公共场所经营单位卫生设施情况.docx
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公共场所经营单位卫生设施情况
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范本（）字第号
上海市公共场所卫生许可证申请书
名称上海××沐浴休闲有限公司
地址××区××路××号
电话××××××××
邮编××××××
填表日期××××年××月××日
上海市卫生局制
填写申请书须知
1.填写申请书一律使用钢笔;
2.第1-6页由申请人填写;
3.第7页由受理机关填写；
4.在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置；
5.经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。
6.空调系统按空气处理设备的设置情况分类
集中式空调系统：
将空气处理设备和风机集中在一定区域（如空调机房）内，由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。
半集中式空调系统（也称混合式空调系统）：
除了设有集中的空调机房外，还有分散在空调房间内的空气处理末端设备（如风机盘管、诱导器等）处理那些未经集中处理的室内空气的空调系统。
局部式空调系统（也称独立式或分散式空调系统）：
如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。
申请人须提供下列资料
1.法定代表人、业主或负责人资格及身份证明；
2.委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；
3.企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单；
4.主要卫生指标监测（检验）报告；
5.从业人员（包括临时工）的名单及健康合格证和卫生知识培训合格证；
6.建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图；
7.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图；
8.经营场所产权证明或租房协议；
9.文广局娱乐经营许可证[涉及KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等文化娱乐场所需文广局许可前置的需提供]；
10.建设项目环境影响登记表审批意见或听证意见书（涉及美容、美发、沐浴、足浴等服务业项目的，原则需提供）；
11.经营场所基本情况表；
12.法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人签章:
×××
××××年××月××日
公共场所经营单位基本情况
单位（人）名
上海××沐浴休闲有限公司
经营地址
××区××路××号
主管部门
××公司
经营总面积（m2）
××××
经济类型
股份有限（公司）
所属街道（镇）
×××街道
所属社区
××社区
经营者类型
√法定代表人□投资者
□经营者□负责人
□其他（）
姓名
×××
身份证号码
×××
卫生负责人
×××
邮政编码
×××
联系电话
×××
职工总数
×××
直接为顾客服务
从业人员数
××
持健康合格证明人数
××
经营范围
主营
公共浴室
兼营
（1）宾馆（）[（）星级]、饭馆（餐厅）（）、旅店（）、招待所（）、咖啡馆（）、酒吧（）、茶座（）
（2）公共浴室（）、足浴（）、理发店（）、美容店（）
（3）影剧院（）、录像厅（室）（）、歌舞厅（√）、音乐厅（）、游艺厅（室）（）、棋牌室（）
（4）体育场（馆）（）、游泳场（馆）（）、公园（）
（5）展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）
（6）商场（店）（）、书店（）
（7）候诊室（）、候车（船、机）室（）、公共交通工具（）
（8）其它（）
备注
公共场所经营单位卫生设施情况
经营场所
主营场所
场所名称
间数
面积（m2）
备注
公共浴室
××
××
辅助房间名称
间数
面积（m2）
备注
清洗消毒间
××
××
盥洗室
××
××
卫生间
××
××
布草间（备品室）
××
××
更衣室
××
××
顾客休息室
××
××
员工休息室
××
××
沐浴室
等候室
吸烟室
空调机房
××
××
循环净化消毒设备机房
××
××
医务室
储藏室
××
××
工作准备间
××
××
其他
兼营场所
场所名称
间数
面积（m2）
备注
歌舞厅
××
××
辅助房间名称
间数
面积（m2）
备注
清洗消毒间
××
××
盥洗室
××
××
卫生间
××
××
布草间（备品室）
更衣室
顾客休息室
员工休息室
沐浴室
等候室
吸烟室
××
××
空调机房
循环净化消毒设备机房
医务室
储藏室
工作准备间
其它
空调通风系统
空调类型
√集中式空调系统□半集中式空调系统□独立式空调系统
空调场所名称
公共浴室、歌舞厅
空调场所面积（m2）
××
总制冷量
（KW）
××
新风量（M3/h.人）
××
散热方式
风冷（）水冷（√）
新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离（M）
××
新风来源
直接来自室外（√）机房楼道天棚吊顶等间接吸取（）
空气净化
消毒装置
有（√）无（）
空气消毒设备名称
××
开放式冷却塔
有（√）无（）
空调风管检查口
有（√）无（）
应急关闭回风和新风的装置
有（√）无（）
预防空气传播性疾病的卫生学评价报告
有（√）无（）
送风口及回风口的防鼠装置
有（√）无（）
饮用水
饮用水类别：
集中式供水（√）二次供水（√）桶装水（√）分质供水（）分散式供水（）其他
二次供水设施：
水箱（）
数量（只）容量（m3）
蓄水池（√）
数量（只）2容量（m3）××；××
公共用具清洗消毒
清洗方式：
自行清洗：
手工清洗（）机械清洗（填设备名称）其它
外送清洗：
外送单位名称××××工商营业执照××××
消毒方式：
物理消毒：
煮沸（）用途
蒸汽（）用途
消毒柜（√）用途梳子
紫外线（√）红外线（）臭氧（）其它
化学消毒：
药物名称用途
药物名称用途
药物名称用途
其他方式：
名称用途
名称用途
是否使用一次性用具：
拖鞋（）茶杯（√）剃刀（）袜套（）胡刷（）其它牙刷
法定代表人、经营者、负责人资格证明
（粘贴处）
北
公共场所平面示意图
图例1：
有关文件及证明
（粘贴处）
审批表
单位（人）名
经营地址
经营者类型
□法定代表人□投资者
□经营者□负责人
□其他（）
经营者姓名
经济类型
经营总面积
（m2）
经营范围：
备注
核发卫生许可证号
领证人（签字）
年月日
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