蛇伤救治.docx

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蛇伤救治

蛇伤救治

一、概述

全世界有毒蛇600多种，我国有80多种，其中常见且危害大毒蛇，有眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇（百节蛇）。

蝰科、蝰亚科的蝰蛇，蝰科蝮亚科的蝮蛇（鸡婆蛇）、尖吻蝮（棋盘蛇、五步蛇）、竹叶青（青竹蒿）、烙铁头（笋壳斑、金钱斑）、海蛇科的多种海蛇。

我国分布大致为：

长江以北的蝮蛇为主，西南地区以蝮蛇、尖吻蝮、竹叶青、烙铁头为主，华中地区以蝮蛇、眼镜蛇、银环蛇、尖吻蝮、竹叶青为主，华南以眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇、蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头为主，海蛇分布在北起山东，南至海南，广西海域。

我县以蝮蛇（鸡婆蛇），尖吻蝮（棋盘蛇、五步蛇）、竹叶青（青竹蒿）、银环蛇（百节蛇）为主。

据文献统计：

全世界每年被毒蛇咬伤致死者有15万人，我国每年蛇伤病人有10-30万人，病死率3%-5%，蛇咬伤部位以四肢、尤以手、足常见，季节以夏、秋为主，咬伤人员以农民、渔民、野外工作者，蛇类产业人员（包括养蛇、捕蛇、玩蛇、卖蛇、杀蛇人员），由于人类贩卖、储运、食用蛇类增多，各地蛇咬伤出现与蛇自然分布不一致情况，蛇伤治疗轻症民间单方、验方、草药奏效，但对晚期危重症抢救，民间草医缺乏现代抢救手段，死亡率高，特别是蛇毒血清出现大大提高了抢救成功率，蛇伤治疗现代化、规范化也是现代急诊医学一员。

二、蛇伤致病机理

一条小小毒蛇咬人一口，为什么会出现中毒症状？

轻者伤残手足，重者危及生命？

为什么不同蛇咬伤会出现不同症状？

有的表现为呼吸困难，有的表现为凝血功能障碍，有的多种症状同时出现？

这是因为所有毒蛇头部双目后方有一毒腺（或称毒囊）是分泌毒液器官，可以分泌各自不同毒素性质毒液，经人体淋巴、血循环扩散，使患者出现局部和全身中毒症状，这种毒液称“蛇毒素”。

蛇毒素成份复杂，主要为毒性蛋白质以及多肽与酶类，蛇毒易受氧化剂（如双氧水、高锰酸钾溶液、局部冲洗浸泡依据即在此），还原剂、强酸、强碱所破坏，还易受蛋白水解酶（如胰蛋白酶、糜蛋白酶、链激酶、木瓜酶）所分解，这也是封闭疗法理论基础，一般分为神经毒、血循毒（二者合一即混合毒）肌肉毒。

金环蛇、银环蛇、海蛇以神经毒为主，蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头以血循毒为主，眼镜蛇类、蝮蛇二者兼有（混合毒），海蛇、眼镜蛇还有非常明显的肌肉毒。

1、神经毒

这类毒液具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌驰缓性瘫痪，可导致呼吸肌麻痹，最终导致周围性呼衰，为临床主要死亡原因，又分突触前、突触后神经毒，前者以抑制运动神经末梢释放神经递质乙酰胆碱，后者可与运动终极的乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱失去作用，骨骼肌不能兴奋收缩，呼吸肌麻痹，还可作用于延髓抑制血管运动中枢，引起外周血管扩张，血压下降，以及破伤风样毒性作用，引起张口困难，颈强直症状。

神经毒症状：

咬伤局部症状轻，不红，不肿，不痛，仅感麻木无渗液，1-3小时全身症状出现：

头晕、眼花、头痛、嗜睡、视力模糊、眼睑下垂、声嘶、言语困难、吞咽障碍、恶心、牙着紧闭、共济失调、二便失禁、肢瘫、惊厥、昏迷、休克、呼衰等。

2、血循毒

对心、血液系统有毒性作用，包括凝血毒、抗凝血毒、纤维蛋白溶解毒、溶血毒、出血毒、心脏血管毒，其中心脏毒素危害广，危害大，其次为凝血毒，出血毒可致凝血功能障碍加重DIC和出血，纤溶等病理过程。

此类毒素对肌组织产生持久毁极化难以复极，心肌最易受损，可导致传导阻滞、心律紊乱，ST段下降，倒T，Q-T延长，奔马律、室颤，凝血毒与出血毒机制相反，前者可引起凝血纤溶症，后者可引起全身皮下或内脏出血等。

