白癜风等皮肤性病科7个病种的临床路径Word文件下载.docx

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1局限型：

可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷

酸酶抑制剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<

0.1％的8一甲氧补骨脂素（8-MOP）；

局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB—UVB）、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。

2散发型、泛发型和肢端型：

光疗及局部外用药治疗参

考进展期局限型。

严重者可考虑系统用糖皮质激素。

此外可酌情选用中医中药和免疫调节剂。

2）节段型：

参考进展期局限型治疗。

（2）稳定期白癜风：

①局限型：

外用光敏剂（8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；

自体表皮移植及黑素细胞移植；

局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。

②散发型、泛发型和肢端型：

光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA等；

中医中药；

自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。

局部外用药治疗参考稳定期局限型。

自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。

其他参考稳定期局限型治疗。

2．其他辅助治疗方法

避免暴晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等。

暴露部位必要时可用遮盖剂；

补充维生素B，维生素E等。

3．治疗中注意事项

（1）注意教育患者对本病有一个正确认识，告诉其本病为慢性过程，需坚持治疗。

此外，任何疗法有效率均有限。

（2）进展期应当慎用有刺激性的外涂药，如：

补骨脂素、氮芥等。

应用光疗或光化学疗法时，注意防止可能的副作用。

（3）用系统糖皮质激素疗法时，注意其副作用，疗程不宜过长。

（4）儿童白癜风使用光疗及光化学疗法应慎重。

（七）病情变化及原因分析。

分析是否祛除可疑诱因，是否按医嘱规律治疗，是否合并有其他基础疾病如自身免疫病等，可根据分析结果判断是否需要进一步对患者检查、诊断及治疗或到其他相应科室诊治。

二、白癜风临床路径表单

适用对象：

第一诊断为白癜风（ICD-10:

L80）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

初诊日期：

年月日标准门诊治疗时间：

6–12月

日期

门诊第1天

门诊1月后随访

门诊2月后随访

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成首次门诊病史

□开具化验单及辅助检查申请单

□完成初步的病情评估和治疗方案

□与患者或家属谈话明确诊疗计划

□患者或其家属签署“接受光疗或光化学疗法治疗”知情同意书（必要时）

□患者或其家属签署“接受自体表皮移植治疗”知情同意书（必要时）

□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）

□根据体检、实验室检查结果，完成病情评估并制定治疗计划

□注意观察皮疹变化

□根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案

重

点

医

嘱

门诊医嘱：

□外用：

糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物，免疫调节剂

□局部光疗或光化学疗法

□自体表皮或黑素细胞移植（稳定期）

□系统小剂量糖皮质激素：

甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）

□血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺相关抗体、抗体过筛或淋巴细胞亚群（有条件时）

□中医中药

□告诉注意事项

□调整局部光疗或光化学疗法

□系统用免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等）（必要时）

□保胃药

□血尿常规等

糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物（钙泊三醇，他卡西醇），免疫调节剂（如他克莫司或吡美莫司）

□调整系统小剂量糖皮质激素：

□血尿常规

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

医师

签名

门诊3月后随访

门诊4月后随访

门诊6月后随访

□注意观察皮疹变化及时调整治疗方案

□防治治疗药物的不良反应

□进行诊疗评估，及时调整治疗方案，确定患者是否可以停止某些治疗

□糖皮质激素：

剂量调整或停药（必要时）

□局部治疗：

根据皮疹变化调整用药及光疗或光化学疗法

□复查血常规、肝肾功能、电解质，尿、粪常规等

根据皮疹变化调整用药

□自体表皮或黑素细胞移植（病情稳定至少6月以上）

□尿、粪常规等

剂量调整（可停止）

□局部光疗或光化学疗法（可酌情停止）

□血常规、尿、粪常规等

□复查肝肾功能、电解质（必要时）

淋病临床路径

一、淋病临床路径标准门诊流程

第一诊断为淋病（ICD-10：

A54）。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1．患者有不安全性行为，或有性伴感染史,或有与淋病病人密切接触史。

