精编财务报销省本级转诊转院和零星报销办法.docx

精编财务报销省本级转诊转院和零星报销办法.docx

《精编财务报销省本级转诊转院和零星报销办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精编财务报销省本级转诊转院和零星报销办法.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

精编财务报销省本级转诊转院和零星报销办法

【财务报销】省本级转诊转院和零星报销办法

xxxx年xx月xx日

xxxxxxxx集团企业有限公司

Pleaseenteryourcompany'snameandcontentv

赣社保中心函〔2011〕52号

关于印发《江西省本级城镇职工基本医疗保险

转诊转院和零星报销经办管理暂行办法》的通知

省本级医疗保险参保单位、省本级医疗保险定点医疗机构：

根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知》（赣人社字[2010]506号）和《江西省省本级基本医疗、工伤和生育保险实施办法》（赣人社发[2011]22号）等规定，我们制定了《江西省本级城镇职工基本医疗保险转诊转院和零星报销经办管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年四月二十九日

江西省本级城镇职工基本医疗保险

转诊转院和零星报销经办管理暂行办法

第一条总则

为加强省本级参保人员转诊转院和零星医疗费用报销管理，按照省委、省政府深化医药卫生体制改革精神，根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于规范和调整我省医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的通知》（赣人社字[2010]506号）和《江西省省本级基本医疗、工伤和生育保险实施办法》（赣人社发［2010］22号）规定，制定本办法。

第二条人员范围

转诊转院是指参保人员在定点医疗机构诊治时，定点医疗机构因医疗仪器设备条件或技术方面原因，必须转由上一级或省外定点医疗机构、专科定点医疗机构或有特长的定点医疗机构进一步诊治。

零星医疗费用是指因各种非主观原因，未能在省本级定点医疗机构就医或在省本级定点医疗机构未能实现即时结算时，参保个人现金垫付的医疗费用。

省本级参保人员发生的转诊转院和零星医疗费用，符合本办法第四条规定的，统筹基金予以支付。

第三条转诊转院分类

转诊转院分省内和省外转诊转院二类：

省内转诊转院指参保人员由就诊定点医疗机构转往本省内上一级定点医疗机构或专科定点医疗机构或有特长的医疗机构；省外转诊转院原则上指转往省外三级以上定点医疗机构。

第四条转诊转院和零星报销条件

（一）转诊转院条件：

1、省内转诊转院条件：

（1）经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

（2）病情严重而所在定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的；

2、省外转诊转院条件：

（1）经省三级定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症；

（2）病人病情严重而省三级定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的；

（3）省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构，一般应为当地三级定点医疗机构。

3、同等级、同性质医疗机构之间不能相互转院；综合性医疗机构可转向专科医疗机构（主要指传染病、精神病）；对于参保患者病情稳定后，高一级医疗机构可转向低一级医疗机构。

（二）零星报销条件：

1、参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间因急诊入院，在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

2、经省社保中心确认的因各种原因导致参保人员在省本级定点医疗机构未能正常即时结算的医疗费用；

3、其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第五条转诊转院审核程序

（一）省内转诊转院参保人员由就诊医疗机构主管医师以上的医生提出建议，出具疾病证明书，填写《江西省本级转诊转院审核表》（一式三份）（见附表1），并附病历摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门盖章，送省社保中心审核。

（二）省外转诊转院参保人员由省三级定点医疗机构主治医师以上的医生提出建议，出具疾病证明书，填写《江西省本级转诊转院审核表》（一式三份）（见附表1），并附病历摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门盖章，经所在单位同意，填写《江西省本级转诊转院证明书》（见附表2），报省社保中心审核。

（三）如遇特殊情况，确需紧急转诊的，在时间上不允许按以上程序报省社保中心审核批准的，可由定点医疗机构领导（或总值班）签署意见后立即转诊，但办理出院后10个工作日内病人或家属必须到省社保中心补办转诊手续。

（四）转诊转院审核时间为提交审核表24小时内。

（五）省外转诊转院治疗时间原则上应控制在30天内，超过30天须到省社保中心办理延期手续。

（六）参保人员转诊转院后，应严格遵守定点医疗机构的各项管理规定，主动配合治疗，不得提出与治疗不相符的医疗服务要求。

凡转出定点医疗机构检查结果已能满足诊断治疗要求的，转入定点医疗机构原则上不得重做。

第六条转诊转院医疗费用结算

（一）参保人员转往实现了即时结算的定点医疗机构时，其押金的交纳、个人住院费用的结算以及转入医疗机构与省社保中心住院费用的结算，均按《江西省本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》规定办理。

