康复科课题优化资料.docx

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康复科课题优化资料

截瘫的中药治疗优化

由于本课题所选的病例多为脊柱骨折脱位后形成损伤平面以下的截瘫，主要为筋骨髓病变，故临床确立以化瘀通络、续筋接骨、益肾生髓为主要治疗大法，确定基本治疗方案，兼顾伤科三期分治的原则，优化治疗方案如下：

初期（1~3周）化瘀通络、消肿止痛为主，内服活血散胶囊，补筋丸；外用整骨膏治疗。

中期（4~8周）续筋接骨为主，内服接骨散、正骨紫金丹治疗。

后期（8~12周）壮筋骨、调气血、益肾生髓为主，内服壮骨舒筋胶囊，双了拐治疗。

【说明】：

以上药物均为院内制剂。

个体化治疗方案可同时服用截瘫丸（由丹参、泽兰、地黄、龟板、巴戟天、杜仲、牛膝、木瓜、黄芪、肉苁蓉、淫羊藿、菟丝子、鹿角胶、炙马钱子，豨莶草、桑枝、赤芍、地龙、大黄、郁李仁、火麻仁、鹿筋、石斛、丝瓜络、薏米组成，打粉、炼蜜为丸，每丸6g）每服一丸，一日3次，白开水送下。

【分型加减】：

1.对于迟缓性瘫痪，加服截瘫1号（由炙马前子、乌梢蛇、土虫、蜂房、路路通、五加皮、鹿茸、肉苁蓉、石斛组成，水丸）每服3g,日3次口服。

2.对于痉挛性瘫痪，加服截瘫2号（天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白芍、甘草、木瓜组成，水丸）每服3g,日3次口服。

说明：

截瘫1号、2号适用于三期分治的任何时期、原则是有是证用是方。

截瘫的推拿治疗优化

对迟缓性瘫痪（中医为痿证范畴）运用推拿手法治疗，痉挛性瘫痪运用康复手法治疗。

新优化方案侧重三点：

1.原治疗方案仅针对腰段平面以下截瘫而论治、对于颈段平面以下、胸椎上段高位截瘫推拿治疗可以依照偏瘫推拿治疗中背部及上肢相关内容施术治疗。

2.对于二便排泄障碍的加腹部按摩，具体操作如下：

顺胃肠蠕动方向用手掌按摩，揉擦及深压，可促进胃肠蠕动，帮助消化。

顺结肠蠕动方向按摩，可促进排便；顺耻骨上按摩，可促进排尿。

3.尽早使用关节松动手法，有效防治软组织粘连和关节挛缩的发生，具体操作如下：

背部按摩：

让病人侧卧位时，用手掌在其腰部和臀部做按摩揉擦或敲打，可防止关节挛缩，保持关节的原有活动范围，为重建站立和行走功能创造条件；对已有关节挛缩及粘连的关节，可促其松解，恢复关节的活动度。

操作时由足趾开始，依次为踝关节、膝关节及髋关节的屈伸动作，其次是髋关节的内收、外展及举高，并使其一侧足跟置于对侧膝部，然后沿小腿下滑直达踝部。

患者如能取俯卧位，可在伸膝位练习髋的活动。

对痉挛性肢体做被动活动，要有耐心、切忌粗暴，以免发生软组织损伤，导致出血及日后的异位生骨。

截瘫的针灸治疗优化

针灸取各经荥穴、俞穴，调节其虚实，和顺其气血，疾病就会痊愈。

遵治痿独取阳明之意，上肢取手阳明经肩髃、臂臑、手三里、曲池、合谷为主穴；下肢取足阳明经髀关、伏兔、梁丘、足三里、解溪为主穴。

宗“随经所在而调补之”之法，对外伤性截瘫与非外伤性截瘫病因病机不同随证加减优化如下：

1.肺热伤津证

依据：

五脏因肺热叶焦发为痿躄《素问·痿论》

主证：

初起，常有发热，头痛，全身不适、腰背部酸痛；继则，胸腹部有束带感，双下肢无力，常于数小时或数日内病情急骤发展，成为完全性或不完全性截瘫，伴见心烦，咳呛咽干，小便短赤或潴留，大便干燥、苔黄，脉象浮数或浮弦。

