版输尿管结石诊断治疗指南上交版讲解.docx
《版输尿管结石诊断治疗指南上交版讲解.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《版输尿管结石诊断治疗指南上交版讲解.docx（74页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
版输尿管结石诊断治疗指南上交版讲解
输尿管结石诊断治疗指南
（2013年修改）
主编
邓耀良
广西医科大学第一附属医院
副主编
邢金春
厦门大学附属第一医院
编委兼秘书
张晓春
北京大学第一医院
编委
安瑞华
哈尔滨医科大学附属第一医院
陈兴发
西安交通大学医学院第一附属医院
高小峰
第二军医大学长海医院
黄旭元
上海第二医科大学附属仁济医院
刘春
山西医科大学第一附属医院
刘国庆
南方医科大学附属佛山妇幼保健院
唐正严
中南大学湘雅医院
钟红兴
澳门科技大学附属医院
目录
一、输尿管结石的分类
二、输尿管结石的诊断方法
三、输尿管结石的治疗
四、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗
五、输尿管结石临床治疗中常见并发症发生的高危因素及处理
六、输尿管结石治疗效果的评估及随访
一、输尿管结石的分类
输尿管的分段
确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。
1.解剖学分段
输尿管有三个生理狭窄。
第1个位于肾盂与输尿管的移行处；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。
依此三个狭窄，可将输尿管分为腹段、盆段、膀胱段。
腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。
2.影像学分段
为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段。
第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。
目前输尿管结石的治疗手段主要为输尿管镜、经皮肾镜（PCNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，推荐使用影像学分段方法。
其中约有70％为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。
输尿管结石的大小
目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。
输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。
本指南将输尿管结石分为三类：
直径<5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径>10mm的结石。
输尿管结石的成分
90％以上的输尿管结石是在肾内形成而下移至输尿管的，除非存在输尿管的梗阻病变，否则原发于输尿管的结石很少见。
因此，输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。
㈣X光平片上的结石影像
一般分为x线阳性结石和阴性结石两种。
所谓阳性结石指的是在X光平片上可以观察到结石影像的泌尿系统结石，在X光平片上观察不到结石影像的称之为阴性结石。
㈤输尿管结石的病因
输尿管结石的形成病因与肾结石病因大致相同。
参考文献
1.Arrabal-PoloMA,Arrabal-MartinM,Garrido-GomezJ.Calciumrenallithiasis:
metabolicdiagnosisandmedicaltreatment.SaoPauloMedJ.2013Mar;131
（1）:
46-53.
2.吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学.山东.山东科学技术出版社，2004年
3.FulghamPF,AssimosDG,PearleMS,PremingerGM.ClinicalEffectivenessProtocolsforImagingintheManagementofUreteralCalculousDisease:
AUATechnologyAssessment.JUrol.2013Apr;189（4）:
1203-13.doi:
10.1016/j.juro.2012.10.031.Epub2012Oct22.
二、输尿管结石的诊断方法
1.超声（推荐）
超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考。
因此，可以作为输尿管结石的常规检查方法。
对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT增强检查者，可首选超声检查。
由于腹腔脏器的干扰，超声诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，对于>5mm的上尿路结石，超声诊断的敏感度为96%，特异度接近100%，而对于所有部位的结石，其敏感度和特异度分别为78%和31%。
此时，需结合病史或其他检查方法以明确诊断。
经直肠或阴道的腔内超声检查诊断输尿管下段结石的敏感性和特异性几乎达到100%。
2.非增强CT扫描（Non-contrastCT，NCCT）或者CTKUB（UnenhancedCTofthekidneys,uretersandbladder）（推荐）
CT检查分辨率比KUB高，可发现1mm的结石，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。
输尿管阴性结石在CT上的主要表现为：
（1）高密度影；
（2）结石以上输尿管扩张积水；（3）较小结石（直径<0.6cm）可见输尿管结石周围有轮缘征出现。
此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，同时还能评估肾脏炎症情况。
螺旋CT进行三维重建可以更准确地估计出结石体积，术前准确判断结石负荷（stoneburden），对治疗方法的选择提供重要的依据。
由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。
所以，对肾绞痛患者，可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。
研究显示，以前采用的单层螺旋CT诊断结石的敏感度和特异度达到96-100%和92-100%，对于微小的结石容易出现漏诊。
多层图像质量优于单层CT相同扫描层厚的图像，16层螺旋CT行5mm层厚扫描相当于直接薄层0.625mm扫描效果，对结石诊断特异度及敏感度接近100%。
国外文献中提出了CTKUB（UnenhancedCTofthekidneys,uretersandbladder）的概念，即全泌尿系CT平扫，国外一些医疗机构已经开始用CT代替传统的KUB和IVU作为诊断泌尿系结石的标准，CTKUB可作为输尿管结石的首选确诊方法。
