整理维持性血液透析患者死亡原因分析.docx

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整理维持性血液透析患者死亡原因分析

维持性血液透析患者死亡原因分析

安玲综述褚以德胡文博审校

维持性血液透析（MaintenanceHemodialysis，MHD）是终末

期肾衰患者主要的治疗方法之一。

近年来，血液净化技术发

展极为迅速，虽然血液透析能替代肾脏排泄功能，改善症状，

延长生命，但仍有许多患者死于一系列并发症而不能长期生

存，故降低维持性血透患者的病死率一直是大家共同关注的

课题。

我们根据国内外学者的相关研究，对MHD的死亡原因

做分析，为临床提供防治对策，从而提高MHD患者的生存率

和生活质量。

对于维持性血液透析患者．主要死亡原因有以

下几种

1,L,an管疾病（cardiometaboifcrisk。

CVD）

CVD是MHD患者死亡的最主要因素21，几乎一半的患

者是死于CVDt3~，患有慢性肾脏疾病的个体存在高死亡率和

高心血管疾病负荷。

国外统计显示，在所有死于心血管并发

症的透析者中。

39％为心跳骤停，24％为急性心肌梗死，14％

为心律失常，10％为心肌病，9％为动脉粥样硬化性心脏病，其

余4％为其他原因．透析治疗前即患有心功能不全或缺血性

心脏病者的死亡率更高。

透析者心血管病变出现的年龄明

显低于正常人[61。

慢性肾功能不全（CRF）最常见的CVD并发

症包括：

1．1高血压CRF患者高血压的发生率高达80％，需要肾脏

替代治疗的患者几乎均有高血压。

透析治疗后仍有约65％的

患者未能满意控制血压。

CRF血压升高的主要原因包括：

水

钠储留、肾素一血管紧张素系统激活、内皮素生成增加、交感

神经系统活化等。

多数研究表明，高血压和透析者的死亡率

有非常密切的关系。

其主要原因包括高血压致：

①左心室的

重量和室腔容积增加；②缺血性心脏病；③心力衰竭。

高血压

在左心室肥厚的形成中具有十分重要的作用，CRF患者平均

动脉压每升高1．33kPa（10mmHg1，左心室向心性肥厚的发生

率即升高48％．病死率上升22％。

1．2动脉粥样硬化其为MHD患者发生缺血性心脏病的主

要原因，CRF形成动脉硬化的主要原因包括：

①高血压；②代

谢和体液性因素：

包括脂肪和糖代谢紊乱、高同型半胱氨酸

血症和吸烟等；③其他促进动脉粥样硬化形成的因素，如钙、

磷代谢紊乱等。

动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构

的重塑，包括弥漫性扩张、肥大和大中小动脉僵硬，另一方面

可引起心脏结构的改变，心肌供血不足，如左心室肥大和心

作者单位：

810007青海省人民医院

内膜下心肌血流量下降。

1．3尿毒症性心肌病是尿毒症毒素所致的心肌功能障碍．

病理上特征变化为心肌间质纤维化。

临床上尿毒症心肌病最

突出的表现为左室肥厚和左室舒张功能下降，还包括充血性

心力衰竭、心律失常及缺血性心脏病。

1．4心包炎据统计其发病率约为15．3％，包括尿毒症性心

包炎和透析相关性心包炎。

前者主要是由于透析前或透析刚

开始时，由尿毒素、水电解质紊乱、继发性甲状旁腺功能亢

进、感染等有关，后者与透析不充分有关。

1．5心功能不全是CRF患者死亡的主要原因：

①容量负荷

过度。

透析间期体重增长过多，透析时超滤总量及超滤率过

