头颈放疗诊疗常规05727.docx
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头颈放疗诊疗常规05727
头颈部肿瘤放射治疗概述
头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的30%左右。
由于头颈部集中了眼、耳、舌、喉、气管、食道等重要脏器，控制着视觉、听力、语言、进食、呼吸等重要功能。
因此，头颈部肿瘤的治疗中，除对肿瘤的控制要求以外，对保留患者的容貌，重要脏器功能就显得尤为重要。
头颈部肿瘤明确诊断时常常已发展到晚期，单纯手术治疗往往会引起患者容貌毁损，因此，手术与放射治疗、化疗的结合在保留患者重要脏器功能和提高治愈率等方面取的成绩越来越明显。
放射治疗在头颈部肿瘤治疗中占有非常重要的地位，约70%的头颈部肿瘤需要放射治疗，鼻咽癌的首选治疗为放射治疗。
头颈部肿瘤放射治疗效果相对较好，某些早期病例的治愈率高达90+%。
一些晚期病例在放射治疗和手术及化疗的综合治疗条件下，治愈率和功能保全率明显提高。
目前放射治疗在头颈部肿瘤治疗中的作用和方式有：
根治性放射治疗，包括鼻咽癌，早期声门型喉癌，早期口腔癌，口咽癌，下咽癌等。
术前放射治疗，缩小切除范围，提高手术切除率，提高局部控制率等目的，如中晚期肿瘤。
术后放射治疗，术后放射治疗能够提高具有高危因素的患者的局部控制率和总生存率。
同步放化疗+挽救性手术治疗，在诸如喉等重要脏器的功能保全中起到重要作用。
姑息治疗，对于局部晚期，无法手术切除的患者，单纯放射治疗能够起到控制肿瘤生长，延长生存期，提高生存质量的目的。
因此，放射治疗在头颈部肿瘤治疗中占有重要地位，合理有效的应用放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中至关重要。
头颈部肿瘤的患者的诊疗过程中，应该遵循循证医学原则，采取合理治疗手段，开展适当临床研究，解决临床实践中存在的问题，不断提高头颈部肿瘤的治疗疗效。
作为放射治疗科医师，在临床实践当中，应当培养正确的临床思维方式和提高临床判断能力。
针对每一个患者，对以下内容做到心中有数。
1．明确诊断及分期：
这是治疗的前提。
病理诊断要明确，分期要正确。
根据详细查体，完整的影像学检查资料，评估病灶范围，采用统一的分期标准，对疾病进行分期。
如有可能，对亚期做出正确诊断。
2．熟悉治疗原则：
这是患者能否得到正确治疗的保证。
放疗治疗医师不能仅仅懂得放射治疗技术，还应懂得该病的治疗原则，对不同疾病，不同期别的患者，治疗原则是完全不同的。
要知道单纯放射治疗/综合治疗的适应症，以及放射治疗和手术，化疗的结合方式。
3．确定治疗目的：
根据治疗原则，确定放射治疗为根治或姑息；术前或术后；器官功能保全等等。
4．选择最佳治疗方案：
单纯放射治疗，或与手术、化疗联合的综合治疗
5．选择最佳放疗技术：
现阶段放射治疗技术有常规放射治疗，三维适形放射治疗，调强放射治疗。
在选用放射治疗技术时，应该熟悉不同放射治疗技术的特点，那种技术对某一具体患者是最适宜的
6．确保放疗质量：
这是整个放射治疗执行阶段最为重要的步骤。
即使上面所提及的方面均做到最好，放疗质量得不到保障，将会功亏一篑。
治疗摆位，验证，重复性检验等等，均需要有良好的质量保证和质量控制。
7．熟知某一具体疾病目前的治疗现状，存在的问题。
在此基础上，开展合理的设计良好的临床科研，不断解决存在和遇到的问题，提高头颈部肿瘤的疗效。
8．紧跟国际前沿，了解研究动态，结合我国临床实际和疾病特点，不断引入新的治疗技术和科研方法，积极探索基础研究的临床转化方法。
综合治疗原则
在头颈部肿瘤的放射治疗过程中，应该按照循证医学要求，合理使用现有资源，采取综合治疗，使每一个患者付出最小代价，获得最大利益的个体化治疗原则。
综合治疗的概念：
根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划地、合理的应用现有的治疗手段，以期最大限度的提高治愈率，并且提高患者的生存质量。