治则：

清热养肺、生津润燥，通经活络。

处方：

大椎（—）曲池（—）合谷（—）尺泽（—）太渊（+）商丘（+）（双）

大杼（+）肺俞（+）次髎（+）环跳（+）髀关（+）足三里（+）梁丘（+）阳陵泉（+）（双）

取脊髓病灶水平上下（1~2个棘突）的督脉穴或夹脊穴作为局部配穴。

二便不利或失控者，加关元（+）、天枢（+）（双）

操作方法：

进针得气后，行提插捻转补泻手法。

督脉俞穴，进针时选取棘突的稍上方处进针，向内下方斜刺，呈45°角，向棘突下方的椎间隙深部刺针，留针20~30分钟。

疗程：

每日针灸一次，10次为一疗程，疗程间休息5~7天。

2.瘀血阻络证（督脉贯脊络肾，肾主腰脚）

主证：

因外伤而致脊柱骨折或脱位，受伤局部肿胀疼痛，下肢截瘫，筋脉肌肉萎软，肌肤不仁，二便不利或失禁，脉沉弦或沉涩，舌质暗，苔薄白。

治则：

活血化瘀，通通经活络。

处方：

大椎（—）筋缩（—）长强（—）百会（—）风府（—）腰俞（—）后溪（—）申脉（—）（双）

操作方法：

进针得气后，施以提插捻转，初期可用泻法，后期用补法，留针20~30分钟。

疗程：

疗程：

每日针灸一次，10次为一疗程，疗程间休息5~7天，在开始第二个疗程治疗。

3.脾胃虚弱证：

（素体虚弱或久卧伤脾）

依据：

治痿者，独取阳明。

阳明者，五脏六腑之海，主主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。

冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会与气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。

