继发性腹腔感染抗菌素应用指南.docx

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继发性腹腔感染抗菌素应用指南

继发性腹腔感染抗菌药物应用指南

JosephS.Solomkin,JohnE.Mazuski,2EllenJ.Baron,3RobertG.Sawyer,4AveryB.Nathens,5JosephT.DiPiro,6,7TimothyBuchman,2E.PatchenDellinger,5JohnJernigan,8SherwoodGorbach,9AnthonyW.Chow,11andJohnBartlett10

提要

美国传染病学会（IDSA）,外科感染协会,美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。

继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染,伴有脓肿或者腹膜炎。

本指南包括抗菌治疗的时机,细菌培养的时机、标本的选择,及如何根据培养的结果调整用药和疗程。

致病菌群

社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。

医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症,并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。

对于社区获得性感染而言,胃肠穿孔（胃,十二指肠,空肠,回肠,阑尾,直肠）的部位决定了感染的致病菌。

近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起;近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。

微生物学评价

假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反,标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。

脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药,这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。

推荐治疗方案

多种单纯和联合用药方案可供选择。

表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。

任何一个方案都不是绝对好或差。

尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究,但许多研究都存在设计缺陷,推荐的方案仍是以体外试验为基础的。

表1社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件）

社区获得性感染

对于轻或中度社区获得性感染的患者而言,选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物,比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑,优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。

费用是选择某一具体治疗措施的重要因素。

依据生理学评分系统定义的重症感染患者,或为接受药物治疗以及某些急慢性疾病需要抑制免疫系统的患者而言,或许选择广谱的抗革兰氏阴性兼性需氧菌的药物更合适。

推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南-西司他丁、三代/四代头孢（头孢呋辛、头孢三嗪、头孢他啶、头孢哌酮）加甲硝唑、环丙沙星加甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦。

医院相关性感染

手术后感染（院内感染）常由耐药的菌株引起,象铜绿假单胞菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌、酵母菌等。

对于这些感染,推荐多种药物联合应用,因为适当的经验性治疗能有效的降低病死率。

经验性治疗应结合当地的院内耐药类型,并依据标本的微生物学检查调整治疗。

这些感染仍是临床研究一个重要的部分。

多种治疗策略应当最大程度的遵循推荐意见。

在当地可选方案公布之前可从微生物检验者、护士、药剂师、外科医生那里获得反馈;系统评价报刊杂志的报道;小组间进行互相交流;计算机辅助治疗,并根据药物利用评价和微生物学文献评价调整治疗策略。

引言

继发性腹腔感染是临床常见问题,占用了大量的医疗资源,包括急救设施、医学影像技术、手术室、实验室设施、抗生素以及医院的护理资源。

快速的诊断、适当的干预治疗以及抗感染治疗的及时性、有效性极大的影响了治疗的结果。

多种形式的单用及联合应用抗生素都可用来治疗继发性腹腔感染。

确切的数据显示不用药或者不适当的经验性应用抗生素都导致了治疗的失败、病死率上升[1–5]。

与之相反的是不必要及多余的抗菌治疗也存在相应问题。

花费依然是抗生素选择时要考虑的重要问题,某种特定的药物毒性可能发生,包括重叠感染及器官毒性。

耐药微生物及单位、医院、社区内选择性耐药的出现日益严峻[6,7]。

指南的制定

专家组依据美国传染病学会指南修订程序制定本指南,并由美国传染病学会、外科感染协会、美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合颁发[8]。

另外,本指南遵循疾病预防控制中心推荐的预防公共卫生环境中抗生素耐药的防治策略。

专家组制定了临床治疗腹腔感染的基本框架,系统回顾了腹腔感染的原发灶、微生物学特性、实验室检查以及抗生素选择和疗程的相关研究。

最近,外科感染协会的药物治疗分支机构对公开发表的文章进行评价,完成了一份详尽的有关抗生素[9]使用情况的报告,外科感染协会利用这份报告制定了腹腔感染抗生素的治疗指南[10]。

这些工作成为指南中抗生素临床验证的最初评价。

制定的目的

本指南意图解决以下问题:

