终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径1.docx
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终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径1
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径
省卫生厅 2012年1月06日 来源：
一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：
N18.0）。
进行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：
39.95）。
（二）诊断依据。
根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.慢性肾脏病5期，或终末期肾病。
符合下列任一条件：
（1）非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73m2；
（2）糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2；
（3）严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
2.已有血液透析通路：
自体动静脉瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。
（三）治疗方案的选择。
根据《血液透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。
2.首次透析治疗时间一般不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。
3.血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为150-200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
N18.0终末期肾病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）透析前准备（透析前评估）2-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
（3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。
2.根据患者病情，必要时行动静脉瘘或人造血管的血管彩超检查、血脂、血型等。
（七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定）。
1.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
2.诱导透析3-5次后转入维持性血液透析，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2-3次透析。
3.指导患者合理饮食，优质蛋白饮食（每日蛋白摄入量：
1.0～1.2g/kg/d）。
（八）透析治疗（诱导透析）的目标。
1.血管通路能顺利使用，血流量能满足透析治疗需要。
2.如有急性合并症如心力衰竭、高钾血症，则治疗后症状缓解。
3.确定维持期透析治疗方案。
4.患者掌握自我管理和护理知识，包括血管通路的养护、饮食注意事项等。
（九）出院标准。
1.透析顺利，病情稳定，无需继续住院诊治的并发症/合并症。
2.指导患者学会血液透析开始后的瘘、人造血管或半永久深静脉置管的护理和保养。
3.确定透析方案，出院后进行维持性血液透析。
（十）变异及原因分析。
1.发生紧急血管通路并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.发生血液透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
（十一）参考费用标准。
常规腹膜透析治疗费用：
使用可复用透析器：
280-300元/次。
使用一次性透析器：
300-360元/次。
二、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：
N18.0）
进行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：
39.95）
患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年 月 日出院日期：
年 月 日 标准住院日：
7-10天
时间
住院第1天
住院第2–5天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 向患者及其家属或委托人交待病情
□ 上级医师查房
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成病历书写
□ 签署血液透析知情同意书
□ 向患者及家属交待血液透析注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐优质低蛋白低磷低嘌呤饮食
□ 患者既往的基础用药
□ 瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
□ 胸片、心电图
□ 瘘或人造血管彩超（必要时）
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者既往基础用药
□ 瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱：