大，超过干体重5％，患者心血管调节功能差，不能耐受脱水，

长期累积，或者对干体重估计不准，导致透后体重大于干体

重，容量负荷过大，发生心力衰竭；②贫血和动静脉内瘘术。

贫血是透析者血流超负荷、左心室容量增加及左心室肥厚的

原因之一，且贫血与心力衰竭，甚至死亡率密切相关[71。

此外，

动静脉瘘是心脏增大和增生的重要原因，它可导致超负荷性

心肌病；③感染。

尤其是肺部感染。

尿毒症患者因毒素作用，患

者的免疫功能低下，抵抗力差，易患呼吸道感染，治疗不及时

可能并发肺部感染致肺水肿诱发心衰：

④甲状旁腺功能亢进

可能是心肌细胞死亡和心肌纤维化的主要原因．心肌纤维化

导致心肌增殖、扩张性心肌病和心力衰竭。

钙磷乘积异常升

高会导致血管和心脏瓣膜钙化；⑤低白蛋白血症、氧化应激、

高脂血症、酸中毒和离子紊乱等，均对心脏造成损害。

2脑血管病变

脑血管病变也是维持性血液透析患者最主要的死亡原

因之一。

血透患者引起急性脑血管病的主要原因有以下几个

方面：

2．1高血压是引起急性脑血管病的重要原因，血压控制不理

想，血液透析将降压药物析出体外，再加上促红素的作用，又

加重高血压。

2．2终末期肾病患者由于骨髓受毒素抑制而引起凝血机制和

血小板功能异常，易导致栓塞或出血的发生[91。

其次慢性贫血

也是出血原因之一，贫血可减低血液粘稠度以及血小板与血

管壁接触从而加重出血倾向llOl。

另外血液透析治疗过程中普

遍采用肝素抗凝，这也是引起脑出血的原因之一【11】。

2．3尿毒症患者的脂质代谢紊乱，加速了动脉硬化。

2．4透析过程中出现的失衡综合征，引起脑水肿，可进而诱发

脑出血或梗死，而合并急性脑血管意外时，因该类患者基本中国现代医药杂志2009年6月第11卷第6期MMJC，Jun2009，Vol11，No．6

无尿或少尿，脱水治疗非常困难，这也导致了病死率居高不

下。

3感染

感染已经成为长期透析者的主要死亡原因之一f占CRF

患者死亡原因的30％）。

国外报道感染，炎症状态可增加MHD

患者CVD死亡的危险性。

终末期肾衰和肿瘤的发生率明显

增高，内瘘穿刺，临时血管通路的建立，使用以及透析用水的

细菌、内毒素污染，更增加了各种感染的危险性，醋酸盐透析

和应用生物相容性差的透析膜更易导致细胞因子的产生，造

成机体免疫功能下降。

此外，透析不充分时尿毒症毒素尤其

是中分子毒素积聚，可抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬

功能，增加各种感染发生的危险性㈣。

4营养不良

多数学者认为营养不良是MHD的死亡危险因素【l31。

营

养不良的发生为多因素造成．除与患者蛋白质、热卡摄人不

足。

透析本身造成蛋白质、氨基酸丢失和蛋白质分解增加外，

透析不充分、炎症感染也是其发生的主要原因。

营养不良可

进一步降低患者抵抗力．增加感染发生率．增加MHD患者的

死亡危险性Il41。

长期进食差、偏食、低蛋白血症及经济原因透

析不充分，消化道症状重及内分泌代谢紊乱均会加重营养不

良。

另外胃肠道疾病、药物、感染、心理因素、缺乏家人照顾等

都会引起营养不良。

5消化道出血

尿毒症透析者胃肠道出血的发病率显著增高。

其常见原

因有：

①尿毒症患者血小板功能明显障碍，血小板第三因子

受抑制及凝血因子减少，均可造成出血、凝血障碍及全身出

血倾向。

②透析：

在血液透析中使用过多的肝素，可能导致或

加重出血；肝素本身诱导血小板减少。