不是将所有治疗手段简单的组合在一起就能称之为综合治疗，也不是所有患者都需要综合治疗，有些患者通过单一治疗手段就能够治愈，如鼻咽癌，放射治疗是首选治疗手段。
早期声门癌，通过放射治疗不仅能够治愈，而且能够很好的保留患者的语言功能。
头颈部肿瘤就诊时大多已是晚期，这种期别的肿瘤多数应该采取综合治疗的手段，争取治愈并且提高生活质量。
根据头颈部肿瘤的特点，综合治疗的方式有术前放疗，术后放疗，术前同步放化疗，术后同步放化疗，以及放疗、化疗、手术和生物靶向治疗等手段合理结合的治疗方案。
以上各种综合治疗各有其特点，充分掌握其适应症，对决定患者的个体化治疗方案很有帮助。
术前放射：
治疗可根除手术切缘之外的亚临床及镜下病灶，通过减少手术野中生存的癌细胞来减少肿瘤的播散，消除手术野之外的区域淋巴结转移，进一步减少远位转移。
术前放疗还可提高切除率及根治切除率，最大限度保留患者的器官功能。
术前放疗的缺点是可能妨碍组织的愈合。
术后放疗：
可根据术后手术范围内的肿瘤亚临床病灶，包括区域淋巴结的转移病灶决定照射靶区及剂量。
术后放疗可比术前放疗给予更高的剂量，即术后对已知残余病灶或高危的体积给予较大的放疗剂量。
术后放疗的缺点是必须等待伤口愈合才能开始。
由于手术改变了瘤床部位的血管分布，可能影响局部供血，进而影响放疗的疗效。
放疗与化疗综合治疗：
根据化疗与放疗在时间上的关系，可以分为诱导化疗、辅助化疗和同步化放疗三种结合方式。
经过三十多年的经验积累，目前对放疗与化疗的结合模式的结论是诱导化疗和辅助化疗不能提高局部控制率和无瘤生存率、总生存率等衡量疗效的指标。
同步化放疗，无论是术前还是术后，都能够提高局部控制率甚至总生存率。
同步化放疗在器官功能保全治疗中的作用得到充分肯定。
在此方案中，对于原发肿瘤，根据其对放化疗的反应，决定行器官功能保全的根治性化放疗还是行化放疗+手术治疗的方式。
对于颈部淋巴结，N0-1,同步化放疗，N2-3,计划性放化疗后（DT50Gy）颈清扫。
同步化放疗与手术治疗结合的综合治疗在欧美国家是局部晚期头颈部肿瘤治疗的标准手段，我们也正在开展这方面的临床研究工作。
是今后头颈部肿瘤治疗的主流方向。
生物靶向治疗与常规治疗手段的结合。
随着对肿瘤细胞及组织认识的加深，一些在肿瘤细胞和组织中高表达的分子不断被发现，以及对肿瘤细胞发生发展，生存的基本过程的了解，一些调节肿瘤细胞生长，转移，对生存环境适应的细胞因子，信号传导途径中的关键蛋白不断被发现，而且不断转化到临床应用中来，许多小分子蛋白质的单克隆抗体，如表皮生长因子受体抑制剂（EGFRinhibitor）,C225,h-R3,酪氨酸磷酸化激酶抑制剂如Irresa等等，这些小分子物质可以定向，高效的作用于某一个环节，因此也称之为靶向治疗（targetingtherapy）。
靶向治疗作为单一手段在肿瘤治疗中的作用可能有限，与常规治疗等手段结合后能够进一步提高疗效。
综合治疗是头颈部肿瘤尤其是中晚期肿瘤治疗的必然需求，合理的应用能够提高肿瘤治愈率和提高患者的生存质量。
同时综合治疗也是一个开放的概念，不只是局限在现有的手术、放疗、化疗等常规治疗手段。
随着肿瘤基础研究的不断发展，新的治疗理念和治疗方法会不断出现。
临床科研
在循证医学年代，给于患者的治疗方案必须有证据，证据的级别分为I-IV级，好的证据来自于好的临床科研的结果。
因此，开展临床科研在推动肿瘤治疗进步的过程中有着至关重要的作用。
开展临床科研，必须保证临床科研的质量，必须有好的质量保证和质量控制体系，按照（GoodClinicalPracticeguideline,GCP）的要求来严格执行。
在临床科研项目的各个环节中，临床科研方案设计是保证临床科研能否成功的关键步骤之一。
它包括以下几个方面;
1.对所要研究的课题背景知识的了解：
包括它的历史，发展过程，研究现状，需要进一步解决的问题，以及可能的解决办法等等进行总结。
2.明确该课题的目标：
目标要具体，现实，有针对性。
不求在一个临床研究中解决所有的问题。
3.确定患者的入组条件：
保证患者具有代表性，均一性和减少患者间的差异。
4.确定试验类型和决定样本大小：