确定需要抗菌治疗的感染的类型,感染的分类,与特定感染相关的微生物,标本的处理,抗生素单独应用药或联合应用的合理方案,治疗的时机和疗程。

同时考虑了抗生素出现耐药对治疗的影响。

适用范围

继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染,并伴有脓肿或者腹膜炎的形成。

这些感染继发于手术或者经皮介入治疗。

现有指南中的感染不包括肝脏或脾脏脓肿、泌尿生殖系统的感染或腹膜后腔的感染及胰腺的感染。

不包括小于18岁儿童的感染和原发性腹膜炎。

使用人群

指南的使用人群为负责抗生素选择的内科医生和药剂师,以及负责标本处理的实验室人员。

临床试验的确定

1990年至2003年间公开发表的有关腹腔感染的抗生素的文章为指南制定的基础。

之所以选定1990年,是因为先前指南的制定参考了1990年之前的文献[11]。

将具体的抗生素名称或者更普遍的名称（比如头孢菌素族抗菌药物）与代表腹腔感染的术语（比如腹膜炎、阑尾炎）在MEDLINE数据库中联合进行检索。

MEDLINE数据库中的检索包括2003年2月1日前的研究。

利用Cochrane系统评价资料库也检索了其他一些的前瞻性研究,尽管这些都没有被纳入参考范围。

科学评价

运用方法的方法,对用于制定指南的临床试验根据研究的设计及质量进行了分类;紧接着,从临床研究中得到的结论按论据的力度进行分级。

论据的力度及数据的质量依据美国传染病学会-世界卫生组织的分级标准划定（表2）。

[8]

表2美国传染病学会-世界卫生组织临床指南推荐意见所基于的证据分级（见附件）

哪些患者需要接受抗生素治疗?

由于锐器、钝器或医源性外伤造成的肠道损伤常在12小时内修复,术中手术部位肠道内容物的

污染应接受抗生素治疗≤24小时（A-1）。

胃、十二指肠、空肠的急性穿孔在未接受抗酸治疗或者恶化时,应考虑预防性治疗（B-2）[12,13];同样,急性阑尾炎没有坏死、穿孔、脓肿或腹膜炎的证据,只需要接受普通药物预防应用,积极对抗专性厌氧菌及兼性厌氧菌的感染（A-1）;急性胆囊炎常是一种炎症反应而不是感染性疾病。

如果临床或影像学发现有感染的可疑迹象,应立即采取手术治疗,抗菌治疗应选用可以兼顾肠杆菌的药物（B-2）[14]。

不需要采取对抗肠球菌的治疗,因为还没有证实肠球菌对胆管感染有致病性;胆-肠吻合术后的患者需要采用针对厌氧菌的抗菌药（C-3）;急性坏死性胰腺炎继发感染的致病微生物与肠穿孔导致的感染的致病微生物类似[15]。

对于其他腹腔感染有效的抗生素可用作急性坏死性胰腺炎造成的腹腔感染的经验性治疗。

严重的坏死性胰腺炎患者在感染诊断前接受抗菌药的预防性治疗是常见但效果不确定的措施[16]。

先前接受过抗菌治疗的患者如果感染的诊断成立,那么应当按院内感染来处理（B-3）。

经验性治疗的时机

明确的感染主要根据病史及手术或介入时发现的证据来确诊。

明确感染的证据包括全身或局部的炎症反应,后者表现为组织炎症和出现脓性分泌物。

一旦怀疑腹腔感染,在诊断明确及培养结果出来前就应当开始抗生素治疗。

腹腔感染抗菌治疗的目的在于消除致病微生物,防止复发以及缩短病程。

感染性的致病微生物可以造成外科手术伤口的严重污染,在手术前即开始有效的抗菌治疗是十分重要的,这样可以防止手术部位的继发感染。

抗生素应当在液体复苏完成后给予,这样脏器可以保证足够的灌注,药物在体内可以更好的分布。

特别在应用氨基糖甙类抗生素时,肾灌注较差时可以加重药物的肾脏毒性[17]。

经验性抗菌方案的选择

源于胃、十二指肠、胆道系统及小肠近端的感染可由革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌需氧菌及兼性致病菌引起。

小肠末端穿孔造成的感染可由革兰氏阴性兼性厌氧菌引起。

这种类型的穿孔常发展成局限性脓肿,只有在脓肿破裂后才形成腹膜炎,常见的厌氧菌有脆弱类杆菌。

源于结肠病变的腹腔感染可由专性及兼性厌氧菌引起,常见致病菌为链球菌及肠球菌。

目前最常见的革兰氏阴性兼性厌氧菌为大肠杆菌。

经验性治疗社区获得性腹腔感染应针对肠道的革兰氏阴性兼性厌氧菌及对内酰胺酶敏感的革兰氏阳性菌（A-1）。

源于小肠末端、结肠以及胃肠道穿孔的感染应选用对抗兼性厌氧菌的抗生素（A-1）。

我们注意到这些研究中的样本数太小,提供的有用数据不足以确定不同治疗方案之间的相似性及差别。

几种针对革兰氏阴性菌的广谱抗生素临床研究证实有效,但对于社区获得性感染的患者来说是不利的,不合理的应用这些药物会导致耐药性的发生。

特别是那些用于重症监护室的院内感染的药物,不应被常规的用于治疗社区获得性感染（B-2）[7,46]。

抗菌谱较窄的药物,比如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛/甲硝唑、替卡西林/克拉维酸、厄他培南,与价格较高、抗菌谱更广、毒性更大的抗革兰氏阴性菌的抗生素相比,更适合于轻到中度社区获得性感染的患者（A-1）。