故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。

—气血生化之源不足

主证：

下肢截瘫，肌痿不仁，食欲不振，口干便溏，或二便失禁，面色不华，倦怠肢凉，舌质淡红，苔薄白，脉象细缓。

治则：

益气健脾、养血强筋。

处方：

脾俞（+）章门（+）中脘（+）足三里（+）髀关（+）上巨虚（+）解溪（+）三阴交（+）（双）

操作方法：

进针得气后，施以补法或采用温灸，艾炷灸，留针20~30分钟，每穴温灸5~10分钟，艾炷灸5~10壮。

疗程：

每日针灸一次，10次为一疗程，疗程间休息5~7天，在开始第二个疗程治疗。

4.肝肾亏虚证：

依据：

肝主筋、肾主骨、生髓生血。

主证：

下肢瘫痪，筋脉拘急，头晕耳鸣，皮肤干燥，甚至肌肤甲错，口干，二便失禁，或大便干燥，舌红，少苔，脉象弦细或细数。

治则：

补益肝肾，滋阴清热。

处方：

肾俞（+）太溪（+）悬钟（+）阴陵泉（+）环跳（+）关元（+）肝俞（+）曲泉（+）膝关（+）（双）

操作方法：

进针得气后，行提插捻转补泻手法，留针20~30分钟。

疗程：

每日针灸一次，10此为一疗程，疗程间休息5~7天，然后开始第二个疗程治疗。

5.督脉虚衰证：

依据：

督脉贯脊络肾，主一身之阳。

主证：

下肢瘫痪日久，肢体痿废不用，恶寒肢冷，二便失禁。

面色苍白，晦暗无华，语声低微，舌质淡胖，苔白，脉沉池。

治则：

温补肾督，兼养精血。

处方：

命门（+）腰阳关（+）肾俞（+）关元（+）气海（+）神阙（△）然谷（+）复溜（+）（双）

操作方法：

进针得气后，行提插捻转补法，留针20~30分钟。

或用温灸、腹部穴位进针后可加艾炷灸3~5壮。

疗程：

每日针灸一次，10此为一疗程，疗程间休息5~7天，然后开始第二个疗程治疗。

【说明】：

对于迟缓性瘫痪患者有感觉障碍者取消灸法及电针治疗、以防灼烧软组织。

根据不同瘫痪肌群和关节活动能力适当选配下列治疗方案：

肩外展困难取手阳明肩髃、臂臑、曲池；

屈曲困难取郄门、内关。

肩部伸展困难取天泉、天府；

腕部伸展困难取曲池、手三里、外关；

下肢内收困难取箕门、阴包、阴廉，恢复内收肌功能。

膝无力伸展取髀关、伏兔恢复股四头肌功能；

膝无力屈曲取大肠俞、承扶、殷门恢复股后肌群功能。

足无力背屈取足三里、上巨虚促进胫骨后肌功能恢复；

足无力外翻取阳陵泉、绝骨、昆仑促进腓骨长短肌功能恢复。

足无力内翻取委中、承山、三阴交、太溪穴促进胫骨后肌功能；

肺热可泄尺泽、肺俞、大椎；

气血不足、湿邪内蕴可脾俞、阴陵泉健脾化湿、调健中州；

肝肾亏虚的可加阳陵泉、绝骨、大杼、肝俞、

肾俞、太溪舒筋、壮骨、生髓；

腰肌麻痹取华佗夹脊穴、腰阳关、命门；

腹肌麻痹加天枢、带脉、梁门以及相关夹脊穴；

咽下困难加天突、廉泉；

失语加哑门、通里；

流涎加地仓、承浆、合谷；

小便失禁加次髎、中极、三阴交。

早期宜多针浅刺，日久可透刺，出现肌肉萎缩宜灸，这是针灸诊疗本病病总的原则。

偏瘫的药物治疗优化

因气虚血瘀、阴虚阳亢、痰瘀阻络三型临床最为常见、对其优化。

1.气虚血瘀证

主证：

半身不遂、肢体无力、舌淡紫或舌体不正，苔薄白，脉细涩无力。

可兼见患肢手足浮肿，肢体麻木、面色萎黄或暗淡无华。

治疗基本方：

补阳还五汤

加减：

偏瘫日久不愈者加全蝎、乌梢蛇、蜈蚣。

言语蹇涩加石菖蒲、远志、郁金；

上肢偏废加桂枝

下肢痿软无力为主者加桑寄生、续断、木瓜、肉苁蓉；

手足肿加茯苓、泽泻、薏米、防己

小便不禁加桑螵蛸、益智仁、山药。

口眼歪斜加牵正散。

肢体麻木加二陈汤化裁。

便秘加火麻仁、郁李仁、杏仁。

手足肿胀涂擦（鸡血藤、络石藤、青风藤、海风藤、伸筋草、红花各50g、土虫15g,以75%医用酒精2000ml浸泡1天后涂擦患肢。

说明：

临床中我们发现补阳还五汤因方中使用大量黄芪，它甘温升阳，可助热生痰，故对于脉见滑数，舌苔白腻或黄腻者，可先用温胆汤加桑枝、菊花、豨莶草、夏枯草、白蒺藜、钩藤、石决明、橘红、橘络、丹参、红花化痰清热、熄风通络。

对于面赤心烦，尿黄、便干等实热征象者，可以酌加栀子、川黄连、黄芩、石膏、滑石以清泻之。

每日一剂，一般可用一周左右，待痰热尽化，再进补阳还五汤治本、效果更佳。

2、阴虚阳亢证

主证：

偏瘫、言语不利，面色潮红、头痛、头晕、烦躁、舌质红，舌苔黄而干、脉弦数有力，血压偏高者，治以滋水涵木、平肝熄风。

治疗基本方:

镇肝熄风汤：

天麻钩藤饮。

加减：

阴虚甚者加首乌、生地、桑寄生、枸杞子。

头目眩晕者加羚羊角粉、珍珠母、石决明、钩藤、菊花、夏枯草。

瘀血阻滞、舌麻、肢麻加桃仁、红花、桑枝、赤芍、丹参、豨莶草。

心中烦热甚者加黄芩、生石膏。

头痛重者加生石决明。

大便秘结者加全瓜蒌、枳实、生大黄或芦荟、牛黄。

言语蹇涩或不语，咳有黄色痰者加全瓜蒌、天竺黄、远志、郁金、竹沥口服液40ml口服。

3.痰瘀阻络证

主证：

半身不遂、口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目弦，舌质暗淡，舌苔薄白或白膩，脉滑。

治法熄风化痰通络。

治疗基本方可选半夏白术天麻汤、温胆汤、三仁汤、二陈汤

加减：

胸闷脘痞者加全瓜蒌、薤白、枳壳；

痰多欲呕者加桔红、茯苓、生姜、白蔻；

腹胀纳呆加厚朴、砂仁、神曲;