3.腹部平片（KUB）（推荐）
90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。
通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。
根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。
各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：
草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。
但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。
因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。
肠道内容、软组织钙化、结石X线阻光性差以及患者过度肥胖等因素,常常会影响KUB对输尿管诊断的准确性，文献报道，KUB对泌尿系结石敏感度和特异度分别为44-77%和80-87%，明显低于CT。
因此，如果有条件应选用CT检查确诊输尿管结石。
但是KUB有助于X线阳性或者阴性结石的鉴别。
KUB上的高密度影有时需与腹腔内的一些钙化影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等相鉴别，此时可加行侧位片、IVU，或者CT检查。
4.静脉尿路造影（IVU）（推荐）
IVU一般应结合KUB检查进行分析，可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。
此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。
常规剂量显影不良时，可行大剂量造影剂IVU检查以了解患侧肾功能情况，对治疗方法的选择有一定的参考价值。
5.CT增强+三维重建（CTU）（可选择）
CTU是将螺旋CT扫描与IVU检查相结合的一种检查方法，可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水的情况。
对于输尿管结石合并有肾结石并且需要同时治疗的患者，可行CTU检查评估肾脏情况，可以作为IVU的替代检查。
由于造影剂的存在会影响结石的观察，因此，一般情况下不应该把CT增强作为常规检查。
此外，CTU的价格比较高，并且比IVU需要接受更高的放射剂量。
6.逆行肾盂造影（RGP）（可选择）
属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。
其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。
7.磁共振尿路成像（MRU）（可选择）
由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。
但是，由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。
因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查（IVU或CT）的患者可考虑采用。
8.输尿管镜检查（可选择）
属于有创检查，且常需在麻醉下进行，不作为常规检查方法。
仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用，如发现结石可以行一期碎石或取石。
输尿管镜技术可以用于诊断妊娠期输尿管结石，与超声检查比较，输尿管镜技术对输尿管结石诊断准确率可达100%，同时可避免X线、核磁对胎儿可能造成的辐射危害。
9.放射性核素（可选择）
放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。
参考文献
1.VarmaG,NairN,SalimA,etal.Investigationsforrecognizingurinarystone.UrolRes2009,37（6）:
349-52.
2.高婉仪，曾永威，邓学斌，等.三维腔内彩色多普勒超声与经腹超声、DRIVP诊断输尿管下段阴性结石的对比研究.南昌大学学报（医学版），2012，52
（1）:
45-51.
3.YapWW,BelfieldJC,BhatnagarP,etal.EvaluationofthesensitivityofscoutradiographsonunenhancedhelicalCTinidentifyinguretericcalculi:
alargeUKtertiaryreferralcentreexperience.BrJRadiol.2012,85（1014）:
800-6.
4.EkiciS,SinanogluO.Comparisonofconventionalradiographycombinedwithultrasonographyversusnonenhancedhelicalcomputedtomographyinevaluationofpatientswithrenalcolic.UrolRes,2012,40（5）:
543-7.
5.KennishSJ,WahTM,IrvingHC.UnenhancedCTfortheevaluationofacuteuretericcolic:
theessentialpictorialguide.PostgradMedJ.2010,86（1017）:
428-36.
6.KennishSJ,BhatnagarP,WahTM,etal.IstheKUB:
Kidneyureterbladderradiographredundantforinvestigatingacuteuretericcolicinthenon-contrastenhancedcomputedtomographyera?
ClinRadiol2008,63（10）:
1131-5.
7.TürkC,KnollT.，PetrikA.,etal.GuidelinesonUrolithiasis.EuropeanAssociationofUrology2012,12-17.
8.王杭,王国民.CT尿路成像和IVU检查诊断泌尿系统疾病的比较研究.中华泌尿外科杂志,2010，31（6）：
402-404.
9.叶章群，张晓春，李虹，等.尿石症诊断治疗指南.见：
那彦群.2007版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：
人民卫生出版社，2007.253-255.
10.AUAPracticeGuidelineCommittee.Chapter1:
TheManagementofUreteralCalculi:
DiagnosisandTreatmentRecommendations（2007）.
11.TiseliusH-G,AlkenP,BuckC,etal.GuidelinesonUrolithiasis（2009）.