□ 中心静脉导管置入术（必要时）
□ 其他特殊医嘱
□ 首次透析
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 针对瘘、人造血管或深静脉置管的保养和进行护理宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3–9天
住院第7-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 诱导血液透析
□ 上级医师查房，确定患者维持性血液透析方案
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房，进行血管通路评估，确定有无并发症
□ 评估透析情况，确定有无急性并发症，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交待出院后的注意事项
□ 向患者交待维持性血液透析治疗方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 瘘或人造血管侧血管保护
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 针对血液透析开始后的瘘、人造血管或深静脉置管的保养和护理进行进一步宣教
□ 针对血液透析的急性并发症进行宣教
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、血液透析基本操作规
（一）适应症。
1.肾小球滤过率（GFR）<10ml／min或肌酐>707umol／L（8mg／dl）或尿素氮>28.6mmol／L（80mg／dl）。
2.当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：
（1）糖尿病肾病，肾小球滤过率（GFR）<15ml／min;
（2）经药物治疗等积极治疗，不能有效控制的急性心力衰竭、高钾血症代、性酸中毒。
（二）相对禁忌症。
无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：
（1）颅出血或颅压增高；
（2）药物难以纠正的严重休克；
（3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭；
（4）活动性出血；
（5）精神障碍不能配合血液透析治疗；
（三）血液透析基本操作规。
1.透析准备
（1）开机行，完成清洗。
（2）将红色吸管放入A液,蓝色放入B液中。
（3）执行自检测试,等待温度和浓度达到要求。
（4）完成测试,安装人工肾脏并接上外管。
（5）执行血液回路管充灌,可选择自然引流或将血液回路管装入血液泵转轴，使用血液泵辅助引流,引导生理食盐水充满管路，注入1000U的肝素，排除管空气，运转2分钟。
（6）排除血液回路管及人工肾脏空气。
（7）连接肝素,设定每小时剂量。
2.透析开始
（1）完成准备工作。
（2）明确血管通路位置及动静血流方向，判断穿刺连接位置。
（3）消毒穿刺部位,关闭动静脉U型卡扣。
（4）连接管路，连接患者动脉端，打开U型卡扣动脉端，打开静脉U型卡扣。
（5）启动血液泵及设定初期流速（初期流速设定100ml/min用于引血）。
（6）引流血液至静脉端口。
（7）关闭血液泵，连接静脉端。
（8）开启血液泵。
（9）设定脱水量及脱水时间，透析中如欲更改脱水值，应当先关闭超滤开关再作调整。
3.透析结束
（1）当超滤脱水量到达脱水目标时，按下消音键和停止键。
（2）关闭血液泵。
（3）关闭动脉端口U型卡夹及动脉引血针扣环。
（4）拔出动脉引血针，分离动脉回路。
（5）动脉回路接上生理食盐水，打开动脉端U型扣环。
（6）启动血液泵,将血液输回患者体。
（7）拔针，移除机器和所有回路管。
（8）人工肾脏外管先由蓝端接回,可进行排水动作。
（9）完成排水,红端接透析机。
（10）按下清洁键，执行清洁程序。
终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床路径
一、终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为终末期肾病（ICD-10：
N18.0）
进行常规腹膜透析治疗。
（二）诊断依据。
根据《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。
I 期已有肾病 GFR正常≥90ml/min
II期慢性肾脏病 GFR轻度降低 60～89ml/min
III期慢性肾脏病 GFR中度降低 30～59ml/min
IV期慢性肾脏病 GFR重度降低 15～29ml/min
V 期慢性肾脏病 ESRD（肾衰竭） <15ml/min
2.实验室检查：
肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min?
1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
（三）治疗方案的选择。
根据《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
进行腹膜透析置管术，常规腹膜透析治疗。
（四）标准住院日为10–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
N18.0终末期肾病疾病编码。
2.有腹膜透析置管术适应证，无禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2–4天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代、iPTH；
（3）胸片、心电图、腹部超声检查。
2.根据患者病情，可选择的检查项目：