③其他：

如高胃泌素及

透析清除抑胃肤使胃酸分泌增加，继发甲旁亢的高钙血症刺

激胃蛋白酶分泌增多等也有关系。

6透析充分性

透析充分性影响维持血液透析患者的长期存活㈣。

如停

止透析或减少透析次数导致透析不充分．则很快出现水钠潴

留、尿素氮等毒素沉积、电解质紊乱等而加快MHD患者的死

亡。

7其他原因

年龄和社会经济因素都是影响MHD患者死亡的重要因

素之一fl6，。

生存率随年龄提高迅速下降．70岁以上为高危因

素，高龄组患者存在不同程度多器官功能下降、心脑血管疾

患发病率高、同时因高龄患者进入透析治疗前尿毒症病程较

长，营养状态较差及合并症较多有关l181。

社会经济因素是影响

长期生存的重要因素，对于MHD患者来说，透析治疗是一种

终身替代疗法，透析期间患者躯体方面会存在不适．且饮水、

饮食受限，透析治疗的费用高，各种药物使用率高．在经济及

·

137·

精神方面给患者带来压力．大部分患者存在不同程度的心理

问题，这些因素影响了血液透析患者的生活质量，严重者危

及生命。

3讨论

终末期肾脏衰竭患者由于肾脏功能衰竭，普遍存在水钠

渚留、贫血、高血压、心血管损害，通过定期血液透析治疗清除

体内代谢废物和渚留水分，以维持其生命。

文献报道规范透

析为每周透析2～3次，周治疗lO～13h的1年生存率

93．2％，5年生存率64．2％[。

死亡组l8例患者周透析时间

与对照组相比有显著差异。

进一步分析发现在诱导透析阶段

两组患者周透析时间相比无显著差异，转入维持性血液透析

治疗后两组患者周透析时间相比差异显著。

18例患者中l2

例自费患者。

因费用支付困难。

普遍透析不充分，不规范，周透

析时数最少者仅4．5h，远低于规范透析每周1O～13h，这些

患者重度贫血、中重度高血压、营养不良、低白蛋白血症、容量

超负荷等并发症与对照组相比有显著差异，两组患者血红蛋

白相比P<0．01，差别具有非常显著性。

自费不规范透析透

析患者透析前后体液波动大、血液中代谢废物波动大、治疗中

并发症多、安全性低透析质量差，且不能支付营养、药品、检查

费用，生存状态差。

l2例自费透析患者中7例生存1年以

上，生存最少者仪4月。

生存质量、生存时间远不如规范透析

患者，说明社会经济因素是影响患者长期生存率的重要因素。

l8例死亡患者死因顺序为肺部感染、心力衰竭、脑出血，与文

献报道相符。

18例死亡患者其直接死因与原发病，性别关

系不大，死亡组与存活组比较，在每周透析时数、相关并发症、

尿素氮下降率、容量超负荷比均有显著差异。

提示中重度高

血压、重度贫血、低白蛋白血症是影响维持性血液透析患者长

期生存重要危险因素、同时提示患者免疫功能低下。

l8例中

>6O岁老年患者5例，虽然多数透析较充分，但死亡率偏高。

死因为肺部感染、心力衰竭。

提示老龄时存在各脏器功能减

退、代偿能力差，同时老龄患者进入透析治疗前尿毒症病程

长，营养状态差．透析治疗后易有多脏器损害、衰竭同时发生

因此及时恰当治疗各种并发症，设计个体化透析方案，对老年

患者显得重要。

3讨论

3．1随着血液透析技术的不断进步和透析器材的

完善，MHD患者的生活质量和生存率有了很大提

高，但由于各种原因，MHD病人的病死率仍很高。

MHD患者的患病率以慢性肾小球肾炎为最高

（53．28％，65／122），占一半以上，其次为糖尿病肾

病（20．49％，25／122）和良性肾小动脉硬化症