三、输尿管结石的治疗
治疗原则
输尿管结石的治疗原则是最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。
目前治疗输尿管结石的方法有：
观察结石自行排出（observationforthespontaneouspassageofthestone）、药物排石治疗（medicalexpulsivetherapy,MET）、冲击波碎石（SWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopy,URS）、顺行经皮肾镜碎石术（antegradepercutaneouslithotripsy）、腹腔镜取石术（laparoscopicstonetreatment）和开放手术（opensurgery）。
输尿管结石常有急性发病过程（renalcolic,肾绞痛），因此，治疗的重要目之一就是及时有效地缓解患者的肾绞痛。
可选择的急诊治疗措施包括止痛（analgesictherapy）、MET、SWL和URS。
98%小于＜5mm的结石可以自行排出。
结石的所在部位与结石自行排出率有明显的关系：
输尿管下段结石可达71%，中段结石达46%，上段结石达22%。
因此，应允许医生和患者有一定的时间（1～2个月）观察结石自行排出的情况。
直径5～10mm的输尿管结石可以采用观察排石或MET治疗。
目前认为MET能够提高排石率高达65%的程度，已有足够的循证医学证据表明MET促进排石的有效性。
因此，应该充分认识MET的临床意义，切实普及MET的应用方法，以减少不必要的侵入性外科干预措施。
已有资料表明ɑ－受体阻滞剂比钙通道阻滞剂促进排石的效果更好，可作为MET的首选药物，特别是对远端输尿管结石的患者更为适宜。
需要告知患者MET疗法的伴随风险，包括药物的副作用等。
实施观察自然排石或者采用MET治疗时，要确认患者得到良好的疼痛控制，没有出现尿脓毒症的临床表现，同时具备足够的肾功能贮备。
在观察自然排石或采用MET治疗期间，应该定期进行影像学检查以监测结石位置的改变、评估肾积水的变化情况。
如果患者出现持续的输尿管梗阻、排石过程无明显的进展、或者出现无缓解趋势的肾绞痛发作，则需要进行外科干预取石治疗。
由于大于10mm的输尿管结石自然排石率较低，因此不推荐进行观察自然排石或MET治疗，通常需要采用URS或SWL等外科干预治疗。
一般来说，前者的无石率较高，重复治疗率较低，但是并发证的发生率比后者高。
要把外科积极干预治疗的相应好处和存在的风险充分告知患者，与患者一起共同讨论结石的排石率、麻醉的需要以及进行URS或SWL治疗的并发症。
不推荐SWL时常规安置内支架管，一般简单的URS也并非需要常规安置内支架管。
输尿管安置内支架管可能会产生相应的并发证，患者可能会出现疼痛和下尿路症状，或者出现支架管移位、尿路感染、尿漏、支架管被结石包裹以及形成梗阻等问题。
目前认为，安置输尿管内支架管的指证主要包括下列情况：
（1）输尿管损伤；
（2）输尿管水肿；（3）孤立肾；（4）肾功能不全；（5）残留的结石较大。
URS临床上采用半硬性输尿管镜（semirigidureteroscope）或软性输尿管镜（flexibleureteroscope）进行操作。
碎石的能量包括超声、气压弹道和钬激光等。
软性输尿管镜与钬激光配合可以用于治疗任何成分和位置的输尿管结石。
对于输尿管上段和中段的结石，URS配合钬激光相比配合气压弹道在无石率上效果更好。
凝血功能异常或者接受抗凝治疗的患者不适合进行SWL治疗，但是已有资料表明进行简单的输尿管镜下激光碎石是有效的和安全的治疗。
经皮肾镜碎石术（PNL）对于大体积的结石、嵌顿性的输尿管上段结石仍是十分有效的微创方法，可作为一线的治疗。
从治疗原则的角度来说，输尿管结石采用PNL治疗的适应证主要是针对合并肾结石需同时进行肾内取石治疗、输尿管结石体积较大以及嵌顿性的输尿管上段结石经逆行输尿管镜治疗失败、或者行尿流改道后出现输尿管结石等情况。
当SWL、URS和PNL治疗失败时可考虑选择腹腔镜手术或者开放手术取石。
对于直径较大的及嵌顿性的结石、多发性输尿管结石、合并需要同时手术处理的疾病等特殊的情况，经腹腔镜或开放手术取石是可选择的治疗措施。
在这种情况下，腹腔镜下输尿管切开取石往往比开放手术取石更为微创。
SWL或URS对于小儿输尿管结石患者都是有效的，可根据患儿的体型大小和尿路的解剖情况选择相应的治疗方式。
结石梗阻合并尿脓毒症的患者需要紧急进行经皮肾穿刺造瘘引流或者输尿管支架管安置术以缓解集合系统的压力，取石治疗应在尿脓毒症得到控制之后才进行。
妊娠患者，传统的临时治疗措施是进行输尿管内支架管安置术或经皮肾穿刺造瘘，但通常患者很难耐受。
有研究报道采用URS治疗的效果良好。
胱氨酸结石采用SWL治疗的效果欠佳，可以通过URS治疗。
胱氨酸结石容易复发，往往需要重复进行取石治疗，患者有最终导致肾功能不全的风险。
尿酸结石通常是X线透光的（阴性结石），但是可以采用超声定位或者逆性造影的方法定位而进行SWL治疗。
