浅谈肺部感染的诊治.ppt
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安徽省立医院重症医学科刘宝教授,肺部感染相关的评分系统,包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。
肺炎PSI评分：
包括意识改变（Confusion,C）,血尿素氮7mmol/L（Urea,U）,呼吸频率30次/分（Respiratoryrate,R）,血压（Bloodpressure,B）收缩压65岁。
每符合一条为1分，总分从0分到5分。
CURB65评分:
临床肺部感染评分（CPIS）,最高评分为12分，当6分时可以停用抗生素。
推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（Grade1B）或不伴有休克的严重全身性感染后一小时内应用抗生素（1D提高到1C）。
2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物,对所有可能致病菌（细菌和或真菌或病毒）有效且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（Grade1B）。
1、快速、充分、有效使用抗生素-2012感染性休克指南,重症肺部感染的临床管理,Chest2000;118:
146155,CritCareMed2006;34:
15891596,早期合理应用抗生素与肺部感染患者病死率,2、宿主因素3、病原学评价4、药物的选择评估（PK/PD）,重症肺部感染的临床管理,%TMIC的最大化,增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药,选择充足的用量：
安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：
MIC值低的药物,2、改变滴注时间：
持续滴注，延长输注时间，提高效率,Meanserumconcentrationsofpiperacillininsepticcriticallyillpatients,持续滴注间断推注,IntJAntimicrobAgents.2006Aug;28
（2）:
122-7,Awiderangeofstudiesprovethattheapplicationofcontinuousinfusionoftime-dependentantibiotics（beta-lactams,glycopeptides）ismorerationalthanstandardintermittentadministration.研究证明，时间依赖性抗生素持续滴注的应用（-内酰胺类，糖肽类）比标准的间歇性管理更加合理。
Continuousinfusionofantibioticsincriticallyillpatients.,CurrClinPharmacol.2013Feb1;8
（1）:
13-24.,2b.应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少抗生素不良反应，并降低费用，从而降低死亡率（推荐级别由1C提高到1B）。
3、降阶梯治疗的潜在意义-2012感染性休克指南,重症肺部感染的临床管理,1、社区活动性肺炎，一般疗程为7天，铜绿10天；2、感染性心内膜炎、骨髓炎4-6周；3、导管相关性感染10-14天。
4、合适的疗程-2012感染性休克指南,病例一：
青年女性、24岁、高热1天、休克、瘀斑,主诉：
因“发热1天伴右膝关节痛”入院，入院时间：
2013年2月18日体检：
体温39.8，血压90/50mmHg，脉搏120次分，呼吸28次分神志清楚，右膝屈曲，无发绀和呼吸困难，颈软，无淋巴结肿大，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及肿大，病理征未引出。
实验室检查：
血常规：
血红蛋白155g/L，白细胞14.2109/L，血小板91109/L。
尿常规：
蛋白（+），镜检白细胞5-10，红细胞20-30（经期）。
大便常规：
未见异常。
治疗经过：
住院当天下午血压下降至40/0mmHg，全身出现广泛出血点和瘀斑，即查3P试验（+），血小板3109/L。
初步诊断：
DIC为进一步治疗转入ICU,但该患者逐渐出现肾、肝、肺等多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。
总病程14天。
多次血培养阴性，血葡萄球菌ProteinA阳性，凝固酶因子阳性。
诊断问题：
？
病史特点：
1、年轻女性，月经期发病2、急性起病，迅速进入感染性休克，继而出现DIC，并发多脏器功能衰竭。
3、多次血培养阴性，血白细胞升高，最高达80109/L，中性90%，淋巴10%，血气分析氧分压最低为40mmHg，血肌酐47mg/L。
4、全身可见多处皮疹。
最后诊断：
中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome,TSS）,NEnglJMed.2013Aug29;369（9）:
852.,1、起病急，发冷发热；2、全身有猩红热样皮疹；3、严重低血压；4、多个脏器功能衰竭；5、恢复期有大片脱皮。
TSS临床特点：
病例二：
女性，37岁，肺部感染，多种抗生素治疗无效,主诉：
因”发热、咳嗽、气短、活动后加重，肌肉和关节痛1月余“入院。
现病史：
患者1月前，开始出现发热，咳嗽现象，胸部X线提示左下肺炎，予青霉素、头孢拉啶、丁胺卡那等多种抗生素治疗无效。