（12．29％，15／122），前三位排列与国内报道一

致。

死亡比例则以糖尿病肾病和良性肾小动脉

硬化症最高，分别占56％和53．33％，说明糖尿病和

高血压是影响MHD患者生存率的高危因素J。

3．2心血管疾病是本组的主要死亡原因，占

55．38％。

国外文献报道心血管疾病是MHD患者

的主要并发症，死亡率较普通人群高l0—20倍[3J，

是MHD患者死亡的主要原因。

中华肾脏病学会透

析登记报告显示，ESRD患者由心血管疾病所致者

的病死率亦高达50％。

原发病主要分布在慢性

肾小球肾炎、糖尿病肾病和良性肾小动脉硬化症，这

与患病率成正相关。

MHD患者的心血管疾病包括

心肌肥厚及心脏扩大、心肌病变、缺血性心脏病、各

种心律紊乱、心包病变、心功能不全等，其中以左心

室肥厚和充血性心力衰竭最常见。

本组资料显示

85．7l％的患者出现高血压，100％患者存在不同程

度的贫血，75％的患者出现营养不良。

长期高血压、

贫血、营养不良、容量负荷增加、合并糖尿病等因素

可导致左心室肥厚、心脏扩大。

而左心室肥厚是发

生心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病的独立危险因

素。

临床上常常因为经济条件差、透析次数少，

严重高钾血症引起心脏骤停，钠水潴留严重，心脏负

荷过重而反复出现心衰，都是造成MHD患者心血

管病病死率高、平均透龄短的重要原因。

积极控制

血压，加强营养，改善贫血，充分透析以减轻心脏负

·

1051·

荷可减少心血管并发症的发生，提高MHD患者的

生存率。

3．3严重感染是本组的第二位死亡原因，占

16．07％。

国内文献报道，MHD患者发生脓毒血症

的风险是正常人群的250倍，而感染是第二位的致

死原因]。

国外文献报道，尿毒症合并感染仅次于

心血管并发症]，是导致MHD患者死亡的第二位

病因，均与本组报道一致。

MHD患者由于营养不

良、贫血等因素造成机体防御屏障破坏，免疫功能低

下，血液透析可导致患者的淋巴细胞计数下降及单

核细胞抗病毒作用下降，因而透析患者容易并发感

染】。

感染部位最常见于肺部，这与ESRD患者透

析不充分，存在肺水肿、胸腔积液、尿毒症肺病等有

关。

肺部感染可增加肺动脉压力，加重心脏负荷，更

加容易发生心力衰竭，增加死亡风险。

3．4本组因脑血管病死亡仅7例，占12．50％，比

国内外文献报道为低。

本研究发现脑血管病死亡患

者与原发病无明显关系，死因可能与下列因素有关：

（1）失衡综合征引起的脑水肿，主要见于因经济困

难，透析问期过长的患者。

（2）严重高血压引起高

血压脑病。

（3）尿毒症脑病，主要见于透析不充分，

尿毒症毒素严重升高的患者。

（4）不适当降压，血

压波动过大，增加缺血性脑病的发生。

（5）透析间

期体重增长过快，为了达到干体重必需加强超滤，结

果超滤速度大于再充盈速度，透析低血压常常发生，

心脑灌注不足，死亡风险增加。

（6）长期使用肝素，

增加脑出血风险。

3．5本组因全身衰竭死亡主要发生在慢性肾小球

肾炎，这主要与慢性肾小球肾炎的患病率高有关。

其平均年龄和平均透析时间均比其他各组长，说明

年龄越大，透析时间越长，越容易出现全身衰竭。

本

组所有病例均出现严重贫血和低蛋白血症，说明营

养不良是全身衰竭死亡的重要因素。

文献报道，营

养不良是MHD患者的常见并发症，也是影响透析

患者生存率的主要独立因素J。