根据临床试验的目的，分为I期、II期、III期，各期的目标和样本大小有差别。
I期临床试验的目的主要是确定该试验手段和/或方案的毒性/安全性，剂量限制性因素等，样本大小通常在10~20例左右。
II期临床试验主要目的是检测试验手段的有效性，进一步检验安全性，决定该方案是否值得进行III期临床研究，样本大小通常在20~30例左右。
III期临床试验，也是最重要的临床试验，I类循证医学证据来自好的III期临床试验结果。
其主要目的是检验试验手段/方案是否优于现有标准治疗方案。
样本大小在300例左右。
通常在将其他研究结构的II期临床研究结果引入到自己的研究中时，进行大规模的III期临床试验之前，应该再进行一次II期临床试验，以确定III期临床试验是否值得开展。
5.确定治疗方案，毒性评价标准，剂量修饰条件。
6.确定所要求的临床评价所需检查手段，实验室检测指标和随访要求，避免不必要的检查，以免因为检查过多而导致患者依从性差，试验难以开展，或检查不够，资料获取不全。
7.确定研究的观察指标：
如局部控制率，生存率，无瘤生存率，并发症几率等
8.确定评价标准：
应用易于执行，易于测量，广为大家接受的客观标准，如WHO标准，RTOG/EORTC标准，UICC标准等。
9.登记制度和随机分组:
设立中心办公室/数据中心，对患者进行统一登记和随机分组，避免选择性偏差。
10.统计学分析：
对样本量进行计算，根据该问题现有的水平，拟提高的水平，差别检验的敏感度等，并考虑到可能有20%左右的入组患者在最后分析时可能不合格或中途退出，计算出样本量的大小。
应该采用意向性治疗分析（intentiontotreatanalysis）。
有了好的临床试验设计方案，还必须在执行过程中采取质量控制和质量保证措施，使临床研究方案得到高质量的执行，并及时收集数据，发现偏差，以便及时修正。
进行临床研究必须承认患者的权利，医师有责任给予患者最佳治疗方案及护理，并与患者建立良好的医患关系，患者有权知道研究的内容，可能获得的好处和需要付出的代价，参与医疗人员的情况，包括护理人员、技术人员、进修及实习医师等。
患者有权拒绝或选择这些人员参与。
必须签署知情同意书，并可以随时退出研究。
知情同意书
知情同意书是患者对所进行治疗的意见，是患者自己行使权力，也表明医患的关系。
法律需要医师对患者疾病进行真实、充分的评价，并对推荐的治疗方案及其优、缺点进行详细介绍，同时介绍治疗的最小和最大的急性和晚期毒副作用。
如果修订治疗计划，必须与患者仔细讨论，并需再次取得患者签署同意书，做出保证。
知情同意书或医患交流的重要信息，都应由患者个人在同意书或病历中签字，表明患者态度。
有能力的成人患者或合法代理人可直接签署知情同意书。
儿童或无能力的成人，可由双亲或成人的兄弟姐妹签字，或由有责任的近亲及合法监护人签字。
无能力成人，也可由配偶代签。
头颈组目前开展的临床研究：
1．晚期鼻咽癌的同步放化疗随机对照研究
2．晚期头颈鳞癌（非鼻咽癌）同步放化疗随机对照研究
3．同步放化疗在晚期头颈肿瘤器官功能保护治疗中的作用
4．脑瘤
5．喉癌剂量分割研究
6．鼻咽癌调强放射治疗
7．头颈肿瘤的适形放射治疗
放射治疗基本概念
随着放射治疗设备和计算机网络系统以及影像学检查手段的不断更新，新的设备，新的放射治疗技术不断出现并得到完善。
放射治疗已经从二维的常规放射治疗技术，发展到三维适形，调强适形，以及影像介导的调强放射治疗，与之相应的放射治疗靶区名称由二维常规治疗时的治疗区、照射区发展到三维适形的大体肿瘤靶区（GTV）,临床靶区（CTV）,计划靶区（PTV），到调强放射治疗又增加了内靶区（ITV）,危及器官计划靶区（PRV），影像介导的调强放射治疗将功能影像引入到靶区确定中来而出现生物靶区（BTV）。
界定照射范围的指导性文件由常规放射治疗的ICRU29报告发展到三维适形的ICRU50报告，调强放射治疗出现后，ICRU62报告作为对ICRU50的补充，成为靶区定义和确定的指导性文件。
ICRU50/62报告明确规定治疗计划的体积：
肿瘤体积（GTV）：
全部已知的肿瘤病灶，包括不规则增大的区域淋巴结。
临床靶体积（CTV）：