患者仍有发热，胸片提示：
左下肺炎伴少量胸腔积液。
实验室检查：
血常规：
白细胞19109/L，血沉28mm/第一小时末。
血生化：
Na120mmol/L,CPK1980U/L,AST94U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT68U/L。
尿常规：
红细胞10-25（HP）,WBC10/HP。
B超：
心包少量积液，肝肋下3.7cm,回声欠均匀。
问题：
本例肺炎，用多种抗生素治疗1个月无效，如何进一步检查和处理？
关于军团菌肺炎：
根据最近北京协和医院呼吸科对嗜肺军团杆菌肺炎37例的综合分析：
1、35%患者有胃肠道、肝、肾和神经异常等肺外症状表现；2、38%有低钠血症；3、40%伴有胸腔积液；4、76%有先期使用多种抗生素无效病史；5、在有效的治疗下，X线胸片上的进步迟于临床改善，有的甚至有进展。
病例患者在转入ICU后，予以加用红霉素后，病情明显好转，后康复出院。
病例三：
男性，24岁，右髋部疼痛8天，加重伴咳嗽，发热6天,主诉：
因”右髋部疼痛8天，加重伴咳嗽，发热6天“入院。
现病史：
患者于2013年4月12日无明显诱因下出现右髋部疼痛，局部无红肿，发热，2天后症状加重并出现全身疼痛，在当地医院就诊，测体温38.5，伴干咳。
血常规提示中性粒细胞增高，尿常规：
潜血+，蛋白+，骨盆平片未见异常。
胸片提示“双下肺纹理增多”，故来我院就诊，收住急诊内科治疗。
入院时查体：
体温37.2，心率132次分，呼吸20次分，血压110/60mmHg神志清楚，精神差，轻度贫血貌，双手可见陈旧性冻疮疤痕，右大腿局部皮温增高，全身肌肉触痛，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏无异常，右下肢肿胀，疼痛，被动活动时疼痛加重。
实验室检查：
血气分析：
PH7.575，氧分压70mmHg,二氧化碳分压31.8mmHg,氧饱和度96.2%。
血常规：
WBC21.14109/L,N0.772，Hb89g/L,PLT75109/L,ESR50mm/h。
血生化：
TBil22.3umol/L,Alb27.6g/L,AST82U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT25U/L，CRP170mg/L。
尿常规、肾功能、抗O、类风湿因子等均正常。
胸部CT：
两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影，可见空洞形成。
1、少年男性，急性起病2、右髋部疼痛伴发热入院3、胸部CT两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影,后复查胸部CT见病灶增多，且多发空洞形成。
4、仔细询问病史很重要，入院后血培养结果证实我们的判断。
5、怎样区别血源性和吸入性及临近脏器浸润所致的肺部感染。
重要提示,1、重症肺炎，低氧血症；2、感染性休克？
3、急性骨髓炎？
4、肝功能不全；5、贫血；,入院初步诊断：
入院诊断：
诊疗经过：
1、结合患病后临床表现，临床上高度怀疑金黄色葡萄球菌血源性感染所致的肺炎、骨髓炎。
故给予万古霉素治疗，同时行血培养检查，4天后报告为金黄色葡萄球菌，但对利奈唑胺更为敏感，故调整抗感染药物。
右下肢行MRI检查（入院后2天）提示右侧股骨头及中段骨质信号异常，考虑感染性疾病。
2、肺部CT（入院后3天）提示双肺多发性空洞，双侧胸腔积液，并行超声引导性胸腔引流术，继续利奈唑胺治疗，5天后体温正常，复查胸部CT提示较前有所吸收，且右下肢疼痛缓解，请骨科会诊无手术指征，故转康复科进一步治疗。
1、脓毒症2、金黄色葡萄球菌肺炎3、急性骨髓炎4、低氧血症5、低蛋白血症6、肝功能不全,最终诊断：
病例四：
男性，41岁，反复胸闷，气短，伴咳嗽，咳痰,主诉：
因“反复胸闷，气短，伴咳嗽，咳痰2天”入院现病史：
患者自诉2天前不慎受凉感冒后出现胸闷，气短，伴咳嗽咳痰，自服感冒药不能缓解来我院就诊。
门诊拟诊：
胸闷原因待查，原发性高血压3级（高危）。
既往史：
发现高血压1个月，最高为220/100mmHg,不规则服用尼群地平，血压控制不理想。
入院查体：
体温37.2，心率135次分，呼吸26次分，血压175/101mmHg神志清楚，口唇紫绀，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心脏无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。
原因未明的重症肺炎,实验室检查：
血常规：
WBC2.6109/L,N24.5%，RBC5.75109/L,Hb162g/L,PLT164109/L，ESR23mm/h。
血气提示:
PH7.50，二氧化碳分压29.0mmHg,氧分压48mmHg,血氧饱和度87%（无创通气，吸氧浓度10L/min）。
痰涂片未见抗酸杆菌，PPD阴性，痰培养：
草绿色链球菌+灰白奈瑟菌。
CT及胸片：
两肺弥漫性病变。
1、中年男性，平素体健，无慢性呼吸系统疾病，起病急，进展快，病情危重，迅速发展为呼吸衰竭。
2、以胸闷，气短，咳嗽，咳痰，呼吸急促为主要症状。
3、白细胞升高，红细胞沉积率升高，胸片提示两肺大片絮状高密度影。
4、强心、利尿及扩管等治疗后效果不明显。
5、降阶梯治疗有效。
重要提示,临床上常见到双肺弥漫性病变，迅速陷入到呼吸衰竭，应用了超广谱抗生素和皮质激素，既有成功，也有未知，但谁也无法回答为什么成功或失败!
