污染源自动监控设施登记备案表.docx

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污染源自动监控设施登记备案表

污染源自动监控设施登记备案表

排污单位（盖章）：

备案时间:

表1排污单位基本情况

单位名称

统一社会信用代码

法定代表人

生产经营场所地址

邮编

联系人

联系电话

表2运行单位基本情况

单位名称

统一社会信用代码

法定代表人

生产经营场所地址

邮编

联系人

联系电话

是否为本市环境监测社会化服务备案机构

表3废水排放口基本情况

排放口名称

排放口编号

排放口位置

排放方式

排放去向

堰槽类型

测流段长度（米）

喉道宽度（米）

管径（厘米）

采样位置

输送距离（米）

是否连续排放

排水量（吨/天）

单次排放时间（小时）

日累计排放时间（小时）

主要污染物

特征污染物

是否安装流量计

是否安装在线监测设备

在线监测因子

设备名称

设备出厂编号

生产商

代理商

生产许可证编号

环保产品认证编号

适用性检测报告（附复印件）

设备型号

通过验收时间

测量项目

测试方法

口量程

检出限

试剂名称、浓度、有效期

加热消解温度

加热消解时间

标准曲线参数

转换系数

其他

设备名称

设备型号

设备出厂编号

生产商

生产许可证编号

是否具备超标留样功能

水样分配逻辑是否确保留样与在线超标样品为同一水样

是否具备定时采样功能

是否具备流量触发米样功能

是否具备远程控制采样功能

是否能完整记录米样时间、米样量、采样触发方式和采样瓶编号等数据信息

是否具备历史数据存储功能

断电时参数是否自动保存

是否具备电子门禁功能

门禁卡总数

交管理部门门禁卡数量

是否能记录并上传门禁信息

是否满足水样存储要求

是否具有视频监控扩展功能

表6废气排污口基本情况

排污口名称

排气筒高度（米）

采样位置

米样位置排气筒截面积（平方米）

米样方式（稀释/直接抽取/直接测量）

预处理方式

输送距离（米）

其他

表7废气自动监控设施基本情况

设备名称

设备出厂编号

生产商

代理商

生产许可证编号

环保产品认证编号

适用性检测报告（附复印件）

设备型号

通过验收时间

测量项目

测试方法

气水分离器冷凝器温度

气水分离器滤芯正常颜色

口量程

检出限

稀释比（稀释法）

稀释气流量或压力，及样品气流量或压力

（稀释法）

气水分离器冷凝器温度

NO2转换器温度

速度场系数

空气过量系数

皮托管系数K值

烟道截面积

其他

表8数据采集仪基本情况

设备名称

设备出厂编号

生产商

代理商

生产许可证编号

环保产品认证编号

适用性检测报告

（附复印件）

设备型号

通过验收时间

接收信号类型

（模拟/数字）

通讯方式

数据米集单兀：

数字输入通道数量模拟量输入通道数量开关量输入通道数量

通讯协议

存储容量

显示单元显示项目名称

其他

—8—

公开属性：

主动公开

上海市环境保护局办公室

2017年12月13日印发