比GTV要大的靶体积，包括肿瘤周围的亚临床病灶。
计划靶体积（PTV）：
比CTV的靶区要大，根据肿瘤所在部位的器官在治疗中的运动范围，以免在照射时遗漏病灶。
计划危及器官体积（PRV）:
治疗区域必须充分覆盖全部治疗范围，并对靶区边缘的校正。
常规放射治疗技术
用普通模拟机精确确定肿瘤体积，决定照射野的轮廓及照射的靶体积。
充分利用治疗的辅助材料，使靶区得到足够的剂量及剂量均匀分布，同时给正常组织以保护。
这些辅助材料包括防护挡块、膜板、面罩、固定器材、补偿器等。
必须用标准的摆位和固定设备，这样才能保证治疗精确。
设计治疗计划首选较为简单的方案，只要符合放疗的剂量分布就行；复杂的治疗计划发生误差的机会增多，每天重复的精确度不如简单计划好。
定期复查照射野的准确性，可用胶片法或电子照射野影像设备。
照射野位置错误可能是系统的或偶然出现的。
三维适形和调强适形放射治疗技术
用CT-模拟机可以更精确的确定肿瘤体积和与周围正常组织的关系。
三维计划设计系统可以优化剂量分布，并可用放射摄影核实治疗体积。
用计算机技术可以使TPS更加精确与及时的显示3-D剂量分布；用剂量-体积直方图（DVHs）可更加有说服力的说明3-DTPS及其相关信息，如评估肿瘤范围、确定靶体积、勾划正常组织轮廓，及模拟治疗，重建模拟照射的图片（DRRs）。
同时设计照射野和使用的辅助治疗器材，计算3-D剂量分布和剂量优化，并可做为评估治疗计划的标准。
三维计划设计系统在验证考核放射治疗中起着重要作用。
用连续CT切片的DRRs模拟照片，可用于不同几何形状照射野的比较。
三维计划设计系统有助于患者摆位重复的精确性。
可用实时在线验证系统核对放疗时的位置，并对其进行监控。
计算机协助整合3-DTPS的资料。
治疗参数包括治疗机、准直器、照射野、床位置等，用3-DTPS可减少摆位错误，增加精确度和放疗的效果。
新的3-DTPS和适形治疗，使不规则的肿瘤体积形状得到最优化的放疗。
多叶光栅可以给予不规则体积合理及优化剂量分布。
头颈部集中了眼、耳、喉、脑干、脊髓等重要危及器官以及受到损伤后严重影响患者生存质量的腮腺等功能器官，需要尽最大努力保护这些器官。
近年来，调强放射治疗在头颈部肿瘤的放射治疗中，无论从物理剂量分布还是器官功能保护，肿瘤控制等方面，较之常规放射治疗技术和三维适形放射治疗技术都明确显示出其优势。
调强放射治疗在我国开展越来越普及，但是，值得强调的是，调强放射治疗技术必须有强大的放射物理师的协作，以及高质量的网络系统作为保障才能开展，对医师，物理师、技术员的要求都提升到一个新的高度。
对于放射肿瘤医师来讲，对头颈部肿瘤的生物学行为（包括局部侵犯和淋巴引流规律），头颈部正常解剖结构，相互毗邻关系，CT/MRI影像诊断等方面的知识有详细地了解，这样才能正确区分肿瘤组织和正常组织，确定CTV范围，做到治疗范围小而不漏，在不牺牲局部控制率的前提条件下，尽可能保护正常组织。
或者在正常组织的耐受剂量条件下，尽可能提高肿瘤剂量而达到提高局部控制率的目的。
放射肿瘤医师要知道在危及器官和肿瘤靶区有冲突时如何取舍。
这要求医师对该病的治愈可能性和放射治疗所带来的晚期并发症严重性做到心中有数，权衡利弊，达到最佳平衡点。
调强放射治疗虽然目前是热点，但我们应该充分认识到他还存在一些缺陷，在确定临床靶区时，应该将肿瘤未控/复发是最大的并发症牢记在心，而且，调强放射治疗只是放射治疗技术的进步，不会对靶区的确定产生根本性的影响，指导我们对靶区确定的知识仍然来之长久以来常规放射治疗经验积累。
影像介导调强放射治疗技术（IGRT）
在调强放射治疗中,由于勾画靶区时在静态CT/MRI影像上勾画，而在治疗过程中，靶区存在器官运动和摆位误差等因素，由此而产生了在CTV基础向外放形成的计划靶区的概念。
但是如果器官运动和摆位误差越大，在CTV基础上需要外放的范围就越大，调强计划很难满足临床要求。
认识PTV的构成和影响因素，并设法减少PTV的范围，是调强放射治疗需要进一步解决的问题。
