英文病历模版.docx

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英文病历模版

Name：

______________Sex：

__________Age：

___________Nation：

___________

BirthPlace:

________________________________MaritalStatus：

____________

Work—organization&Occupation:

_______________________________________

LivingAddress＆Tel:

_________________________________________________

Dateofadmission:

_______Dateofhistorytaken：

_______Informant：

__________

ChiefComplaint：

___________________________________________________

HistoryofPresentIllness：

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PastHistory:

GeneralHealthStatus:

1.good2.moderate3。

poor

Diseasehistory:

（ifany，pleasewritedownthedateofonset，briefdiagnosticandtherapeuticcourse，andtheresults。

）

Respiratorysystem:

1.None2.Repeatedpharyngealpain3.chroniccough4。

expectoration：

5.Hemoptysis6.asthma7。

dyspnea8。

chestpain

_______________________________________________________________

Circulatorysystem：

1。

None2.Palpitation3。

exertionaldyspnea4.。

cyanosis5.hemoptysis

6.Edemaoflowerextremities7.chestpain8。

syncope9。

hypertension

_______________________________________________________________

Digestivesystem:

1.None2.Anorexia3。

dysphagia4。

sourregurgitation5.eructation6。

nausea7。

Emesis8.melena9。

abdominalpain10。

diarrhea11.hematemesis12。

Hematochezia13。

jaundice

_______________________________________________________________

Urinarysystem：

1.None2.Lumbarpain3.urinaryfrequency4。

urinaryurgency5.dysuria6.oliguria7.polyuria8。

retentionofurine9。

incontinenceofurine10。

hematuria11.Pyuria12.nocturia13.puffyface

_______________________________________________________________

Hematopoieticsystem:

1。

None2。

Fatigue3.dizziness4.gingivalhemorrhage5.epistaxis6.subcutaneoushemorrhage

_______________________________________________________________

Metabolicandendocrinesystem:

1。

None2.Bulimia3。

anorexia4.hotintolerance5.coldintolerance

6。

hyperhidrosis7。

Polydipsia8。

amenorrhea

9。

tremorofhands10。

characterchange11。

Markedobesity12.markedemaciation13.hirsutism14。

alopecia

15.Hyperpigmentation16.sexualfunctionchange

_______________________________________________________________

Neurologicalsystem:

1。

None2。

Dizziness3。

headache4.paresthesia5.hypomnesis6。

Visualdisturbance7.Insomnia8。

somnolence9.syncope10。

convulsion11.Disturbanceofconsciousness12。

paralysis13.vertigo

_______________________________________________________________

Reproductivesystem：

1.None2.others

_______________________________________________________________

Musculoskeletalsystem：

1。

None2。

Migratingarthralgia3.arthralgia4.artrcocele5.arthremia

6。

Dysarthrosis7。

myalgia8。

muscularatrophy

_______________________________________________________________

InfectiousDisease：

1。

None2.Typhoidfever3.Dysentery4.Malaria4.Schistosomiasis4.Leptospirosis7.Tuberculosis8.Epidemichemorrhagicfever9.others

_______________________________________________________________

Vaccineinoculation：

1.None2。

Yes3。

Notclear

Vaccinedetail__________________________________________

Traumaand/oroperationhistory：

Operations:

1.None2。

Yes

Operationdetails:

_______________________________________

Traumas：

1.None2.Yes

Traumadetails:

_________________________________________

Bloodtransfusionhistory：

1.None2。

Yes（1.Wholeblood2。

Plasma3.Ingredienttransfusion）

Bloodtype：

____________Transfusiontime:

___________

Transfusionreaction

1。

None2。

Yes

Clinicmanifestation:

_____________________________

Allergichistory:

1。

None2。

Yes3。

Notclear

allergen:

________________________________________________

clinicalmanifestation:

_____________________________________

Personalhistory:

Customlivingaddress:

____________________________________________

Residenthistoryinendemicdiseasearea：

_____________________________

Smoking:

1。

No2。

Yes

Average___piecesperday；about___years

Giving—up1。

No2。

Yes（Time：

_______________________）

Drinking：

1.No2.Yes

Average___gramsperday；about___years

Giving-up1。

No2。

Yes（Time:

________________________）

Drugabuse:

1。

No2。

Yes

Drugnames：

_______________________________________

_______________________________________________________________

Maritalandobstetricalhistory：

Marriedage：

__________yearsoldPregnancy___________times

Labor_______________times

（1.Naturallabor：

_______times2。

Operativelabor:

________times

3。

Naturalabortion：

______times4.Artificialabortion:

_______times

5。

Prematurelabor:

__________times6.stillbirth__________times）

HealthstatusoftheMate：

1.Well2.Notfine

Details:

_______________________________________________

Menstrualhistory:

Menarchalage:

_______Duration______dayInterval____days

Lastmenstrualperiod:

____________Menopausalage:

____yearsold

Amountofflow：

1.small2.moderate3。

large

Dysmenorrheal:

1.presence2。

absenceMenstrualirregularity1.No2。

Yes

Familyhistory:

（especiallypayattentiontotheinfectiousandhereditarydiseaserelatedtothepresentillness）

Father：

1。

healthy2。

ill:

________3。

deceasedcause：

___________________

Mother：

1。

healthy2.ill:

________3.deceasedcause：

___________________

Others:

________________________________________________________

Theanteriorstatementwasagreedbytheinformant。

Signatureofinformant：

Datetime:

PhysicalExamination

Vitalsigns:

Temperature：

______0CBloodpressure:

_______/_______mmHg

Pulse：

_____bpm（1。

regular2。

irregular_____________________________）

Respiration:

___bpm（1。

regular2.irregular____________________________）

Generalconditions:

Development：

1.Normal2。

Hypoplasia3.Hyperplasia

Nutrition:

1。

good2。

moderate3.poor4。

cachexia

Facialexpression:

1.normal2。

acute3.chronicother_____________________

Habitus：

1。

asthenictype2.sthenictype3.ortho—thenictype

Position:

1。

active2。

positive3。

compulsive4。

other_______________________

Consciousness：

1.clear2.somnolence3.confusion4.stupor5。

slightcoma6.mediatecoma7。

deepcoma8。

delirium

Cooperation：

1Yes2.NoGait：

1。

normal2。

abnormal______

Skinandmucosa：

Color:

1.normal2。

pale3。

redness4.cyanosis5.jaundice6.pigmentation

Skineruption:

1.No2.Yes（type:

__________distribution：

__________________）

Subcutaneousbleeding：

1。

no2.yes（type:

_______distribution:

______________）

Edema：

1。

no2。

yes（locationanddegree________________________________）

Hair：

1。

normal2.abnormal（details_____________________________________）

Temperatureandmoisture：

normalcoldwarmdrymoistdehydration

Liverpalmar：

1。

no2.yesSpiderangioma（location：

________________）

Others:

__________________________________________________________

Lymphnodes：

enlargementofsuperficiallymphnode：

1.no2。

yes

Description:

________________________________________________

Head：

Skullsize：

1。

normal2。

abnormal（description：

____________________________）

Skullshape:

1.normal2.abnormal（description:

___________________________）

Hairdistribution:

1。

normal2.abnormal（description：

______________________）

Others:

___________________________________________________________

Eye:

exophthalmos:

___________eyelid:

____________conjunctiva：

__________sclera：

________________Cornea:

_______________________

Pupil:

1.equallyroundandinsize2.unequal（R______mmL_______mm）

Pupilreflex：

1。

normal2。

delayed（R___sL___s）3.absent（R___L___）others：

______________________________________________________

Ear：

Auricle1.normal2.desformation（description：

_______________________）

Dischargeofexternalauditorycanal：

1.no2。

yes（1。

left2。

rightquality:

_____）

Mastoidtenderness1.no2。

yes（1。

left2。

rightquality:

__________________）Disturbanceofauditoryacuity：

1。

no2.yes（1。

left2。

rightdescription：

_______）

Nose：

Flaringofalaenasi：

1。

no2。

yesStuffydischarge1.no2.yes（quality______）

Tendernessoverparanasalsinuses：

1。

no2。

yes（location:

_______________）

Mouth：

Lip______________Mucosa_____________Tongue________________

Teeth:

1。

normal2.Agomphiasis3.Eurodontia4。

others:

____________________

Gum：

1。

normal2。

abnormal（Description____________________________）Tonsil：

___________________________Pharynx：

_____________________

Sound：

1.normal2.hoarseness3。

others:

_____________________________

Neck：

Neckrigidity1。

no2。

yes（______________transversfingers）

Carotidartery:

1.normalpulsation2.increasedpulsation3。

markeddistention

Trachealocation：

1.middle2.deviation（1。

leftward_______2.rightward______）

Hepatojugularveinreflux：

1.negative2.positive

Thyroid：

1.normal2.enlarged_______3.bruit（1。

no2。

yes________________）

Chest：

Chestwall：

1。

normal2.barrelchest3.prominenceorretraction：

（left________right_________Precordialprominence__________）

Percussionpainoversternum1。

No2.Yes

Breast：

1.Normal2。

abnormal_______________________________________

Lung：

Inspection:

respiratorymovement1。

normal2。

abnormal_____________

Palpation：

vocaltactilefremitus:

1.normal2。

abnormal_______________pleuralrubbingsensation：

1.no2.yes______________________

Subcutaneouscrepitussensation:

1。

no2。

yes_______________