心肌酶谱、超声心动图、血脂、肺功能测定、肺部CT、动态心电图等。
3.根据患者病情，术前可行血液透析治疗数次，血色素小于60g/L时，可予以成分输血输注浓缩红细胞或洗涤红细胞纠正贫血。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间（尽量避免使用肾毒性药物）,术前0.5-1小时静脉注射。
（八）手术日通常在入院5天。
1.麻醉方式：
局部麻醉、连续性硬膜外麻醉或全身麻醉。
2.手术植入物：
腹膜透析导管。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.输血及血液制品：
视术中情况而定。
（九）术后住院恢复6-9天。
1.术后转回普通病房，必要时心电监护、吸氧。
2.抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。
3.术后3-5天可行IPD治疗，6-9天可过渡至CAPD，每日剂量6-10L。
4.术后开始腹膜透析治疗的培训及宣教5-7天。
5.指导患者改变饮食为优质蛋白饮食（每日蛋白摄入量：
1.0－1.2g/kg/d）。
6.腹膜透析操作及相关知识培训：
按照《腹膜透析标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著），培训期为7－14天。
（十）出院标准。
1.腹膜透析治疗顺利，无需继续住院诊治的手术并发症或合并症。
2.患者完成腹膜透析换液操作培训，并通过考核，掌握腹膜透析置管的护理和保养。
3.确定透析方案，出院后进行维持性腹膜透析及定期门诊随访。
（十一）变异及原因分析。
1.麻醉方式及腹膜透析置管材料的不同，造成费用的差别。
2.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
发生腹膜透析急性并发症，需要进行相关的诊断和治疗。
3.伴有其他合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
4.医师认可的变异原因分析。
5.其他患者方面的原因等。
（十二）参考费用标准。
1.首次住院进行腹膜透析置管术：
8000-12000万元。
2.常规腹膜透析治疗费用：
120-165元/天（按每天进行4次腹膜透析液更换计算）。
二、终末期肾脏病常规腹膜透析治疗临床路径表单
适用对象：
第一诊断为终末期肾脏病（ICD10:
N18.0）
行常规腹膜透析治疗
患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月 日标准住院日：
10-14天
时间
住院第1-2天
住院第2-4天
住院第3-5天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史询问，体格检查
□ 完成入院病历书写
□ 安排相关检查
□ 向患者及其家属或委托人交代病情
□ 完成术前准备与术前评估
□ 术前讨论，确定手术方案
□ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规
□ 血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、铁代、iPTH、血气分析、感染性疾病筛查
□ 胸片、腹部B超、心电图、
□ 其他特殊医嘱（如急诊血液透析，输血等）
长期医嘱：
□ 肾脏病护理常规
□ 二级护理
□ 低盐、优质低蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者基础用药
临时医嘱：
□ 拟于明日在局麻或持续性硬膜外麻（全麻）下行腹膜透析置管术
□ 备皮
□ 腹部置管皮肤手术定位
□ 全麻、持续性硬膜外麻术前6-8小时禁食水
□ 其他特殊医嘱（如急诊血液透析，输血等）
长期医嘱：
□ 腹膜透析置管术后护理
□ 二级护理
□ 低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者基础用药
临时医嘱：
□ 术后禁食6-8小时（采用全麻或持续性硬膜外麻）
□ 持续心电及血氧饱和度监测6小时（采用全麻或持续性硬膜外麻）
主要
护理
工作
□ 入院宣教（环境、设施、人员等）
□ 入院护理评估（营养状况、性格变化等）
□ 术前准备（备皮等）
□ 术前宣教（提醒患者按时禁食水等）
□ 观察患者病情变化
□ 记录生命体征
□ 记录24小时出入量
□ 定期记录重要监测指标
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-6日
（术后第1-2天）
住院第7-9日
（术后第3-5天）
住院第10-14日
（术后第6-9天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 进行腹膜透析置管冲洗
□ 观察切口有无血肿，渗血
□ 上级医师查房
□ 安排相关复查并分析检查结果，制定初级腹膜透析处方
□ 确定有无并发症，评估透析情况
□ 观察手术切口情况
□ 检查切口愈合情况
□ 确定患者有无急性并发症，明确是否可以出院
□ 制定腹膜透析处方
□ 向患者交代出院注意事项，随诊日期
□ 向患者交代维持性腹膜透析治疗方案
□ 通知出院处
□ 开出院诊断书
□ 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 腹膜透析置管术后护理
□ 二级护理
□ 低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者基础用药
临时医嘱：
□ 必要时切口换药
□ 腹膜透析管封管
□ 其他特殊医嘱（如急诊血液透析，输血等）
长期医嘱：
□ 腹膜透析置管术后护理
□ 二级护理
□ 低盐、优质高蛋白、低磷、低嘌呤饮食
□ 患者基础用药
临时医嘱：
□ 观察手术切口情况