儿童患者可有性虐待史，新生儿患者母亲有淋病史。

2．男性单纯性淋菌性尿道炎表现为尿痛、尿道口红肿、尿道脓性分泌物，部分病人临床表现可不典型；

女性单纯性淋菌性宫颈炎表现为脓性白带、宫颈红肿、宫颈口粘液脓性分泌物，亦可无明显临床表现。

3．淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性结膜炎、淋菌性肛门直肠炎和淋菌性咽炎。

4．淋病因治疗不当等因素，可引起并发症出现，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睾炎，女性可有输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔炎等。

5．严重者可出现全身播散性淋病，由淋菌性菌血症引起，可有瘀点、脓疱性的肢端皮损、关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎，还可合并肝周围炎，较少有心内膜炎和脑膜炎。

6．尿道口、宫颈分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培养，结果为阳性。

根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1．抗生素治疗。

2．对症治疗等。

1．第一诊断必须符合ICD-10：

A54淋病的疾病编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）检查项目。

1．必需的检查项目：

（1）有临床表现的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培养；

（2）无临床表现的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患处分泌物行淋球菌培养；

（3）其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养。

2．根据患者病情选择的项目：

（1）淋球菌的药物敏感试验；

（2）衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测（采用培养或血清检测等方法）。

1．抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。

（1）淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：

头孢曲松250mg，单次肌注；

或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌注；

或头孢噻肟1g，单次肌注。

如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。

（2）儿童淋病应禁用喹诺酮类药物，年龄小于8岁者禁用四环素类药物，体重大于45kg按成人方案治疗，体重小于45kg儿童按如下方案：

头孢曲松125mg，单次肌注；

或大观霉素40mg/kg，单次肌注。

（3）淋菌性眼炎:

新生儿：

头孢曲松25–50mg/kg（总量不超过125mg），每日一次肌注，连续7天；

或大观霉素40mg/kg，每日一次肌注，连续7天。

成人：

头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续7天；

或大观霉素2g，每日一次肌注，连续7天。

（4）淋菌性咽炎:

头孢曲松250mg，单剂肌注；

或头孢噻肟1g，单剂肌注。

如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。

大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，不推荐使用。

（5）有合并症的淋病：

头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续10天；

或大观霉素2g，每日一次肌注，连续10天。

（6）播散性淋病：

头孢曲松1.0g，每日一次肌注或静注，连续10天以上；

或大观霉素2.0g，每日两次肌注，连续10天以上。

2．对症治疗：

淋菌性眼炎同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。

冲洗后用1%硝酸银或0.5%–1%红霉素眼药水滴眼。

（七）治疗后复查的检查项目。

治疗结束后4–7天，应当从患病部位取材作淋球菌涂片和培养。

（八）治愈标准。

治疗结束后两周内，无性接触情况下符合以下标准：

1．症状和体征完全消失。

2．治疗结束后4–7天从患病部位取材作淋球菌涂片和培养阴性。

（九）变异及原因分析。

出现严重的并发症或严重的播散性淋病，需进一步处理或住院治疗。

二、淋病临床路径表单

A54）

性别：

年龄：

年月日标准门诊治疗周数：

1–2周

时间

门诊第7–14天

□开具淋球菌涂片和培养的检查申请单

□开具其他需要的辅助检查（必要时）

□与患者或家属谈话明确诊疗计划和性伴防治的方案

□根据体检和实验室检查，完成疗效评估，调整治疗方案

□抗生素（视病情和有无合并症而定）：

头孢曲松、大观霉素、头孢噻肟等

□对症治疗（视病情）

□必需的检查项目：

男性取尿道口分泌物、女性取宫颈口分泌物或其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养

□根据患者病情选择的项目：

淋球菌的药物敏感试验、衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测

□从患病部位取分泌物行淋球菌涂片和培养，必要时根据检验结果调整治疗方案

淋球菌的药物敏感试验、衣原体的检测和支原体的培养

慢性光化性皮炎临床路径

一、慢性光化性皮炎临床路径标准门诊流程

第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD–10：

L57.8/L59.8）。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《杨国亮皮肤病学》（王侠生，廖康煌主编，上海科学技术出版社）。

1.面、颈、头皮等光暴露部位出现慢性湿疹或假性淋巴瘤样损害，表现为持久性水肿性红斑、丘疹、丘疱疹，可伴浸润性丘疹或斑块，避免光敏物接触后仍存在慢性持久性光过敏状态3个月以上。