碱化尿液可与MET同时进行，对于不适合观察治疗的患者，URS是有效的选择。
输尿管结石溶石治疗的临床研究报道甚少，临床上极少应用。
对于外科干预后退回肾内的残留结石可以进行溶石治疗。
经皮灌注化学药物溶解疗法（Percutaneousirrigationchemolysis）可用于感染性结石（使用10%Hemiacidrin）、尿酸结石和胱氨酸结石（使用THAM）的治疗。
口服化学药物溶解疗法（Oralchemolysis）只适用于尿酸结石（使用碱性枸橼酸盐或者碳酸氢钠）。
参考文献
1.HollingsworthJM,RogersSR,KaufmanSR,etal.Medicaltherapytofacilitatestonepassage:
ameta-analysis.Lancet,2006,368:
1171-1179.
2．BaderMJ,BrianE,PorpigliaF,etal.Contemporarymannagmentofureteralstones.EurUrol,2012,61:
764-772.
3．PremingerGM,TiseliusHG,AssimosDG,etal.2007GuidelinefortheManagementofUreteralCalculi.EurUrol,2007,52:
1610-1631.
4.叶章群，邓耀良，董诚，陈志强主编.泌尿系结石（第2版）.北京:
人民卫生出版社,2010.
5.黎承杨,邓耀良,周立权,等.联合B超和C臂双重定位引导经皮肾穿刺在上尿路结石治疗中的应用.临床泌尿外科杂志,2012,27（3）:
191-193.
6.TcheyDong-Un,YunSokHa,WonTaeKim,etal.ExpectantManagementofUreterStones:
OutcomeandClinicalFactorsofSpontaneousPassageinaSingleInstitution’sExperience.KoreanJUrol2011;52:
847-851.
7.WooHeonCha,JaeDuckChoi,KiHoKim,etal.ComparisonandEfficacyofLow-DoseandStandard-DoseTamsulosinandAlfuzosininMedicalExpulsiveTherapyforLowerUreteralCalculi:
Prospective,Randomized,ComparativeStudy.KoreanJUrol2012;53:
349-354.
8.袁坚,雷鸣,李逊,等.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理.中华泌尿外科杂志,2005,26（5）:
324-326.
9.谷现恩,闫治安,潘柏年,等.胱氨酸结石16例诊治分析.中华医学杂志,2003,83（15）:
1367.
10.王一飞,谭一伟,张冠,等.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石并输尿管狭窄的临床疗效分析.临床泌尿外科杂志,2011,26（3）:
187-188.
11.潘铁军，李金海.输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.现代泌尿外科杂志,2006,11（5）:
287-288.
12.张秋,周湘桂,张文庆,等.急诊与择期体外碎石治疗输尿管结石疗效比较.中华急诊医学杂志,2010,19（8）:
850-857.
13.邓耀良，叶章群，李虹，主编.泌尿系结石临床诊断治疗学（第一版）.北京:
人民卫生出版社,2009.
14.YeZQ,YangH,LiH,etal.Amulticentre,prospective,randomizedtrial:
comparativeefficacyoftamsulosinandnifedipineinmedicalexpulsivetherapyfordistaluretericstoneswithrenalcolic.BJUInt，2011，108
（2）；276-278.
输尿管结石的排石治疗
1.排石治疗的适应证：
结石直径小于0.6cm；
结石表明光滑，无明显的嵌顿或梗阻，停留于局部少于2周；
结石以下输尿管无梗阻；
经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及SWL后的辅助治疗。
2.排石治疗的方法：
一般治疗方法：
饮水：
适量多饮水，保持每日尿量2000ml以上。
适当运动。
常用药物
α－受体阻滞剂：
坦索罗辛是高选择性α1A受体阻滞剂，能松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出，缩短排石时间。
其他非高选择性的α受体阻滞剂在输尿管结石排石过程中使用时，可能会发生的药物副作用更多。
碱性枸橼酸
升级会员 