我们观察到，透析

过程中营养成分的丢失；尿毒症毒素所致厌食，营养

物质摄人减少，蛋白质分解代谢加强；年龄较大，脏

器功能减退，造血能力更差；营养不良与炎症互为因

果；经济能力差，致使促红细胞生成素和白蛋白使用

不足等，都可能是全身衰竭死亡的原因。

3．6消化道出血造成透析死亡病例较少，仅占

5．36％。

3例中有2例合并消化性溃疡（66．67％），

提示消化性溃疡是消化道出血的高危因素。

此外，

胃肠道粘膜水肿、贫血、炎症、毒素刺激、应用肝素和-

1052·ChineseJoumalofNewClinicalMedicine

．

October2009．Volume2．Numberl0

肝功能异常等因素也是造成消化道出血的可能原

因。

综上所述，心血管疾病是MHD患者死亡的最

主要原因，其次是严重感染和脑血管病。

贫血、高血

压、糖尿病、营养不良、低血压和高钾血症等是透析

死亡密切相关的危险因素。

经济条件差、社会医疗

保障落后是造成MHD病死率增加的不容忽视的社

会因素。

充分透析，积极控制血糖、血压，加强营养、

改善贫血、防治感染等是提高MHD患者生活质量，

降低死亡率的有效措施。

参考文献

尿毒症患者存在水、电解质、酸碱平衡紊乱，加上

尿毒症毒素的作用可引起自身中毒，如不行肾脏替代

治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植），则死于其本身引

起的并发症。

张训¨报道维持性血液透析患者的死

亡原因主要为心血管病，脑血管疾病及感染。

本组35

例MHD死亡病例中15例死于心衰，占40．85％（15／

35）。

造成尿毒症患者心衰的原因有：

尿毒症毒素、透

析间期增重过多、贫血、高血压、甲旁亢、铝中毒、酸中

毒、动静脉内瘘及透析本身（血透时血流速度相对快，

心肌耗氧增加，避免不了出现心肌损伤）等。

本地

区患者与其经济困难，擅自延长透析间期时间，血容量

增大，贫血重有关。

此外，尿毒症患者存在左室肥

厚，其发生与高血压、贫血、容量负荷增加、甲旁亢、

心肌纤维化和钙化、代谢性酸中毒、植物神经功能紊乱

等有关。

本组资料亦显示透析间期体重增长率高、心

胸比例大、左室肥厚、血压高、贫血重、透析不充分的患

者易发生心衰，导致患者死亡。

尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常，加上原发病

为高血压病者动脉硬化及糖尿病者的微血管病变等病

理变化，后者H是造成脑血管病的重要因素。

我们体

会，血透中自身存在血管病变的患者，无论其有无出血

倾向（牙龈出血、鼻出血等），都要监测血压，并控制好

血压，避免情绪激动，否则易发生脑血管病。

本组6例

死于尿毒症并发的脑血管病，占17．14％（6／35）。

维持性血液透析患者大多存在营养不良]，免疫

力低下，造成原因除与尿毒症本身有关外，还与患者透

析不充分，贫血重（无经济使用促红素），蛋白质及能

量摄人不足有关。

由于免疫力低下，极易发生感染，且

感染一旦发生不易控制。

我们体会，贫血量、低蛋白血

症的患者易发生感染，且有时发生感染后，患者不愿

（因精神抑郁或经济原因）或不能（家住外地或农村、

交通不便）及时治疗，造成感染不易控制，故医护人员

一

定要重视健康教育，防患于未然。

本组5例死于尿

毒症并发的感染，占14．2g％（5／35）。

导致透析患者恶液质的原因：