诊疗经过：
入院后予以抗感染、强心、利尿、扩血管、降压、控制心室率、控制血糖、无创呼吸机辅助通气等对症处理。
但症状未见好转，血氧饱和度为70-80%之间，故转入ICU进一步治疗，入科后予以加强抗感染治疗（亚胺培南）及激素治疗，后病情渐稳定，一周后转出ICU。
临床上建议密切结合CT影像学表现，区别处理：
1、在非免疫抑制宿主，CT显示弥漫间质性病变，则以病毒性肺炎居多，可以审慎地使用激素，抗生素应当少用或者不用（早期）；2、在免疫抑制宿主肺弥漫间质性病变，除病毒外，真菌（特别是肺孢子菌和隐球菌）亦是常见病原体，经验性治疗应覆盖，激素亦应当使用，抗生素可以适当使用；3、CT表现局限性或广泛性、大片融合性肺实变、浸润，则以细菌性感染为主，免疫抑制宿主也可以是真菌感染，据此分别选择治疗。
激素仅在合并血流动力学不稳定或无反应性、顽固性严重低氧血症是可以一试。
病例五：
女性，56岁，咳嗽、咳痰伴发热8天入院,主诉：
因“咳嗽、咳痰伴发热8天”入院现病史：
患者8天前在受凉后出现发热，伴畏寒，体温最高达40.1，咳嗽，咳黄脓痰，偶有痰中带血，并有活动后气急。
院外予青霉素，阿奇霉素，头孢曲松无效，3天前外院血常规:
WBC24.2109/L,N95.9%。
胸片提示：
两下肺炎症，左侧胸腔积液。
既往史：
乙肝病史10年，有胆囊切除史。
入院查体：
体温38.3，神清，稍气促，巩膜皮肤无黄染，球结膜无充血，水肿，咽部不红，扁桃体不大。
双肺呼吸音粗，两下肺可闻及呼气末湿罗音，心率90次分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，入院胸部CT提示双肺多发炎症性改变。
抗菌治疗无反应性肺炎,诊疗经过：
按照CAP诊疗指南，予以抗感染等对症支持处理，但病情未见明显好转，病出现神志不清现象，故考虑存在重症肺炎，转入ICU进一步治疗。
入ICU后予以完善相关检查及进一步抗感染治疗（莫西沙星+亚胺培南+利奈唑胺等），同时加用丙球等支持治疗，但症状改善不明显，入ICU后第5天，痰培养为白色假丝酵母菌，故加用抗真菌治疗，但体温，血象仍下降不明显。
复查CT提示病灶改变不明显。
考虑强有力的抗感染无效，故加用加强龙40mg,体温逐渐恢复正常，5天后复查胸部CT病灶明显吸收。
后好转出院，目前在门诊随访中。
激素治疗前,激素治疗后,最终诊断：
1、隐源性机化性肺炎（COP）可能性大；2、肺淋巴瘤待排除外,1、中老年女性，急性起病，病程短。
2、咳嗽咳痰伴发热8天，高热，寒战，咳黄脓痰。
查体：
两下肺可闻及呼吸末湿罗音，多次血常规检查提示血白细胞及中性粒细胞分类显著升高。
3、CT:
双肺多发炎症性改变.4、多种抗生素，抗真菌治疗效果差。
5、激素治疗效果好。
重要提示,CAP患者尽管接受了抗菌药物的治疗，但无足够的临床反应状况，当分为持续无反应和恶化或进展无反应肺炎两种。
无反应性肺炎的定义：
本例患者在治疗过程中使用强有力、广谱覆盖的抗生素甚至抗真菌治疗，覆盖所考虑到的绝大多数致病菌，耐药菌和真菌，且本例患者亦排除上述的主要危险因素如基础性疾病、免疫力低下、侵入性诊疗以及常见并发症等，仍治疗无反应，故而可以判定为无反应性肺炎。
AmJRespirCritCareMed.2000Jul;162
（1）:
154-60.,444patients,49patients（11%）hadarepeatedinvestigationbecauseofantimicrobialtreatmentfailure.,Considerationswhenapatientwithcommunity-acquiredpneumoniaisnotimproving,感染因素40%，如未覆盖所有病原体、耐药或对药物不敏感，非感染因素15.8%，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。
认识肺炎支原体肺炎及肺炎支原体在社区呼吸道感染中的意义,诊断标准：
1、年龄60岁2、没有或仅有轻度并发症3、阵发性咳嗽；4、胸部体征很少；5、无痰或快速诊断试验无病原发现；6、WBC10109/L,如1-5项为评定，3项诊断非典型病原体肺炎，2项则诊断细菌性肺炎；如以1-6项为评定，4项诊断非典型病原体肺炎，3项则诊断细菌性肺炎。
采用此标准可区别近85%的肺炎支原体肺炎和95%以上的细菌性肺炎。
ThankYou!
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