氨基糖甙类药物治疗的范围相对较窄,且伴有耳毒性及肾毒性。

因为有毒副作用较小且疗效相似的药物可选,氨基糖甙类药物不推荐常规治疗社区获得性腹腔感染（A-1）。

这些药物可用于对内酰胺类药物过敏的患者。

结合当地院感培养的菌株类型,氨基糖甙类抗生素可作为医院相关性腹腔感染的经验性治疗的首选用药,氨基糖甙类药物的个体化给药对于腹腔感染的患者而

言,是最佳的治疗方案（A-1）。

头孢唑啉或头孢呋辛不推荐使用,因为已发现脆弱类杆菌对这些药物产生了耐药性。

对于脆弱杆菌感染而言,应用已反复证实有细菌耐药的药物治疗,后果将非常糟[47–49]。

在最初的经验性抗菌治疗方案选择中,花费是主要的问题。

很难精确计算出不同治疗方案的花费,这些费用有地域的差别。

因为给药次数及维持血药浓度的不同,费用有显著差别。

口服喹诺酮加甲硝唑或阿莫西林/克拉维酸（B-3）的抗菌疗程适用于那些可以忍受消化道反应的患者[19,26]。

高危人群的确定

确定预后较差的腹膜炎患者临床特征的工作已经进行。

这些分析研究确定与死亡有关的预后因素而不仅仅是感染复发的危险因素,其中包括较高的APACHEII分值、营养状态差、严重的心血管疾病以及不能有效的控制感染源[50–54]。

同样的,因器官移植、肿瘤或炎症接受药物治疗导致免疫抑制的患者,应当接受更广谱的抗菌治疗。

其他急、慢性病的患者或许同样存在免疫抑制情况,尽管这是很难判定的,对于这些患者而言,可以应用抗菌谱更广的药物,包括亚胺培南-西司他丁、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星加甲硝唑、三代/四代头孢类加甲硝唑（C-3）。

术前等待时间及抗菌治疗时间（12天）延长是抗菌失败导致感染复发的重要因素,同时意味着对经验性抗菌药物产生耐药或许是感染的原因[26,27]。

这些患者应当按院内感染来处理（C-3）。

抗菌疗程

确定感染的抗菌治疗应当持续到感染的临床征候消失,包括体温、白细胞计数及消化道功能恢复正常。

那些在结束抗菌治疗时已无感染临床症状的患者,随后治疗失败的危险似乎是非常低的[55]。

对于治疗5到7天后,腹腔感染的临床症状仍持续或周期性出现的患者而言,应当重新诊断,包括进一步CT或超声检查（C-3）。

对于持续或周期性腹腔感染的患者来说,似乎需要额外的介入治疗来控制感染源。

如果一个患者有持续的临床症状,但经过仔细检查后并未发现新的或持续的感染证据,需要终止抗菌治疗。

实验室检查

社区获得性感染的菌株经常对推荐药物敏感。

但阑尾穿孔或坏死的患者可不必遵循标本培养的结果,许多回顾性的研究证实:

依据培养结果选择治疗药物,结果并不理想[56–58]。

然而,更应当注意的是防止简单地把这项观察的结果推行到其他类型的腹腔感染治疗[55,59]。

所列出的研究仅限定于发生穿孔的儿童,不包括阑尾脓肿和阑尾炎。

这种情况下的治疗失败导致的感染复发并不多见,部分原因在于坏死的脏器的已切除;脓肿的边缘或其他感染的组织均不存在。

对于其他的腹腔感染,特别是与结肠相关的,如果不能针对分离到的菌株采取积极的治疗,失败率是相当高的[1,2,5]。

针对培养结果调整用药能改善治疗结果（C-3）[4]。

不同的社区内及社区之间菌株的耐药性是有显著性差别的。

流行病学资料对于确定腹腔感染最合适的抗菌药物非常重要。

特定的社区内绿脓杆菌导致的阑尾炎发生率是很高的[2]。

因此,在选择初始的经验性治疗时因注意当地医院的耐药类型。

如果用广谱抗厌氧菌药物来治疗经常由厌氧菌造成的感染（源自肠道末端、阑尾及结肠的感染）以及进行适当的引流或清创,那么厌氧菌的细菌鉴定及药物敏感试验（过程复杂、花费又高）似乎是多余的。