现在已初步形成每次治疗获取靶区的影像，与治疗计划所用的影像进行比较，并且调整使之与计划靶区的影像一致，从而减少PTV外放的范围，这种技术称之为影像介导的调强放射治疗技术，目前主要有两种系统，一种是B-超影像介导的调强放射治疗技术（BATsystem）,另外一种是在加速器治疗机上装上CT扫描系统，每次治疗前获得靶区的影像，与治疗计划所用的影像进行比较，并且调整使之与计划靶区的影像一致，如Varian加速器Trilogy系统，以及西门子和医科达公司都开发了相应的产品。
功能影像介导的调强放射治疗技术：
由于肿瘤内部细胞分布的不均一，由此而形成了肿瘤组织内部不同的亚区，这些亚区由于其组成细胞的成分不一，对放射治疗的敏感性也会不一致，导致需要的控制剂量也不同。
如果能够区分这些不同的功能亚区，根据其对放射治疗的敏感性不同而给与不同的剂量模式，有可能提高肿瘤控制率。
比如在肿瘤组织中存在有乏氧区域，乏氧区的肿瘤细胞放射敏感性差，所需的杀死剂量高，如果能区分乏氧区，给予高剂量，有望提高控制率。
目前已经发现一些乏氧细胞示踪剂，通过PET-CT/CT图像的融合，我们可以确定乏氧区和富氧区，这样的靶区分类我们称之为生物靶区（biologicaltargetvolume,BTV）。
这种PET-CT功能影像与CT影像融合技术介导的调强放射治疗技术称之为功能影像介导的调强放射治疗。
功能影像介导的调强放射治疗虽然是目前研究的热点，但在临床上的应用仍需大量积累经验，治疗过程中乏氧区和富氧区的位置可能不断变化。
鼻咽癌诊疗常规
一临床概述
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐渐增高。
鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。
因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%左右病人伴有颈淋巴结肿大。
二诊断依据及要求
鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。
1．病史采集：
病史采集主要包括首发症状/主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等
2.临床症状血涕、鼻塞，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。
3.临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。
常规全身体格检查是必需的。
掌握12对颅神经的出颅出脑位置，主要分支及其走行，支配范围和功能，以及损伤后出现的临床症状。
掌握颅神经损伤后的几大症候群如眶尖综合征，海绵窦综合征，岩蝶综合征，颈静脉孔综合征等
4.影像检查CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。
对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检查。
要求掌握鼻咽颅底正常解剖结构的影像学表现，以及其破坏后的表现。
胸片、颈部淋巴结和腹部B超为必须检查项目。
晚期患者还需要骨扫描检查
5.血清学检查EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。
6.病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。
临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术，尽量避免做颈部淋巴结切除活检。
7．其他辅助检查：
血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。
垂体/甲状腺功能检查。
三诊断和分期
根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照92福州分期标准和UICC2002第6版分期标准，同时分期。
标准如下：
福州分期
T1：
肿瘤局限于鼻咽腔内；
T2：