血循毒表现：

咬伤处疼痛剧烈，肿胀明显，并迅速向近心端蔓延，伴出血、水泡、局部坏死，引起淋巴管、淋巴结炎，全身反应有发热、烦燥、谵妄、心律失常、心衰、皮肤粘膜出血、鼻衄、呕血、咯血、便血、血尿、黄疸、溶血、少尿、肾衰、休克、DIC等，甚至颅内消化道大出血等。

3、肌肉毒：

主要包括肌肉毒素，响尾蛇胺及类似物等，它们通过使肌细胞溶解，蛋白水解引起组织坏死，肌肉疼痛、无力，肌红蛋白尿与高K+

4、蛇毒中酶

蛇毒中含多种酶，从而使蛇毒素致病作用更复杂，已查明的有25种之多，其中以卵磷脂酶A2、蛋白水解酶，透明质酸酶，它们与其他蛇毒毒协同从而加重蛇伤病人症状。

三、蛇伤诊断

最主要二点：

①是否是蛇咬伤；②何种毒蛇咬伤，这与治疗相关。

1、病史：

病人亲述为主要依据，如能将毒蛇形态讲清，颜色讲明或打死拿来更可靠。

2、形态：

毒蛇

无毒蛇

体色较鲜艳，头部较大，多呈三角形，尾部突然变细，短而钝，性情凶，行动慢，有毒牙与毒腺。

体色多不鲜艳，头较小，多呈椎圆形，尾逐渐变细，长而尖，不主动攻击人，行动迅速，无毒牙与毒腺。

3、咬痕

无毒蛇：

牙痕浅、小，个数多，间距密，呈弧形排列锯齿状，或呈单排与双排

毒蛇：

牙痕深，大，一般2个，有一定间距，呈八字形，“”或倒八字形，对称排列。

金环蛇：

齿痕品字形，间距0.8-1.6cm

银环蛇：

也呈品字形，间距0.8-1.4cm

竹叶青：

呈八字形，间距0.8-1.2cm

烙铁头：

倒八字形，同上

蝮蛇：

间距小0.6-1.cm

4、局部十全身症状（前面已提）

四、蛇伤病情分级标准

轻型

中型

重型

危型

局部

无组织损坏

水泡、血泡、瘀斑表浅组织坏死

深组织坏死，功能障碍，畸形截肢

一般症状

头晕眼花，心悸痛楚，低热

眩晕、发烧

高热

高热

神志

紧张、焦虑、恐惧不安

迟钝、嗜睡，但神志清楚

烦燥、错乱、谵妄、视力下降，半昏迷

抽搐昏迷

运动

自如，软弱

眼睑下垂，复视，肢体麻痹，行动困难

舌咽麻痹，吞咽难，病理反射迟钝

瘫痪，深浅反射消失

消化系

上腹不适，恶心腹痛

呕吐，肠音亢进，肝肿，转氨酶高

胃肠胀气，呕血、便血

二便失禁

呼吸系

自如

胸闷气促

呼吸困难，表浅不规则，紫绀

肺水肿，呼吸停止

血压（收缩压）毫米汞柱

正常或偏高

偏高或偏低

过高＞160

过低＜90

波动不定

休克

心率

正常或偏快

快

过速＞140次/分

过缓＜60次/分

各种心律失常

心衰

骤停

血液

血象正常或偏高

溶血、出血、血凝障碍，血小板减少

黄疸贫血＜6g/L，去纤维蛋白症

广泛出血

五、治疗（局部处理、病因治疗、蛇伤合并症、后遗症处理）

处理流程图

1、局部处理

①结扎：

伤口近心端用止血带，橡皮筋或布带结扎肢体，这个方法一般患者在院前已执行，可以有效阻断静脉血和淋巴液回流，防毒素扩散，每隔15-20分钟放松一次，每次2-3分钟防肢体坏死，完成局部封闭和注射血清后解除结扎，入院后能立即给予有效治疗的，一般不结扎。

眼镜蛇咬伤容易造成局部组织坏死，一般不主张结扎。

②清创排毒：

生理盐水，双氧水，清水，井水，鲜尿，茶水，肥皂水，1:

5000高锰酸钾，反复冲洗伤口，特别是双氧水，1:

5000高锰酸钾有解蛇毒作用。

③扩创排毒：

用刀片沿毒牙痕作“+”字形或“—”字形切开，深达真皮，使毒血外流，或用针头在牙痕与周围针刺放出毒血，如果有负压吸引管或民间拔血罐吸引毒血更好，切开排毒争议大，根据深圳中医院5000例蛇伤经验扩创排毒有利，但对尖吻蛇（棋盘蛇、五步蛇）不宜扩创，因本身容易出血，会使出血更明显。

