基层医院18项核心制度.docx
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18项核心制度
目录：
1、首诊负责制度
2、三级查房制度
3、术前讨论制度
4、疑难病例讨论制度
5、死亡病例讨论制度
6、急危重病人抢救制度
7、手术分级管理制度
8、查对制度
9、病历管理制度
10、值班和交接班制度
11、临床用血审核制度
12、会诊制度
13、新技术和新项目准入制度
14、手术安全核查制度
15、危急值报告制度
16、分级护理制度
17、抗菌药物分级管理制度
18、信息安全管理制度
首诊负责制度
一、医院严格执行首诊负责制，凡来院急诊病人不受划区医疗限制，尤其是重危抢救病人均应接诊，任何人均无权拒绝。
病人首先就诊的科室为首诊科室，首先接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。
对门诊急诊病人中的危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病历记录，必要时及时汇报二线医师（或科主任）。
根据病情需要再决定留观、住院、会诊、转科、转院，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
对因未接诊处理而引起的医疗性问题，由首诊医师承担直接责任。
三、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师（或科主任）以上人员参加会诊（急诊除外）。
被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
四、对病情危重复杂或复合伤或涉及多科室的的病人，危及生命的休克、心衰、肾衰、呼衰、脑衰的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
否则对其产生的后果应负主要责任。
五、凡属专科危重病人，因专科医师不在或本院无此科者，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请上级医院有关专科医师会诊或报告医务科 （非上班时间报告总值班），待病情稳定后再决定转科或转院。
六、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
七、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师（或科主任）亲自察看病情，决定是否可以转院；对需要转院而病情允许转院的病人，须由上级医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
八、凡重危抢救病人其主要生命指标如血压、脉搏、呼吸、瞳孔等尚不稳定，应就地抢救，待病情稳定，落实床位后方可收住入院。
对临界和跨科病人的收住，原则上应先由有关科室间协商解决，若有困难时则由院领导或医务科（非上班时间报告总值班）裁决。
九、对各种诊断不清、疑似传染病人应及时请感染科（专科）医师会诊，尽量在确诊后转感染病科，若因病情危重或其他原因暂不能转科时，应就地隔离抢救，不得推诿。
十、如有大批伤员（食物中毒、烧伤、工伤事故、交通事故等）来院急诊时，首诊医师应即予抢救处理，并立即向医院应急办公室报告。
十一、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级查房制度
一、科主任（正、副主任医师）或主治医师（上级医师）查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任（正、副主任医师）查房每周至少1次，主治医师查房每周至少2次，查房一般在上午进行。
住院医师对所管病员每日至少查房2次。
二、对新入院病人，经管医师的上级医师（主治以上）须在24小时内查房，主任医师（副主任医师）应在48小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见。
急诊病人8小时内查房。
对急危重病人或特殊情况，上级医师要随请随到，及时查房。
三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、CT及核磁共振片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
科主任、正（副）主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
五、查房内容：
1、科主任、正（副）主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法;对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法，对查房记录必须在查房后48小时内审阅、修改并签字。
2、主治医师查房：
要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题，对查房记录必须在查房后48小时内审阅、修改并签字。
3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
六、院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
术前讨论制度
术前讨论是对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障病人手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受择期手术治疗的病人一般都要经过术前讨论会诊。
术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。
（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任、或副主任主持，有以下情况的必须进行术前讨论：
1、三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上病人；
2、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；
3、未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
4、病人一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；
5、确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；
6、属于本科室少见病种或罕见病种的手术；
7、有教学、科研意义的手术；
8、部分特殊病人，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。
（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由病人所在科室提出申请，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师（或指定医师）进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
（一）科内的术前讨论至少应于病人手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序
（一）科内术前讨论
1、参加人员：
科内所有医师、护士长和专科护士，特殊病例请麻醉科医师参加。
2、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知病人，查体手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
3、经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4、讨论内容包括：
进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。
是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
5、主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
6、经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。
同时，将讨论情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。
7、夜间、节假日急诊病人需要术前讨论时，由科主任或当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。
涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。
（二）院内术前讨论
1、院内术前讨论是院内会诊的一种形式，病人所在科室应提前向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科或总值班通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。
2、参加人员：
讨论由业务院长、医务科人员或科主任主持，病人所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师。
3、经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。
参与人员应基本取得一致意见。
经治医师将各学科意见详细记载于科内的《术前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。
同时，将会诊情况记录病历中，上级医师审阅、签字。
4、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，也可请总值班人员予以协调。
四、病人病情交代问题
（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。
（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。
（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。
疑难病例讨论制度
一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，入院3天未明确诊断，治疗效果不佳，病情严重等均应组织全科讨论，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。
二、疑难危重病例是指诊断不明、疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：
从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。
儿科病人、肿瘤晚期病人和临终关怀的病危病人可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论 。
三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查及治疗、是否转科（院）、是否申请院内会诊或院外会诊。
四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。
五、全院疑难危重病例讨论时，由业务院长、医务科人员或科主任主持。
负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
经治医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加讨论的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，讨论结束时由主持人作总结。