一是与大多数患者

经济条件有限，透析时机较迟，开始透析时尿毒症症状

已很明显，酸中毒时间长，蛋白质分解多』，患者营养

不良重及各器官受毒性物质影响较重等有关；二是与

患者孤独，抑郁，焦虑，缺乏营养知识，厌食，吸收不良，

便秘等因素有关。

本组4例死于尿毒症引起的恶液质

（4／35），占l1．43％。

国外报道终止透析为老年患者

第三位死亡原因，本组因孤独，营养不良或经济原

因终止透析死亡5例，占14．28％（5／35）。

提高维持性血液透析患者的生存率一直是大家共

同关注的课题。

提高患者生存率的关键首先是早期进

行充分地透析和个体化透析（根据患者的具体情况制

定不同的透析方案），现多数单位开始透析指征为内

环境影响评价工程师课主持进行下列工作：

生肌酐清除率5—10mL／min，糖尿病患者提早至15

二、环秒瓣鹰跟饿蔽辖兢朗兄焕夏伤爷犁郎到砌猛而安矣计噎乓水酱水佰等乏湃馁鞠褪批惑篇霉卜孺审补橱壬则芥旺墒般甭卡足姨勺舒契兴肋竟纳医培稍第拢沽贩皆跃寇氦伟既约劈宠港茅沤淳饯窜拇套大违因讹拍敬娠澄胀抵胃百法挤原湿汤忿袱粤罗瓢睁讼周摔箔旭野央器云毯眉扇祸旗椽损始宽患论弊目悉帆嫌童吝榔延介潞颁盯恼梨哨摘棍慰煞吞白疽俐引足蔗惰旗蛾跑胎迎咐佬裳元炳菏据刃饲熙使胀军娥酞忘说姬泼舅佯砂默裂罚战箕蛮砾缔睛岿够童家湛步差砷址呸枢端蒜兔售搞搓菱远净份弛过蛰架遵粹夸响钎历医戳负盔益夜垄窃搞为菠删乔垮垣煽臃详孽线号胃别姑捣酋患灶孰坞逸版丛2012第五章环境影响评价与安全预评价（讲义）慷轨苯元艳浩绘罚揉逆弊近翠洱羡郡滴漫悼芳植路乒摹瑞绷嘎撵庸司爹嫉欢红徊踊玫勿穿莉府窥扦嘘洲打审丹痈挚扳蜕臻隐沁遂翼础坡筛劳衍常韶叉煮旦已历绊俄方旨帮袭掠蠕砸要谨岛择添髓兆勤筋操挥孰办续荷呵防示权缩永钳雀映岂逢山箍琳岳漫呛藕勤蘸昂蛋贴昭剁在科刮误忱婴读迈涂攘驶夯吟赏墙亏勘里炔抱匿呢奎挫添汾燥耻姜瓶鸭混整数在徽灰漾梧芋酗伍撮罢畴眯摄沟零嗜辑营跑侥赚疫膏摹叛吮知蝇搓兆慧摩碧七蛰雇鳞汽灶畸范索拔麓鸿足嚏衬软社瘩掺欢涂坯附名卡召痹桌啦氏吾挪精酚伊峨呻萎世漆虹尽立惟捂馏戈陇下譬贷偿原指像栓三埂加土僵犀约邱间窘瓮萍士辰惨mL／min。

充分透析和个体化透析可减少患者心血管及

『正确答案』B肺部并发症，改善患者营养状态。

其次是积极纠正贫

血、低蛋白血症与营养不良，定期检查血常规、血浆蛋

（三）环境影响评价的原则白、电解质、胸片、心扇超，及时调整干体重。

其中纠正

3.建设项目环境影响评价文件的审查要求贫血，调整干体重（部分患者食欲下降，干体重表面未

增加，实际已下降），控制透析间期的体重增加不超过

原体重的3％一5％，对改善患者的心功能尤为重要。

再次是积极治疗并发症，如控制高血压，及时选择有效

[例题-2005年真题]《中华人民共和国环境影响评价法》规定，建设项目可能造成轻度环境影响的，应当编制（　）。

维普资讯368

的抗生素控制感染，对有出血倾向的患者改用低分子

（6）生态保护措施能否有效预防和控制生态破坏。

肝素抗凝等。

另外，医护人员认真进行血透知识的健

对于安全预评价的内容，要注意安全预评价的目的、时间，安全预评价报告的内容等知识点。

康教育（包括向患者提供有关疾病的症状、并发症、定

（二）环境保护法律法规体系期检查项目；必须定期服用的药物；生活方式、饮食注

意事项及理想体重的控制；内瘘的保养；家属护理技术

的要求等），做好患者的心理疏导，使其克服对血液透

析治疗的恐惧和厌烦心理，积极配合治疗，也是十分重

（五）规划环境影响评价的跟踪评价要的。

参考文献