□ 换药
□ 腹膜透析管封管
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 通知出院
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 记录生命体征
□ 记录24小时出入量
□ 腹膜透析专职护士宣教
□ 病人一般状况及切口愈合情况
□ 鼓励患者下床活动，利于恢复
□ 腹膜透析专职护士宣教
□ 帮助病人办理出院手续
□ 腹膜透析专职护士宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
三、腹膜透析置管手术基本操作规
（一）适应证。
终末期肾病或慢性肾脏病5期，急性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病。
（二）禁忌证。
1.慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔肿瘤广泛腹膜转移者。
2.严重皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤无合适部位置入腹膜透析导管。
3.难以纠正的机械性问题，如难以修补的疝、腹裂等。
4.严重腹膜缺损。
5.精神障碍又无合适助手的患者。
（三）术前准备。
1.完成术前常规化验检查：
血常规、尿常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心电图、血气分析、腹部超声等。
2.有充血性心力衰竭或严重电解质、酸碱平衡紊乱者，可先行血液透析治疗。
3.贫血严重的患者可予以浓缩红细胞或洗涤红细胞输注。
（四）麻醉方法。
局部浸润麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。
（五）手术方法。
1.导管体表定位：
多为耻骨联合向上9-13CM，腹部左或右侧旁正中切口。
2.按腹部手术常规进行消毒，铺无菌巾单，连接手术抽吸系统。
3.1%普鲁卡因或1%利多卡因在皮肤切口处，进行分层局部麻醉。
4.在标记的皮肤切口处作一长约3-5cm皮肤切口，采用纯性分离与锐性分离相结合方法，分离皮下脂肪，并钳夹出血点，分离直达腹直肌前鞘。
5.在腹直肌前鞘上切一纵行小口，上下纵行剪开2-4cm，纯性分开腹直肌直达腹膜。
6.用止血钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm左右小孔，用直钳夹住小孔边缘，用带针腹膜缝合线在距腹膜切口0.8-1cm出作荷包缝合，但不结扎荷包。
7.将腹膜透析导管用肝素盐水（肝素100mg，生理盐水500ml混合而成）浸泡冲洗，将导引金属线穿入腹膜透析导管，导管未端空出2-3cm左右的距离，以免金属线未端损伤腹腔脏器。
8.将含有金属线的腹膜透析导管，弯曲成弧型，导管前端进入腹膜荷包口，沿着前腹壁向下达膀胱底部，此时患者常诉有尿意感，将导管再向后作1800转动，操作者感觉导管有落空感，说明导管腹腔部未端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，拔出引导金属线。
9.固定导管的第一个涤纶袖套，可将腹膜上的荷包扎紧但不落结。
向导管注入200-300ml生理盐水，观察从导管向外流出的盐水量，进出盐水量大体相等时，则可将荷包扎紧打结。
向导管注入10-20ml肝素盐水，将隧道引导针接在导管的外出口。
10.确认导管周围无渗液后清洁伤口，用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘。
11.测量第2涤纶袖套在皮肤出口处的距离，在第2涤纶袖套远端1.5－2cm皮肤处，沿着导管皮下隧道作局部麻醉，引导针在皮下自上而下呈弧形引出皮肤，隧道口方向应朝下。
清洗伤口后间断缝合皮下组织及皮肤，对合皮肤切口，包扎并连接腹膜透析外管系统。
（六）手术效果观察。
腹膜透析置管后，腹透液进出通畅。
（七）并发症。
1.出血。
2.腹腔感染。
3.腹膜透析导管移位，引流不畅。
4.渗漏。
5.腹膜透析导管堵管。
6.心血管并发症。
（八）术后处理及注意事项。
1.鼓励患者术后早期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅的发生。
2.术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。
3.建议术后1个月门诊行腹膜平衡试验（PET），半年后更换9寸短管，每1-3个月腹透门诊随访。
门诊腹膜透析临床路径
（一）适用对象。
第一诊断为腹膜透析（ICD－10：
Z49.201）
（二）选择治疗方案的依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《血液净化标准操作规程》和《腹膜透析标准操作规程》。
（三）标准诊疗时间为1天。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
Z49.201疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，不需要特殊处理或不影响门诊的随访流程，可以进入路径。
（五）腹膜透析专职护士的访视流程。
1.留取必需的检验标本（血、尿和腹透液）。
腹膜透析患者的门诊检测指标及频度根据《腹膜透析标准操作规程》执行。
2.一般情况评估及体格检查：
（1）检查患者每日透析记录；询问临床症状、腹膜透析相关情况（换液操作、管路、透析处方执行情况及腹膜透析并发症等）。
（2）核对用药情况；测量血压、心率、体重；填写随访表格；必要时可对患者进行心理健康及生存质量评估。
3.腹膜透析导管出
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