调解申请书模板七篇.docx

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调解申请书模板七篇

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调解申请书模板七篇

调解申请书篇1

　　________交警队：

　　（当事人姓名）______，性别____，年龄________，身份证号________________________________，联系电话____________________，住址或单位________________________________

　　于________年________月______日______时______分，在________________________发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人________

　　年______月______日______

调解申请书篇2

　　__县公安局__派出所：

　　本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，20__年__月x日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911。

04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（20__）临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　__县公安局__派出所

　　申请人：

__x

　　20__年x月x日

调解申请书篇3

　　申请人:

北京市海淀区__有限公司

　　法定代表人:

__,总经理

　　住所地:

北京市海淀区华域大厦A座21楼

　　被申请人:

王__,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区__村二组,身份证号码:

530______。

　　申请事项:

　　一、强制执行被申请人王__按照（20__）五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

　　二、强制执行被申请人自20__年11月30日至20__年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

　　三、强制执行被申请执行人自（20__）五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

　　四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

　　五、案件执行费由被申请人王__承担。

　　事实和理由:

　　申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20__年10月29日开庭审理。

案件在法官的`主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

　　（20__）五法黑民初字第365号《民事调解书》。

调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元,被申请人王__应于20__年11月30日前偿还400000元,并于20__年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。

调解书生效后,被申请人王__在20__年11月30日前并未偿还欠款,之后于20__年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。

余款50000元人民币至今未付。

　　综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。

　　此致

　　昆明市五华区人民法院

　　申请人:

北京市海淀区__有限公司

　　二〇__年三月七日

调解申请书篇4

　　甲方：

医院

　　联系电话：

　　乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

　　住址：

联系电话：

　　与患者关系：

邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：

）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成__x医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书篇5

　　（199×）民终字第××号

　　上诉人（原审原告）李云，男，20__年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。

　　上诉人（原审原告）李征，男，20__年出生，汉族，学生，住址同上。

　　法定代理人李云（李征之父）。

　　上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。

　　上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。

　　被上诉人（原审被告）江浦县刘新镇集体商业总店（下称商业总店），住所地江浦县刘新镇街道。

　　法定代表人朱平，商业总店经理。

　　委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。

　　委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。

　　案由：

人身损害赔偿

　　上诉人李云、李征不服江浦县人民法院（20__）江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。

　　20__年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。

经医院诊断：

李云为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。

本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。

李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。

　　尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20__年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。

原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

　　一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?

2万元。

扣除已付1万元，余款3?

2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20__年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20__年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。

　　二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　__x

　　20__年x月x日

调解申请书篇6

　　人民调解申请书

　　当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄78

　　职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33

　　职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

　　不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。

现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿不愿意。

　　当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看

　　2、3、4、

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

　　调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　月日

　　人民调解受理登记表

　　日，人民调解委员会依当事人申请（人

　　民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。

　　纠纷类型：

①案件①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：

申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。

现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。

但是女儿不愿意。

　　当事人（签名）

　　登记人（签名）王文灿

　　月日备注：

此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间20__年5月25日

　　地点利民乡残联

　　参加人马新洪、王文灿

　　被调查人师朝如

　　记录：

调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间20__年5月25日

　　地点利民乡残联

　　当事人师朝如、师玉苑

　　参加人马新洪、王文灿

调解申请书篇7

　　人民调解申请书

　　申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　年月日

　　人民调解受理登记表

　　年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：

案件①当事人申请②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：

　　当事人（签名）

　　登记人（签名）

　　人民调解委员会

　　年月日

　　备注：

此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间

　　地点

　　参加人

　　被调查人

　　记录：

　　调查人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记录人（签名）

　　人民调解记录

　　时间

　　地点

　　当事人

　　参加人

　　人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

　　调解记录：

调解结果：

　　1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　当事人（签名盖章或按指印）

　　人民调解员（签名）

　　记录人（签名）

　　年月日