医疗机构执业登记资料.docx

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医疗机构执业登记资料

医疗机构执业登记

部门（盖章）：

河南省卫生计生委

审批事项名称

医疗机构设置及执业许可

审批事项子项名称

医疗机构执业登记

事项是否属于并联审批类：

否

是否即来即办事项

（即当天办结的事项）

否

是否需要收费

否

是否出证办结

是

事项属于企业类还是个人类

医疗机构

审批事项类别

行政许可

规定办理时限

45个自然日

承诺时限

45个自然日

拥有审批事项批准权限的领导（包括分管领导）

黄玮

领导办公电话及手机

审核业务科室

医政处

负责人

田常俊

负责人办公电话及手机

61631166

承办人

刘笑天

承办人办公电话及手机

85961003

受理地点

行政审批服务中心

受理人

张沛霖

受理人办公电话及手机

85961033

审批环节

（如受理-承办-审核-批准-办结）

受理-承办-审核-批准-办结

法律依据（含设定依据和实施依据）

《医疗机构管理条例》第十五条、《河南省医疗机构管理办法》第十五条

申报条件

由河南省卫生计生委核发《设置医疗机构批准书》的单位。

所出证照

审批最终决定机关河南省卫生计生委或批准文医疗机构执业许可证

件名称

申报材料：

1、《医疗机构申请执业登记注册书》（一式两份）；

2、《设置医疗机构批准书》；

3、医疗机构用房产权证明或者使用证明；

4、医疗机构建筑设计平面图和科室分布图；

5、医疗机构规章制度；

6、医疗机构卫生技术人员名录及专业技术职务任职资格证书复印件；

7、医疗机构拟注册人员（医师、护士）的注册（或变更）申请表；

8、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

9、《卫生机构（组织）分类代码证》申报表；

10、基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录及购买发票、合格证的复印

件。

该审批事项不收费

医疗机构申请执业登记注册书

（章）

设置单位（人）

组建负责人登记号

（医疗机构代码）

申请日期

批准文号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象：

填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人：

医疗机构拥有法人地位者：

只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：

为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数，”“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和

12、附表5-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员、”“西药人员、”“检验人员、”“护理人员、”“放射技术人员、”“口腔技术人员、”及“其他卫技人员”之和。

附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员、”“工程技术人员、”“财务人员、”及“其他人员”之和。

14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研

究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在

1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写

20.附表5-6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院

的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病

床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23•附表5-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数

总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理

等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住

院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）

住院日数的总和。

25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

26、附表5-6床位周转次数计算公式:

出院人数

平均开放病床数

27、附表5-6床位使用率计算公式:

实际占用总床日数

实际开放总床日数

28、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期

登记号（医疗机构代码）

所有制形式

（1）全民

（2）集体

（3）私人

（4）中外合资合作

（5）其他

（6）

股份

制（

7）股份

合作制

（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地

区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事

处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

电

话

传真

邮政编码

法

姓名

性别

主

姓名

性别

疋

出生年月

专业

要

出生年月

专业

代

职务

职称

负

职务

职称

表

最咼学历

责

最咼学历

人

占地

平方

建筑

平方

建筑面积中

平方

米

面积

业务用户面积

资金总计

万

固定资金

万元

流动资金

万元

元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数

备注

诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“V”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口01•预防保健科

口02.全科医疗科

口03.内科

口03.01呼吸内科专业

口03.02消化内科专业

口03.03神经内科专业

口03.04心血管内科专业

口03.05血液内科专业

口03.06肾病学专业

口03.07内分泌专业

口06.妇女保健科

口06.01青春期保健专业

口06.02围产期保健专业

口06.03更年期保健专业

口06.04妇女心理卫生专业

口06.04妇女营养专业

口07.儿科

口07.01新生儿专业

口07.02小儿传染病专业

口07.03小儿消化专业

口03．

口04．

口05．

09变态反应专业

口07．

10老年病专业

口07．

11重症监护（内科）

口07．

12其他

口07．

外科

口07．

01普通外科专业

口07．

02神经外科专业

03骨科专业

04泌尿外科专业

05胸外科专业

口08．

06心脏大血管外科专业

口08．

07烧伤科专业

口08．

08整形外科专业

口08．

09重症监护（外科）

口08．

妇产科

01妇科专业

02产科专业

口09．

03计划生育专业

口09．

05小儿心脏病专业

06小儿肾病专业07小儿血液病专业08小儿神经病学专业09小儿内分泌专业10小儿遗传病专业口11小儿免疫专业口12其他

小儿外科

01小儿普通外科专业

02小儿骨科专业

03小儿泌尿外科专业

04小儿胸外科专业

05小儿神经外科专业

06其他

儿童保健科

01儿童生长发育专业

口05.04优生学专业

口05.05生殖健康与不孕症专业

口05.06其他

口09.02儿童营养专业

口09.03儿童心理卫生专业

口09.04儿童五官保健专业

诊疗机构诊疗科目申报表请在口中划“V”

