胞或二系、一系细胞减少，需与AA鉴别。

MDS以病态造血为特征。

（二）缺铁性贫血（IDA），重点

由于机体铁的需要量增加和（或）铁吸收减少，导致体内储存铁耗尽而缺乏，又不能得到足够的补充，致使用于合成血红蛋白的铁不足所引起的贫血。

为小细胞低色素性贫血。

IDA至今仍是人类最常见的慢性疾病之一，是临床上最常见的一种贫血。

在铁的摄入不足、铁的需要增加及失血等情况下，机体出现长期铁的负平衡而导致缺铁。

铁缺乏包括：

储铁缺乏（ID）、缺铁性红细胞生成（IDE）和缺铁性贫血（IDA）三个连续发展的阶段。

【临床特点】

主要由贫血的常见症状、引起缺铁和贫血的基础疾病的临床表现和缺铁的特殊表现组成。

除有乏力、心悸、虚弱等贫血的一般临床表现和体征外，缺铁的临床表现主要有各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌感觉异常和烧灼感；皮肤干燥，毛发无光泽易折断；指甲无光泽呈条纹隆起，严重时指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。

儿童患者可出现注意力不集中、对感觉刺激反应减弱、生长和行为发育迟缓等表现，而异食癖（异嗜症）是儿童IDA的典型表现。

约10%的IDA患者有轻度脾大。

【检验】

1、血象：

IDA患者为小细胞低色素性贫血。

但因缺铁的发展阶段不同，贫血的轻重不一，血象表现不同。

早期常无贫血，当缺铁加重时出现轻度正常细胞性贫血，红细胞数可在正常范围，Hb下降，红细胞形态镜下观察已有变化，RDW升高，RDW配合MCV可对IDA进行诊断/鉴别诊断。

随着缺铁进展，RBC和Hb进一步下降，骨髓红系代偿性增生，呈典型的小细胞低色素性贫血，镜下可见红细胞大小形态不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。

WBC和PLT计数一般正常，慢性失血者可有PLT增多，贫血较重的儿童患者可有PLT减少。

钩虫病引起的IDA可有嗜酸性粒细胞增多。

Ret检测：

大多正常，但急性出血造成的IDA，Ret可明显增高，IDA患者服用铁剂后Ret可迅速升高，常于1周左右达到高峰。

Ret是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，进行相关检测可用于IDA与慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血的鉴别诊断。

目前一些血细胞分析仪可通过直接测定或公式推算外周血网织红细胞血红蛋白含量（CHr），其降低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和IDA的诊断作用均优于传统的血细胞分析仪检测指标。

2、骨髓象：

IDA为增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，个别患者减低。

主要以红系增生为主，粒红比值降低。

增生的红系细胞以中、晚幼红为主，其体积较正常为小，胞质少而着色偏蓝，边缘不整，呈锯齿状或如破布，显示胞质发育落后，血红蛋白合成不足。

胞核小而致密、深染，甚至在核的局部呈浓缩块状；表现为“核老质幼”的核质发育不平衡改变。

分裂象易见。

粒细胞比例相对降低，各阶段间比例及形态基本正常；巨核细胞系正常；淋巴/单核细胞正常。

骨髓象检查不一定在诊断时需要，但当其与其他疾病鉴别困难时需进行。

骨髓铁染色：

IDA患者骨髓单核-巨噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。

铁粒幼细胞（细胞内铁）明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。

本法是诊断IDA的一种直接而可靠的方法。

3、铁代谢检查：

在IDA的诊断和鉴别诊断中起重要作用，IDA时相相关检查主要有：

①.血清铁蛋白（SF）：

IDA时SF＜14μg/L（女性＜10μg/L）。

但SF为急性时相反应蛋白。

②.红细胞碱性铁蛋白（EF）：

IDA时EF＜6.5μg/细胞。

③.血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及转铁蛋白饱和度（TS）

IDA患者SI明显减少。

血清总铁结合力（TIBC）：

IDA时该指标增高。

TS是血清或血浆中铁和转铁蛋白浓度的比值，以百分比表示。

IDA时该指标降低。

临床上将以上三指标同时检测，对IDA的诊断和与慢性疾病、其他储铁增多的贫血的鉴别诊断有一定临床价值。

④.血清转铁蛋白（sTF）：

IDA时机体sTF明显增高。

⑤.血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：

在IDA早期、其他骨髓增生性贫血（如溶贫）和红细胞增多症时sTfR均可增加。

⑥.红细胞游离原卟啉（FEP）：

FEP量的增加可间接反映铁的缺乏，敏感性仅次于SF和EF。

4、其他检验：

缺铁性贫血的彻底治疗有赖于去除导致缺铁的原因，查清病因及原发病极为重要，为此还需进行多方面的检查，如粪便的潜血检查（OB）、虫卵检查，尿液的检查，肝肾功能的检查及相应的生化、免疫学检查，胃肠道的X线、胃镜检查等。