④局部低温：

主要是使蛇毒素和酶在低湿下减缓对组织的损害，冰块冰棒局部外敷。

⑤创口火灼法：

一般蛇咬伤后数分钟处理直接破坏蛇毒，时间久，毒素扩散意义不大。

⑥局部封闭：

1、抗蛇毒血清封闭：

2%利多卡因5-10毫升+地塞米松5-10毫克（或甲强龙40毫克），蛇毒血清1/2支在伤口周围和近心端上一关节处环形封闭，利多卡因止痛，激素能抗毒，抗炎，抗过敏，血清能中和蛇毒，应做皮试。

2、胰蛋白酶封闭：

2%利多卡因5-10毫升加地米5毫克，胰蛋白酶4000单位，在伤口周围和上一关节处环形封闭。

3、糜蛋白酶封闭：

2%利多卡因5-10毫升加地米5毫克，糜蛋白酶4000单位，做局部封闭。

4、依地酸钙钠：

2%利多卡因5-10毫升加依地酸钙钠0.4克局部封闭。

⑦局部外敷：

伤口可用糜蛋白酶加生理盐水或1:

5000高锰酸钾湿敷，伤口周围肿胀部位可用20%硫酸镁湿敷，南通（季德胜）蛇药用生理盐水溶化敷于伤口周围与肿胀上方1.5cm处。

民间草药外敷：

落地珍珠，徐长卿，七叶一枝花（民间有身藏七叶一枝花，不怕深山斗大蛇之说），在治疗蛇伤与无名肿毒方面效果良好，八角莲（俗称一把伞，八角金盘），民间有：

身藏八角莲，可以共蛇眠之说，“老蛇药”之称丁萝卜，有治疗蛇伤应用广有“斩蛇剑”之称，万年青（又称铁扁担），鹅掌金星，滴水珠，半丰，佛甲草（即龙涎草），带状疱疹（民间称龙涎疮）此草药有特效，魔芋（蛇玉米，打蛇棒），虎杖多生长于村前屋后易得到，民间多作猪饲料治蛇伤内服外用都可有“蛇总管”称号，望江南、仙茅、蒲公英、半边莲、地胡椒（鹅不食草）等中草药治蛇伤均有良效。

2、全身治疗

①中医与蛇药

汤头：

青龙三黄汤：

因以青木香，龙胆草为主药，重用“三黄”：

黄莲、黄芩、黄柏，故名有奇效。

方药：

青木香10-25g，龙胆草15-30g，黄莲15-30g，黄芩15-30g，黄柏15-30g，生大黄10-40g，半边莲15-30g，僵蚕9-12g，白芷15-30g，麦冬15-30g，苦瓜莲10-25g，仙茅10-20g，徐长卿10-20g，虎杖20-40g，一见喜10-30g。

蛇药万金汤：

鲜万年青根15g，瓜子金30g（干的减半），加酒少许为引子，内服，1天1-2剂。

蛇药：

南通（季德胜）蛇药口服，上海蛇药1号1支肌注，4小时一次，上海蛇药2号1支（2毫升）肌注，广州（何晓声）蛇药5克口服一天三次，祁门蛇药（有口服，肌注剂型）。

②抗蛇毒血清（西医治疗蛇伤唯一特效办法）

研究现状与我院现有血清情况

目前国内批准生产的抗蛇毒血清有4种，均为单价血清，分别是抗眼镜蛇毒血清（1000国际单位/支），抗银环蛇毒血清10000u/支，抗蝮蛇毒血清6000u/支，抗五步蛇毒血清2000u/支，我院目前有后三者。

最近成都军区昆明军事研究所研制出精制冻干多价抗蛇毒血清，分别有血液循环毒类多联抗毒血清，金环蛇类多联抗蛇毒血清，眼镜蛇类多联抗毒血清，还有2种单价抗蛇毒血清（抗蝰蛇毒血清和抗竹叶青蛇毒血清）上述血清目前均是：

“军特药准字号”产品，不容易得到。

使用血清注意事项：

①应用时机，抗蛇毒血清只能中和未与靶器官结合的游离蛇毒，故疗效取决于伤后投药时间，越早越好，力争在伤后2h后使用，一般伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药，而伤后24h以上有明显中毒表现，血清仍有必要，应该做到时间就是生命，“含饭而走，披衣而行”，争分夺秒。

②剂量：

使用量与蛇大小，排毒多少有关，临床上应根据症状，结合被毒蛇咬伤时间判断中毒程度决定，常规剂量为一支，就诊早未出现全身症状，一般用1-2支加入5%葡萄糖静滴，如果伤后仅数小时，进展迅速，应加大抗蛇毒血清2-4倍，如果蛇毒已广泛作用于机体，发生了不可逆器质性病变，此时使用常规量为妥。

眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、银环蛇咬伤并出现明显神经毒表现者，可先用抗眼镜蛇毒血清，抗银环蛇每一支加40mlGS静推，再予静滴，咬伤后不久，而病情较重者加用血清局部封闭，一般不用肌注，儿童剂量不减。