致病菌对林可霉素、头孢甲氧霉素、头孢替坦、哌拉西林、喹诺酮的耐药性已反复得到证实并成递增趋势[60–63]。

应用当前美国临床实验室标准化委员会推荐的方法,对厌氧菌药敏试验进行多中心研究,公开发表的声明可作为治疗绿脓杆菌的指导原则[63,64]。

这项

声明并不是有意去阻止医院对当地的耐药趋势进行追踪。

如果进行了追踪,每年的结果都应公开发表,并与早些年的进行比较[65]。

如果生物体内能持续分离到厌氧菌、存在菌血症以及需要延长治疗时间,那么可以考虑进行药敏试验。

医院相关性腹腔感染

择期手术或急症手术后发生的感染,常由耐药菌株引起[66]。

此外,针对随后鉴定出的病原体进行的经验性治疗,并没有证据表明能显著提高死亡率及治疗的失败率（C-3）[66]。

治病微生物与其他院内感染病原菌相似,但厌氧菌感染不常见。

治疗或许需要多种药物联合应用（比如氨基糖甙或喹诺酮或厄他培南或万古霉素）。

培养物的选择

对于社区获得性腹腔感染的患者来说,血培养并不能提供额外的临床相关信息,因此这类患者不推荐做血培养（A-1）。

从腹腔内部病灶收集的标本应当能代表与临床感染相关的物质,获得多种标本没有任何益处。

如果标本量足够的话（至少0.5cc的液体或组织）,需氧菌及厌氧菌的培养可用同一份标本,并用专用的厌氧菌传输系统送至实验室,而不是用拭子采集送检。

拭子并不能保证厌氧菌培养的足够标本量。

革兰氏染色的时机

对于社区获得性感染,所采标本没有做革兰氏染色的价值（B-2）。

对于医院相关性感染而言,革兰氏染色对于确定是否需要针对耐甲氧西林的革兰氏阳性菌治疗有一定的价值[66]。

在培养和药敏试验结果出来之前,当地针对金黄色葡萄球菌及肠球菌的药敏试验类型可以使用万古霉素治疗。

对于肠球菌而言,当地的药敏试验应监测细菌对氨苄青霉素和万古霉素的耐药性。

抗真菌治疗指征

20%的胃肠道急性穿孔患者可以分离到白色假丝酵母菌或其他类真菌[67]。

只要真菌感染痊愈,就可以不用抗真菌药物,除非患者最近因为肿瘤、脏器移植接受免疫抑制治疗或合并炎症、手术后或复发的腹腔感染（B-2）[68,69]。

只有假丝酵母菌感染明确,才需要采取针对假丝酵母菌的抗菌治疗（C-3）。

如果白色假丝酵母菌感染明确,氟康唑是最合适的选择（B-2）。

对于氟康唑耐药的菌株感染,治疗宜选用两性霉素B、卡泊芬净或伏立康唑（B-3）。

后两种药物与两性霉素B相比毒性较小,但有明确的肾功能损害（A-1）。

抗肠球菌感染指征

社区获得性腹腔感染的患者经常分离出肠球菌,许多前瞻性随机对照双盲试验对于不同的抗肠球菌药物活性进行了比较。

其中至少在6个试验中,被比较的药物并没有相似的抗菌谱[2,18–20,70,71]。

虽然如此,没有一项研究证实在治疗肠球菌感染方面有优势。

因此,对于社区获得性腹腔感染的患者来说,不需要常规抗肠球菌感染（A-1）。

医院相关性感染的患者需要给予针对肠球菌的抗菌治疗（B-3）。

应根据药敏试验选用合适的抗菌药物。

性能测定

本指南最初的性能测定是一份社区获得性及医院相关性腹腔感染治疗药物的系统回顾。

这份系统回顾与结合当地的耐药类型制定的经验性治疗相关。

未来研究领域

腹腔感染的治疗方面,许多问题需要进一步研究。

标本的处理问题,包括常规的药敏试验,需要深入研究。

或许可以通过前瞻性研究很好地解决这些问题,并可以获得社区耐药类型的数据以及独特的致病微生物（比如意外发现对多种药物耐药的菌株）。