【诊断】

IDA的诊断应包括确定是否因缺铁引起的贫血和明确缺铁的原因。

诊断常采用检测指标联合应用，以提高诊断的准确率。

1、IDA的诊断标准：

符合第①条和②~⑨中任何两条以上者即可诊断为IDA

①小细胞低色素性贫血，男性Hb＜120g/L，女性＜110g/L，孕妇＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32；红细胞形态可有明显低色素表现；

②有明确的缺铁病因和临床表现；

③血清（血浆）铁＜8.95μmol/L（50μg/dl），总铁结合力＞64.44μmol/L；

④转铁蛋白饱和度＜0.15；

⑤骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%；

⑥红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/gHb；

⑦血清铁蛋白（SF）＜12μg/L（国内诊断缺铁的标准有采用＜14μg/L或＜16μg/L，一般主张将SF＜12μg/L表示储铁耗尽，SF＜20μg/L表示储铁减少）；

⑧血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）（R&Dsystems）；

⑨铁剂治疗有效。

2、鉴别诊断

小细胞低色素性贫血是IDA的形态学特征，应注意与其他小细胞低色素性贫血鉴别

疾病

STfR

骨髓铁

血液学发现

缺铁性贫血

↓

↑

↓

MCV↓、MCH↓

地中海贫血

N/↑

↑/N

N/↑

↑

MCV↓、MCH↓、Ret↑

靶形RBC

慢性感染性贫血

↑/N

↓/N

N/↑

MCVN/↓、MCHN/↓

铁粒幼细胞贫血

↑

↓

↑

MCV↓、MCH↓

铁粒幼细胞↑

（三）巨幼细胞贫血（MgA）

是由于维生素B12或（和）叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。

特征：

骨髓中粒、红巨核三系细胞出现巨幼变，外周血为大细胞性贫血。

其发病原因主要是叶酸缺乏、维生素B12缺乏。

在我国以缺乏叶酸导致的营养性MgA多见，因缺乏内因子导致的恶性贫血少见（北欧多见）。

维生素B12缺乏所致的MgA的突出特点是出现各种神经系统的症状。

叶酸和（或）维生素B12缺乏导致DNA合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血并伴胃肠道症状。

MgA起病隐匿，为慢性进行性贫血，除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统症状。

维生素B12缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。

【检验】

1、血象：

外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。

本病为大细胞正色素性贫血（MCV增高，MCHC正常）。

RBC和Hb的下降不平行（RBC的下降更明显）。

血涂片上的红细胞形态明显大小不等（RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深

异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、豪焦小体（或豪周小体，又称染色质小体，是核碎裂或核溶解后所剩的残余物）及有核红细胞。

Ret绝对计数减少。

白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，出现分叶过多的中性粒细胞是MgA的早期征象，分叶可达6~9叶以上，血小板正常或减低，可见巨大血小板。

2、骨髓象：

骨髓增生活跃或明显活跃。

以三系细胞出现巨幼变为特征

①红细胞系统：

红系明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。

正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大于10%。

可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。

由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，在有的病例中占幼红细胞的比例可高达50%。

和分裂象和豪焦小体易见，胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大特点；

②粒细胞系统：

略有增生或正常，粒系细胞比例相对降低。

中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见，可见巨多核叶中性粒细胞；

③巨核细胞系统：

数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂；胞质内颗粒减少。

骨髓形态学检查对MgA的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病早期的诊断具有重要价值

3、细胞化学检查：

骨髓铁染色显示铁粒幼细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增加；糖原染色发现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。

4、叶酸缺乏的检验

①血清和红细胞叶酸测定：

叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的MgA，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、骨髓增生性疾病）。

因红细胞不受叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大

②脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验：

不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正的为维生素B12缺乏。

③组氨酸负荷试验：

叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。

灵敏度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。

④血清高半胱氨酸测定：

血清高半胱氨酸水平在叶酸和维生素B12缺乏时升高。

5、维生素B12缺乏的检验

①血清维生素B12测定：

血清维生素B12减低对MgA诊断及病因分析有重要价值。

②甲基丙二酸测定：

维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。

尿和血清中甲基丙二酸水平升高可早期诊断维生素B12缺乏。

③维生素B12吸收试验：

尿中排出量减少，MgA＜7%，恶性贫血＜5%。

本试验主要是对维生素B12缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。

如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常

④血清内因子阻断抗体：

内因子阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。

由维生素B12缺乏引起的MgA、恶性贫血等仍可表现为内因子阻断抗体阳性。

【诊断】

血象、骨髓象检查的形态学特征对对治疗药物的反应有确定诊断的意义。

对已确诊为对治疗药物的反应的患者应明确其病因，病因的诊断对于治疗非常重要。

其诊断标准如下：

一、叶酸缺乏的对治疗药物的反应

1、临床表现：

①一般贫血症状；②常伴消化道症状，如食欲减退、恶心、腹泻等，舌质红，表面光滑。

2、实验室检查：

①大细胞性贫血，MCV＞100fl，多数细胞呈大卵圆形，Ret常减低；②WBC和PLT数可减少，中性分叶核粒细胞分叶过多（5叶者＞5%或6叶者＞1%）；③骨髓增生明显活跃，红系有典型巨幼红细胞生成且＞10%，粒系及巨核系亦有巨型变；④生化检查：

血清叶酸测定（放免法）＜6.91nmol/L（3ng/ml），红细胞叶酸测定（放免法）＜227nmol/L（100ng/ml）

具备上述生化检查，同时具有临床表现，诊断为叶酸缺乏者。

叶酸缺乏者如有临床表现加上实验室检查里的①和③或②者，诊断为叶酸缺乏的MgA.