③皮试：

我国抗蛇毒血清系马血清制品，异种蛋白质进入人体，往往引起血清反应，分三类：

1、速发型，低血压，虚脱或气流阻塞，也称“类过敏性反应”；

2、延缓型反应（荨麻疹，发热，呕吐等）；

3、迟发型反应。

皮试阴性方可使用，阳性者按常规脱敏注射。

皮试方法：

取0.1ml血清加1.9mlNS稀释20倍，取0.1ml皮试，国内有些单位采用取消皮试分段稀释静滴法，虽然有利于危重者抢救，但易发生医疗纠纷，不主张，为防止过敏反应，可使用血清前注射异丙嗪25mg。

地塞米松10mg，或甲强龙40mg加入血清中静滴。

使用过程中密切观察反应。

出现过敏休克，皮肤骚痒，血清病者（皮肤过敏，红斑，发热，水肿，淋巴结肿大）作相应处理。

④利尿排毒：

速尿，甘露醇促蛇毒利尿排出，对于局部肿胀利尿有利于消肿，减张力。

⑤肾上腺皮质激素：

有抗蛇毒，抗炎，抗过敏，减轻毒血症，组织细胞损伤，防止DIC发生，对缺乏血清病人尤其重要，原则早使用，大剂量，短疗程。

地米20mg每天或甲强龙40-80mg，一般三天。

⑥预防感染：

1、伤口或有全身其他部位感染选用抗生素。

2、TAT预防破伤风。

⑦补液，保持水电解质平衡，输液目的在于提供能量，补充失水，保持尿量，防止肾功能受损，有利蛇毒排泄成人1500-2000ml/天，但对呼吸麻痹，心肾功能受损，应限制入量VitB1、VitC能量合剂，钾镁合剂、果糖有支持作用。

六、蛇伤合并症，后遗症处理

1、发病感染

2、创口溃烂（三花一草煎），方组：

鱼腥草30%，槐花30%，野菊花30%，芙蓉花10%。

3、并发破伤风

4、气性坏疽

七、蛇伤危重症抢救

1、DIC：

血循毒或混合毒可引起DIC、休克，其中五步蛇、蝰蛇，发生DIC最高，综合治疗原则：

监测生命征，血常规，血小板计数，PT、APTT、纤维蛋白原定量，3P试验，蛇伤早期出现高凝，可给予山莨菪碱，右施糖酐，丹参点滴，已出现DIC肝素抗凝，严重贫血，输血，血小板严重减少，输血小板，血浆，休克，抗休克综合治疗。

2、蛇伤循环骤停

原因：

①心肌受损，心脏毒素有膜性除极化作用，中毒性心肌炎，诱发室颤。

②高钾，蛇伤严重休克酸中毒，电解质紊乱等诱发停博。

③低O2血症。

④有基础心血管病。

处理：

CPR

3、蛇伤呼吸衰竭

表现为：

①急性呼吸肌麻痹症：

前面已提神经毒素可造成神经肌肉阻滞，使横纹肌无力或瘫痪，当累及胸肌、肋间肌或膈肌，患者呈“抽泣”样呼吸。

②窒息型，呼吸机麻痹，肺内分泌物大量沉积在气管，如果蛇伤创口在头颈部，水肿压迫气管或咽喉发生过敏严重水肿，阻塞喉部，造成窒息危症。

③呼吸衰竭，中毒严重，特别是肺部缺血缺氧造成“休克肺”。

治疗：

1、吸氧；2、气管切开；3、新斯的明，能对抗神经毒所致的神经一肌肉阻滞作用，增强肌力，1毫克肌注。

4、人工肺，呼吸机。

④蛇伤急性肾衰

严重蛇毒可引起尿质与量改变，血生化成分变化以及水电解质紊乱，从而出现肾衰竭发生。

治疗：

包括合理使用利尿剂，改善循环（低右），激素支持疗法，处理高钾，透析治疗等。

八、蛇毒喷眼处理

立即大量清水或0.9%氯化钠冲洗伤眼，也可用胰（糜）蛋白酶2000u加0.9%NS20-40ml冲洗，之后用醋酸可的松眼药水，氯霉素眼药水交替点眼，有条件蛇毒血清1-2ml加入0.9%NS20-40ml冲洗，眼科会诊。

九、出院标准和出院医嘱：

①系统观察治疗后24h，没有局部肿痛，凝血障碍和全身症状体征者，可离院。

②治疗1-2周可能出现血清病，有的蛇伤患者治疗3-7天可再次出现中毒症状，应交代随时复诊。

③合并局部组织坏死，经外科治疗，伤口愈合可出现。