2.非曝光部位最小红斑量试验显示对UVB、UVA异常敏感，部分对可见光也敏感，部分病人光激发试验和光斑贴试验阳性。

3.组织病理类似慢性湿疹和（或）假性淋巴瘤表现。

1.防光措施。

2.避免致敏原。

3.具有光防护和治疗的药物。

4.外用药物治疗。

5.抗组胺药。

6.糖皮质激素。

7.免疫抑制剂。

8.光疗。

9.中药治疗。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

L57.8/L59.8慢性光化性皮炎（不伴有并发症）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1.必需的检查项目：

（1）光试验：

在非光暴露区域（前臂屈侧或背部）分别

测定对UVA和UVB的最小红斑量（MED）;

（2）光斑贴试验：

选择常见光变应原或与患者相关的

可疑光变应原进行检测。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）血常规、嗜酸性细胞计数;

（2）血尿卟啉检测（有条件可开展）;

（3）血液学检查：

肝肾功能、电解质、血糖、ANA、ENA、IgE，必要时作硫代嘌呤甲基转移酶；

（4）皮肤组织病理学检查，必要时免疫组织化学检查及直接免疫荧光检测;

（5）外周血异型淋巴细胞检测。

（六）药物的选择与治疗时机。

1.防光措施：

所有确诊患者必须终身采取恰当的有效

的防光措施。

（1）物理性防光措施：

①严格避免日光照射，白天尽

量减少外出，尤其上午10点到下午4点段；

②外出时戴宽沿帽子或撑伞，穿戴具有防护作用的衣服、手套、戴遮阳镜；

③避免人工紫外线光源（如灭菌灯、日光灯、电焊弧光等）。

（2）正确使用遮光剂：

选择宽谱、高效、低致敏性遮

光剂（建议选用SPF值大于20，PA值++～+++的防晒产品）。

遮光剂使用需达到一定标准，一般应当不少于2mg/cm2，涂抹后15－30分钟才开始起效。

阴天仍然存在UVA，也应该涂抹遮光剂防护。

（1）避免接触常见的光感性物质，如柠檬油、檀香油

等香料；

依沙丫啶、美蓝、依红等染料；

四氯水杨酰胺

（TSCA），硫柳汞等防腐剂；

避免服用光敏性药物如喹诺酮类、磺胺类、氯霉素类、四环素类抗菌药；

双氢氯噻嗪等利尿剂；

水杨酸类抗炎镇痛药；

氯磺丙脲、格列吡嗪等降糖药；

抗抑郁药和吩噻嗪类抗精神病药等和防止食用光感性食物（如泥螺、竹虱等动物和富含呋喃香豆素的蔬菜植物）。

（2）应用接触变应原和光敏物进行斑贴试验和光斑贴试验以尽可能明确致敏原。

（3）严重者必要时通过改变工作和生活环境控制病情。

3.具有光防护和治疗作用的药物：

口服大剂量烟酰胺、β－胡萝卜素或氯喹、羟氯喹、沙利度胺（反应停）。

用药时机和疗程视病情和对UV的敏感度而定。

氯喹、羟氯喹、反应停在症状控制后需减量维持治疗一段时间。

4.局部治疗：

治疗原则与慢性湿疹相同，包括外用糖皮

质激素和钙调磷酸酶抑制剂。

但应当注意面部损害选用糖皮质激素需慎重，注意选择较为安全的药物和剂型，并且治疗时间不应过长。

5.抗组胺药：

在瘙痒剧烈时可选用第二代H1受体拮抗剂，疗程视病情而定。

6.糖皮质激素:

仅在急性加剧期，上述药物治疗控制不佳时使用。

疗程视病情而定，但不建议长期使用，病情控制后需逐步减量。

糖皮质激素使用期间酌情采取辅助用药，如保护胃粘膜、降糖、降压药物等。

7.免疫抑制剂：

可选用硫唑嘌呤、环孢素等。

在糖皮质激素减量困难、易复发或反弹的患者使用。

疗程视病情而定，病情控制后需减量维持治疗一段时间。

8.光疗：

可选窄波UVB或PUVA脱敏治疗，照射剂量、疗程据治疗反应而定。

急性加剧，有明显渗出的患者不能使用。

9.中药治疗:

辨证施治，但要注意避免使用含光敏物质的中药。

根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。

采用光疗脱敏的患者治疗结束后可复查光试验。

（八）治愈标准。

1.瘙痒症状消失，无新发皮疹。

2.临床光敏性表现消失。

3.光试验异常消退。

（九）变异及原因分析。

伴有其他基础疾病或严重的伴发症状，需进一步诊断

及治疗，可转至其他相应科室诊治或住院治疗。

二、慢性光化性皮炎临床路径表单

第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD-10：

L57.8/L59.8）

4–8周

门诊第2–4天

□完成门诊初诊病历

□完成初步的病情评估

□开具光试验和光斑贴试验（近一周未服用抗组胺药物，近一月未服用光防护类药物、糖皮质激素、免疫调节和免疫抑制类药物）

□皮肤组织病理检查（必要时）

□防光宣教

□根据实验室检查的结果，明确诊断并制订治疗计划

□根据光试验和光斑贴试验的结果对患者进行针对性的防光和避免致敏原的宣教

□签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（系统使用糖皮质激素治疗者）

□眼科会诊（使用氯喹、羟氯喹者）

□光试验

□光斑贴试验

□皮肤组织病理学检查及直接免疫荧光检测（必要时）

□血常规、嗜酸性细胞计数（必要时）

□血尿卟啉检测（必要时）

□血液学检查：

肝肾功能、电解质、血糖、ANA、ENA（必要时）

□外周血异型淋巴细胞检测（必要时）

□避免日光和人工紫外线光源

□避免致敏原和光致敏原

□具有光防护和治疗作用的药物：

口服大剂量烟酰胺、β-胡萝卜素或氯喹、羟氯喹、反应停（根据病情选择）

□局部外用糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂

□口服抗组胺药（必要时）

□系统使用糖皮质激素及其辅助用药（急性加剧期患者根据病情选择）

□制定光疗方案（接受脱敏患者）

□中药治疗（必要时）

门诊第15–28天

□患者随访

□注意观察皮疹变化，及时调整治疗方案

□观察并处理治疗药物的不良反应

□调整光疗方案（接受脱敏患者）

□根据皮疹消退情况，调整治疗方案

□强化避光宣教，必要时需调动工作或改变生活环境

□签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者）

□光防护和治疗作用的药物：

剂量调整（必要时）

剂量调整（急性加剧期患者）

□调整光疗脱敏方案（接受脱敏患者）

□继续使用具有光防护作用的药物

□调整或停用局部外用药物治疗

□逐步减量至停用糖皮质激素（急性加剧期患者）

□加用免疫抑制剂（糖皮质激素减量困难者）

□复查血常规、嗜酸性细胞计数、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）、硫代嘌呤甲基转移酶（用硫唑嘌呤时）

门诊第29–42天

门诊第43–56天

□根据皮疹情况调整治疗方案

□调整光疗方案（脱敏患者必要时）

□调整具有光防护作用的药物剂量

□复查血常规和肝肾功能（加用免疫抑制剂者）

□调整或停用具有光防护作用的药物

□调整至停用免疫抑制剂

□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）

荨麻疹临床路径

一、荨麻疹临床路径标准门诊流程

第一诊断为荨麻疹（ICD-10：

L50/L56.3）。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹诊疗指南》（2007版）。

1.皮疹为大小、形态、数量不一的风团，发生突然，消退迅速。

单个损害存在时间一般不超过24小时，消退后不留痕迹。

2.皮疹无固定好发部位，常伴不同程度的瘙痒，少数伴刺痛感。

3.少数可伴胸闷或呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热。

4.病程长短不一，病期在6周以内的为急性型，超过6周的为慢性型。

1.组胺H1受体拮抗剂。

2.降低血管壁通透性的药物。

3.糖皮质激素及其辅助用药。

4.外用止痒药。

5.白三烯受体抑制剂。

6.免疫抑制剂。

7.免疫球蛋白。

8.拟交感神经药。

9.伴发症状的治疗。

10.其他特殊类型荨麻疹的治疗。

11.中医治疗。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

L50/L56.3荨麻疹疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但