二、维生素B12缺乏的MgA

1、临床表现：

①、②与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。

③神经系统症状（主要为脊髓后侧束变性）表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失等，亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。

2、实验室检查：

①、②、③与叶酸缺乏的MgA患者表现相同。

④生化检查：

血清维生素B12测定（放免法）＜74~103pmol/L（100~140ng/ml）；红细胞叶酸测定（放免法）＜227nmol/L（100ng/ml）。

具备上述生化检查，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可同时伴有临床表现①、②、③（或仅③），如加上实验室检查里的①和③或②项者，诊断为维生素B12缺乏的MgA。

而检测血清内因子阻断抗体，用放射性核素标记维生素B12进行吸收试验可进行恶性贫血的诊断。

三、鉴别诊断

其他大细胞性贫血、AML-M6（急性红白血病）的红血病期、MDS（骨髓增生异常综合征）、全血细胞减少性疾病。

（四）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。

典型临床表现：

与睡眠有关的阵发性溶血发作，血红蛋白尿，多为慢性血管内溶血，可伴有全血细胞减少和反复血栓形成。

但约有30%患者病程中始终无血红蛋白尿出现，常诊断为“贫血待查”，“不典型AA”或“MDS”，因骨髓象常有“病态造血”，应注意鉴别诊断

【检验】

1、血象：

贫血为几乎所有患者的表现，呈正色素或低色素性贫血（尿中铁丢失过多时），Ret增高，可见有核RBC及RBC碎片。

WBC和PLT常减少，半数患者为全血细胞减少。

2、骨髓象：

半数以上的患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。

随病情变化表现不一，不同穿刺部位增生程度可明显差异，故增生低下者应注意穿刺部位，必要时做病理活检。

3、特殊溶血试验

①溶血存在的证据：

尿含铁血黄素试验阳性

②补体敏感的RBC存在的证据：

蔗糖溶血试验是PNH的筛选试验，PNH患者红细胞溶血。

本试验较酸溶血试验敏感，但特异性较差。

热溶血试验阳性，其敏感性高，阴性结果一般可排除诊断。

酸化血清溶血试验特异性高，多数患者为阳性，是诊断的重要依据。

流式细胞术检测发现CD55或CD59低表达的异常细胞群，支持PNH诊断。

本试验是目前诊断PNH特异性和敏感性最高且可定量的方法。

↑流式细胞术检测PNH患者红细胞CD59表达

【诊断】

1、诊断标准：

①临床表现符合PNH；②有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血的直接/间接证据；③实验室检查证明有补体敏感的RBC群存在：

（1）蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验为PNH筛选试验；

（2）标准化的酸溶血试验和检测CD55及CD59这两种常见的血细胞表面锚蛋白相关抗原的表达情况是确诊试验。

2、鉴别诊断：

应注意其他溶血性疾病，特别是HS、AIHA、G6PD缺乏症及阵发性冷性血红蛋尿症。

全血细胞减少还应与AA区别（通过NAP染色）。

（五）血红蛋白病：

是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病。

主要包括：

①珠蛋白生成障碍性贫血；②异常血红蛋白病。

珠蛋白生成障碍性贫血：

即地中海贫血/海洋性贫血，是由于基因缺陷导致血红蛋白中至少有一种珠蛋白合成缺乏或不足，引起的贫血或病理状态，是一组常染色体不完全显性遗传性疾病。

根据珠蛋白肽链合成受到抑制的类型，可范围内α珠蛋白生成障碍性贫血、β珠蛋白生成障碍性贫血、δ珠蛋白生成障碍性贫血和γ珠蛋白生成障碍性贫血等。

按缺乏的程度分为完全无生成的α°、β°珠蛋白生成障碍性贫血及部分生成的α+、β+珠蛋白生成障碍性贫血。

若β和δ两种珠蛋白均缺乏者，则为（βδ）°或部分缺乏者（βδ）+珠蛋白生成障碍性贫血

1、β珠蛋白生成障碍性贫血：

即β地中海贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血中发病率最高的类型。

根据基因突变的情况和临床特征分为：

①轻型杂合子β珠蛋白生成障碍性贫血：

多数杂合子患者没有任何症状和贫血，但血涂片中可发现少数靶形RBC，红细胞脆性试验有轻度降低，HbA2轻度增高（＞3.5%）是其特点。

②重型纯合子β珠蛋白生成障碍性贫血：

父母双方均为轻型β珠蛋白生成障碍性贫血，（胎儿）出生后贫血进行性加重，临床表现有发热、腹泻。

黄疸、肝脾肿大。

由于骨髓造血代偿性增生出现地中海贫血面容。