肿瘤侵犯鼻腔、口咽，茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯；
T3：
颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组/或后组颅神经损害、颅底、翼突区、
翼腭窝；
T4：
前后组颅神经均受损害、鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦侵犯，颈椎1~2直接
受侵。
N0：
无颈部淋巴结转移；
N1：
上颈淋巴结转移，最大直径＜4cm；
N2：
下颈有肿大淋巴结或最大直径4~7cm或活动受限；
N3：
锁骨上区有肿大淋巴结，或直径＞7cm，固定及皮肤浸润。
临床分期：
0期：
TisN0M0
Ⅰ期：
T1N0M0
Ⅱ期：
Ⅱa期：
T2N0M0
Ⅱb期：
T0-2N1M0、T2N0-1M0
Ⅲ期：
T0-3N2M0、T3N0-2M0
Ⅳ期：
Ⅳa期：
T4N0-2M0
Ⅳb期：
T0-4N3M0
Ⅳc期：
T1-4N0-3M1
2002UICC分期
T1：
肿瘤局限于鼻咽腔内；
T2：
肿瘤侵犯软组织
a：
肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙受侵；
b：
肿瘤侵犯咽旁间隙；
T3：
肿瘤侵犯骨结构和/或副鼻窦；
T4：
肿瘤侵及颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼间隙受侵。
N0：
无颈部淋巴结转移；
N1：
颈部单侧淋巴结转移，最大直径≤6cm；
N2：
颈部双侧淋巴结转移，最大直径≤6cm；
N3：
a：
颈部转移淋巴结的最大直径＞6cm；
b：
锁骨上窝淋巴结转移。
注：
侵犯咽旁间隙是指肿瘤范围超过鼻咽后/外侧壁的咽-颅底筋膜。
四治疗原则
早期鼻咽癌（I/II期）：
根治性放射治疗
局部晚期鼻咽癌（III/IVM0）患者：
同步放化疗（临床科研）
M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。
五放射治疗
1疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理
口腔处理：
查体时应详细描述口腔卫生状况，牙齿是否有龋齿，残根，牙龈炎，牙周炎，金属冠等，请口腔科会诊，如需拔牙，一般要求在放疗前1-2周完成，最好在门诊完成相关工作。
合并症处理：
合并症主要指患者合并的心、肺、脑疾病，糖尿病，甲亢等影响鼻咽癌治疗及预后等疾病。
必要时请综合科会诊。
2放射治疗目的及适应症：
2.1根治性放射治疗的适应症：
鼻咽癌首选放射治疗,一般来讲，对于M0的患者，应该给与根治性放射治疗。
2.2姑息性放射治疗
对于局部破坏范围特别广，侵及颅内，脑组织，脑干，颈髓，与颈部大血管关系密切或者受侵的情况，即使是M0,也只能给与姑息性放射治疗。
对于有单发远地转移患者，尤其是骨和肺单发转移患者，根据患者的一般情况，可以考虑给予鼻咽及转移灶的高姑息放射治疗和化疗的综合治疗。
化疗为主，放射治疗作为补充或减症治疗：
对于合并广泛远地转移患者，以化疗为主，必要时给与放射治疗姑息减症，如骨转移疼痛，脊髓转移压迫症状等。
3靶区确定
鼻咽癌容易局部侵犯，沿颅底与颅内的相通的间隙，窦腔，通路及薄弱区域或直接破坏等破坏颅底，侵及颅内，和沿咽旁间隙等。
同时颈部淋巴结转移几率相当高，就诊时约有60~80%的患者出现颈部淋巴结转移，除Ia，及VI,VII区淋巴结外，其他各颈部淋巴结均属转移危险区域，特殊情况下，Ia区也可能是危险区。
因此，鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。
4放射治疗技术及射野设计
4.1常规放射治疗技术
（一）鼻咽部的放射治疗，布野的组合与剂量
1.面颈联合野该野能涵盖鼻咽腔、咽旁间隙、鼻腔后1/2~1/3部位、口咽、颅底骨甚或包括颅内受侵病灶、咽后淋巴结和Ⅰb、Ⅱ
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