痰多色黄欲化热者加天竺黄、黄芩、竹沥口服液40ml；

瘫痪肢体沉重欠温者加桂枝、鸡血藤、川芎。

瘀血阻络加当归、三七、川芎或水蛭、地龙。

肢体麻木无力加白芥子、桑枝、赤芍。

舌苔腻而不去加草果、佩兰、杏仁。

恶心呕吐、纳呆腹胀加甘松、徐长卿、竹茹、芦根、贝母。

偏瘫的推拿治疗优化

治疗以早期为佳，一般在中风2周后病情稳定即可进行推拿治疗。

发病在半年内的治疗效果比较理想，超过1年得预后较差。

由于本病治疗时间较长，病程在半年以内治疗以活血化瘀为先；半年以上治疗以补益气血为重，以扶正固本，强筋壮骨。

在治疗过程中应根据病情变化相应改变手法的刺激量，作用时间及操作部位。

根据既往治疗方案优化如下：

【治疗部位及取穴】：

上肢部：

肩髃、肩髎、尺泽、曲池、手三里、内关、合谷。

背及下肢部：

肝俞、胆俞、肾俞、八髎、环跳、风市、承扶、委中、承山。

头及面部：

百会、印堂、神庭、角孙、睛明、阳白、鱼腰、迎香、下关、颊车、地仓、人中、太阳、风池、风府。

【主要手法】：

滚法、按法、揉法、拿法、搓法、捻法、勒法、摇法、抹法、扫散法等。

【操作步骤】：

①头面颈项部操作法

1.患者仰卧位，医生用拇指推印堂至神庭数次，然后用一指禅推法或按揉法自印堂依次至睛明、阳白、鱼腰、迎香、地仓、人中等穴，往返推1~2遍，带动皮下组织为度。

2.按揉百会穴1分钟，并从百会穴推至耳尖上方角孙穴，往返数次，以有酸胀感为宜。

3.按揉太阳、风池、风府等穴各1分钟。

以有酸胀感为宜。

以大鱼际揉痉挛一侧的面部1分钟，以面部有热感为宜。

4.以扫散法施于头两侧胆经循行部位2分钟，以有胀麻感为宜。

②上肢部操作法

1.患者仰卧或坐卧，医生拿揉肩关节前后侧及上肢肌肉，然后滚法操作与上肢部，在肩、肘、腕关节及周围重点操作。

在进行手法操作的同时，注意配合肢体被动活动，约5分钟。

2.按、揉肩髃、肩髎、尺泽、曲池、手三里、内关、合谷等穴各1分钟，最后搓、抖、捻、勒五指。

③背部及下肢部操作法：

患者俯卧位，医生先用滚法操作与背部脊柱两侧，并向下至臀部，大腿、小腿部。

以腰部两侧、环跳、委中、承山及跟腱部为重点操作部位；同时注意配合腰后伸和髋关节微动活动；按揉下肢部穴位，拿揉下肢部肌肉群，以大腿内侧中部及膝部周围为重点治疗；摇髋关节、膝关节、踝关节、最后搓、抖下肢。

【辨证加减】

1.语言蹇涩;重点按揉廉泉，通里，风府各1分钟，以局部有酸胀感为宜。

2.口眼歪斜：

用抹法在瘫痪的一侧面部轻轻推抹3~5分钟，然后按揉颧髎、下关、瞳子髎，以局部有酸胀感为宜。

3.口角流涎：

按揉面部一侧与口角部，在推摩承浆穴，约2分钟。

偏瘫的针灸治疗优化

【取穴】于偏瘫对侧头部颞部，耳尖直上2寸处为第一针；以此为中点，同一水平前后各旁开1寸分别为第2、3针。

【操作】取30号1.5寸针，与头部呈20度夹角向下斜刺，深度约占针身3/4，至局部有麻胀感或放散至整个头部。

据病情虚实做提插捻转补泻或平补平泻手法，留针半小时，每隔10分行针一次，同时令患者配合活动患肢。

【辩证加减】

上肢瘫加肩俞、曲池、外关；

上肢无力加肩髃、曲池、手三里、合谷。

下肢瘫加环跳、足三里、太冲；

肢体麻木加曲池、环跳。

高血脂加足三里、内关、三阴交；

血压高加人迎、曲池、三阴交、足三里、风池；

项强加风驰、风府、风门、肩井

流涎加：

承浆、廉泉、地仓、合谷。

不语或言语蹇涩加：

天突、商丘、照海、劳宫、阳溪（1组）

廉泉、大椎、涌泉、合谷（2组）

五指皆痛加外关、阳池、合谷；

手腕无力加曲池、尺泽、腕骨；

手指拘挛加二间、前谷、大陵；

手腕动摇加曲池、间使、少海、少府；

两手腕酸痛握物难加肩髃、曲池、合谷、腕骨。

肘节酸痛加曲池透少海、小海、肘尖、手三里、天井；

肘臂腕痛加前谷、液门、中渚；

肘臂不能屈伸加天井、尺泽、曲池；

心烦乱手颤加少海、内关、腕骨；

手臂颤动加曲池、神门、太冲；

肩背不能抬加曲池、肩贞、肩髃、肩髎；

肩胛痛加肩井、支沟、天宗、秉风

腰痛加环跳、委中、连背痛加昆仑；

腰膝酸痛、难以站立移步加环跳、风市、阴市；

腰髋疼痛转侧难加曲池、环跳、委中 

尿潴留刺关元、气海、中极、曲骨、三阴交；

尿失禁除尿潴留取穴外，加百会、会阴、涌泉、委中、八髎。