代码诊疗科目备注

口16.传染科

口16.01肠道传染病专业

口16.02呼吸道传染病专业

口16.03肝炎专业

口16.04虫媒传染病专业

口16.05动物源性传染病专业

口16.06蠕虫病专业

口16.07其他

口18.地方病科

口09.05儿童康复专业

口09.06其他

口10.眼科

口11.耳鼻咽喉科

口11.01耳科专业

口11.02鼻科专业

口11.03咽喉科专业

口11.04其他

口17.结核病科

口12.口腔科

口12.01口腔内科专业

口12．04口腔修复专业

口12．05口腔预防保健专业

口12．06其他

口13．皮肤科

口13．01皮肤病专业

口13．02性传播疾病专业

口13．03其他

口14．医疗美容科

口14．01美容外科

口14．02美容牙科

口14．03美容皮肤科

口14．04美容中医科

口15．精神科

口15．01精神病专业

口15．02精神卫生专业

口15．03药物依赖专业

口15．04精神康复专业

口15．05社区防治专业

口15．06临床心理专业

口20．急诊医学科

口21．康复医学科

口22．运动医学科

口23．职业病科

口23．01职业中毒专业

口23．02尘肺专业

口23．03放射病专业

口23．04物理因素损伤专业

口23．05职业健康监护专业

口23．06其他

口24．临终关怀科

口25．特种医学与军事医学科

口26．麻醉科

口30．

口31．

口32．

医学检验科

01临床体液、血液专业

02临床微生物学专业

03临床生化检验专业

04临床免疫、血清学专业

病理科

医学影像科

01X线诊断专业

02CT诊断专业

03磁共振成像诊断专业

04核医学专业

05超声诊断专业

06心电诊断专业

07脑电及脑血流图诊断专业

08神经肌肉电图专业

09介入放射学专业

10放射治疗专业

11其他

口50．04儿科专业

口50．05皮肤科专业

口50．06眼科专业

口50．07耳鼻咽喉科专业

口50．08口腔科专业

口50．09肿瘤科专业

口50．10骨伤科专业

口50．11肛肠科专业

口50．12老年病科专业

口50．13针炙科专业

口50．14推拿科专业

口50．15康复医学专业

口50．16急诊科专业

口50．17预防保健科专业

口51．民族医学科

口51．01维吾尔医学

口51．02藏医学

口51．03蒙医学

口51．04彝医学

口51．05傣医学

中西医结合科

重症监护室

管理科室

01感染（管理）科

口51.06其他

口50.中医科

口50.01内科专业口52.

口50.02外科专业口61.

口50.03妇产科专业口99.

口99.

无编码已核定，以及特殊医疗技术项目:

人员情况

（一）

其中卫生

其他技术

行政后勤

职工总数：

技术人员数：

人员数：

中医

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

医生

西医

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

助理医师

医生

中药

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

人员

西药

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

人员

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

人员

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

人员

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

口腔技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

其他卫技

人员

中西医结合医

师

其他技师

其中：

营养

师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级

卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

人员情况

（二）

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

助理医师

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

助理医师

管

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

理

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

人

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程

技术

人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他

人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗

人员：

乡村医生

村卫生员：

仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

⑴伽玛刀

（12）腹腔镜（手术用）

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（13）碎石机

大

（3）全身CT

（14）彩色多普勒成像仪

型

（4）头部CT

（15）自动生化分析仪（10万

元以上）

仪

（5）钻一60治疗机

（16）血液透析机

器

（6）加速器

（17）环氧乙烷消毒设备

设

⑺500mAX光机

（18）PET

备

（8）800mAX光机

（19）X刀

（9）100mA以上X光机

（20）超高速CT（UFCT）

（10）r一照相机

（21）眼科准分子激光治疗

仪

（11）体外循环机

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页

普通设备名称

数量

普通设备名称

数量

上一年度业务工作概况

门诊诊疗

急诊诊疗

平均开放

实际占用

实际开放

入院人次

出院人数

人次

床位数

总床日数

服

出院者占用

床位周转

出院者平均

床位使用率

家庭病床

出诊人次

总床日数

收入

来源

次数

国家拨款

经常性拨款

专款

业务

收入

住院日

（%）

业务

补助

专项

补助

（张）

集资

捐款

贷款

其它

门诊收

药品费

检杳费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

入分类

（万元）

住院收

药品费

检杳费

手术费

床位费

诊疗费

其他

入分类

（万元）

支出

（万元）

人员开支

基本工资

奖金

补贴

离退休人

员经费

药品

设备

消耗品

购置

维修

大型仪

器折旧

其他

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件、证件

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

审查、主管领导意见、厅长核批

审查

人员

意见

签字：

年月

主管领导

意见

签字：

年月

日

厅长

核批

签字：

年月

日

核准登记事项

执业许可证登记号:

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资金）

职工人数

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米

建筑面积：

平方米

诊疗科目:

床位数：

牙椅数:

其他项目:

核准药品种类：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年

月

日

医疗机构登记公告刊登情况

记录

记录签字：

年

月

日

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