六、经治医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。
死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
急危重患者抢救制度
一、急重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对急危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
涉及法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加急危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，防止发生差错事故。
五、所有抢救仪器、设备严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，严格执行交接班制度和查对制度。
六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。
手术分级管理制度
一、手术及有创操作分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。
依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
1、四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
3、二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
4、一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、住院医师
⑴低年资住院医师：
独立从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
⑵高年资历住院医师：
独立从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
2、主治医师
⑴低年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
⑵高年资主治医师：
从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
3、副主任医师
⑴低年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
⑵高年资副主任医师：
从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4、主任医师:
受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
1、住院医师
⑴低年资住院医师：
在上级医师指导下，熟练掌握一级手术的实施及担任二级手术的助手。
⑵高年资住院医师：
在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术，担任三级手术的助手。
2、主治医师
⑴低年资主治医师：
可主持二级手术，在上级医师临场指导下逐步开展三级手术。
⑵高年资主治医师：
可主持三级手术。
3、副主任医师
⑴低年资副主任医师：
可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
⑵高年资副主任医师：
可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
4、其它
⑴主任医师：
可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
⑵对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
⑶任何级别医师的手术权限均不可超出所工作科室的手术权限。
⑷正副主任医师及正副科主任：
参加各类手术，指导下级医师开展好手术，并负责监督检查手术质量。
⑸高年资住院医师具有一定专业特长和实际操作水平，可以经科内讨论，报医务科、分管院长批准后，越级实行手术。
⑹进修医师：
手术范围同低年资住院医师，但必须在上级医师指导下进行，无权单独手术，必须由本院医师陪同，实习医师只能在本院医师指导下，担任一级手术的助手。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术，以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
审批采用书面签字的手术通知单方式。
1、常规手术
⑴四级手术：
科主任审批并报批手术通知单。
⑵三级手术：
科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。
⑶二级手术：
科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。
⑷一级手术：
学科主任审批，并可签发手术通知单。
2、资格准入手术
⑴资格准入手术是指按卫生行政主管部门、医院的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。
⑵由卫生行政部门或其认可的专业机构向医院，以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。
⑶已取得相应级别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。
⑷任何级别的资格准入手术均由主任签发手术通知单，特殊情况由分管院长签发。
3、高度风险手术
⑴高度风险手术是指科主任认定的存在高度风险、重大、疑难、破坏性、有纠纷可能的任何级别的手术。
⑵此类手术经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
4、急诊手术
⑴急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术，同时报学科主任备案。
⑵若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。
⑶急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手
术。
但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
⑷急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。
5、新技术、新项目、科研手术
⑴一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，由科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科批准备案，特殊情况提交分管院长审批。
⑵高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报利川市卫计局审批同意后方能在医院实施。
⑶对国家规定的重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报州级或省级卫生计生行政主管部门批复。
6、其他特殊手术
⑴被手术者系执外国或港、澳、台护照的。
⑵被手术者系中央、省保健对象或州市一级保健对象的。
⑶可能导致毁容或致残的。
⑷已经或预期可能引致司法纠纷的。
⑸本院、他院因术后并发症需再次手术的。
⑹外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。
⑺大器官移植手术。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案批准，必要时由医务科负责人提交分管院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
7、外出会诊手术
⑴本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《院外会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。
⑵外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。
8、外藉医师
在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。
五、行政管理
1、各科室和各级医师必须严格执行此制度。
2、具备条件的各科室可向医务科就开展超权限范围手术项目提出申请，经对医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等进行综合考评合格后，由医务科审批同意方可进行。
3、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医师或他科医师会诊并电话报请总值班、科主任批准后方可进行。
4、科研项目手术必须征得病人或直系家属同意。
5、对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗纠纷的，承担由此引发的一切后果，并依法追究相应的责任。
6、明确各级各类医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科及各级医师必须严格遵照执行。
查对制度
一、为提高医疗、技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，各科室必须严格执行。
二、查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。
医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。
三、医务人员必须严格执行三查八对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表面符合安全要求。
四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。
在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。
所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。
六、临床科室查对制度
（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
（二）医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。
操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。
（三）执行医嘱时要进行“三查八对”：
摆药时查；服药、注射；处置前查；服药、注射处置后查。
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（四）医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明要问清。
口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。
执行后一定要签字。
（五）抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。
使用急救药及麻醉药时必须经二人核对。
（六）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求
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