（二）参保人员转往未实现即时结算的定点医疗机构，其发生的费用先由个人或所在单位垫付。

在治疗终结后，由所在单位或个人填写《江西省本级零星结算申请表》（见附表3），并附患者门诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）、有效费用单据等材料，于出院后的10个工作日内交于单位。

单位初审汇总后，填写《江西省本级零星报销待遇审核汇总表》（见附表4），于次月20日前交于省社保中心审核。

（三）凡转省外的三级定点医疗机构就医发生的住院费用，报销比例在省本级实施办法规定的报销比例基础上降低10个百分点。

（四）经审核，对所在单位提供的有关材料有疑义的，暂缓结算费用。

待进一步调查核实后，再进行费用结算。

（五）对未按规定办理审核手续而自行转诊转院的，或未按要求转诊转院的，报销比例在转诊转院正常报销比例的基础上再降低10个百分点。

第七条零星医疗费用结算

（一）参保人员发生的零星医疗费用，先由个人垫付，报销时由所在单位或个人填写《江西省本级零星结算申请表》（见附表3），并附门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料，单位初审汇总后，填写《江西省本级零星报销待遇审核汇总表》（见附表4），于次月20日前交于省社保中心审核。

（二）因医保网络通信故障等非主观原因造成参保人员在定点医疗机构发生的零星医疗费用，按省本级实施办法规定比例报销。

（三）其他零星医疗费用按照已审核的转诊转院报销比例进行报销。

第八条本办法由省社会保险管理中心负责解释。

第九条本办法自发布之日起实施。

附表1

江西省本级转诊转院审核表

□省内转诊转院□省外转诊转院

单位名称（章）审核编号

姓名

性别

社会保障号

单位类型

□企业□个体工商户□机关□事业单位□社团□其他

身份

□在职□退休

病人住址

联系人

电话

转出医疗机构

初步诊断

拟转入医疗机构

级别

病情摘要及会诊意见：

主管医师签字：

科主任签字：

年月日

转出医疗机构医疗保险管理部门意见（章）

负责人签字：

年月日

省社保中心意见

经办人：

审核人：

年月日

注：

1、本表一式三份，参保人员、所在单位、省社保中心各执一份。

2、审核编号由省社保中心编写。

附表2

江西省本级转诊转院证明书

江西省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于年月日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：

此证明如无单位公函无效。

（参保单位签章）（定点医疗机构签章）

年月日年月日

附表3

江西省本级零星结算申请表

□非定点医疗机构急诊□非定点医疗机构住院

□异地急诊（出差或准假外出等）□转诊转院

单位名称（章）：

编号：

姓名

社会保障号

申报时间

单位类型

□企业□个体工商户□机关□事业单□社团□其他

身份

□在职□退休

病历份数

处方份数

收据份数

收据金额

医疗机构名称

医疗费起止时间

年月日---年月日

单位联系人

联系电话

注：

1、本表一式两份，由所在单位统一上报。

2、申请结算时间要求：

非定点医疗机构急诊、异地急诊医疗费用于出院后20个工作日上报；非定点医疗机构住院、转诊转院医疗费用于出院后10个工作日内上报。

3、申报上报有关材料：

急诊病历、处方、住院病历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、检查检验报告单（手术者须提供手术记录、手术明细、麻醉明细）等有效费用单据等材料。

4、编号由省社保中心填写。

附表4

江西省本级零星报销待遇审核汇总表

填报单位（盖章）填报时间：

序号

姓名

社会保障号

人员类别

性别

年龄

转诊转院审核时间

转诊医疗机构名称

转诊住院医疗费起止时间

病历份数

处方份数

收据份数

收据总金额

合计

主题词：

社会保险转诊转院零星报销暂行办法通知

江西省社会保险管理中心办公室2011年4月29日印发

共印150份

谢谢阅读!

!

!

随心编辑，值得下载拥用！

专业│专注│精心│卓越