护理质量管理评价标准.docx
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护理质量管理评价标准
一、普通病区管理质量评价表
病区时间：
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
护士
管理
10
查排
班
1.排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位。
2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
3．有紧急状态下护士调配预案。
脱岗扣5分，一项不合要求扣2分。
抽查护士
4．护士仪表、行为符合要求。
5.护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉。
6.护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。
7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓。
一项不符合要求扣1分，投诉一经查实一次扣3分。
病区
环境
管理
20
现场
检查
1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放
置有序，保持整洁，有标识，五常法落实到位。
一项不符合要求扣1分。
抽查
患者
2人
2.信号灯齐全，功能良好，患者知晓使用方法。
现场
检查
3.推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、
规范。
4.病区安静，无噪声，护理人员做到：
说话轻，走路轻，操作轻，
开、关门轻。
5.窗帘、隔床帘悬挂整齐、清洁。
查资
料
6.有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理
出入院流程、分级护理内容、专科健康教育资料等）。
物品
管理
20
现场
检查
1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。
2.药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精神药、
放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，
药柜清洁，高危药品有醒目标识并分开放置。
3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显。
一项不符合要求扣1分
查记
录本
4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，
每班清点，账物相符，签全名。
一项不符合要求扣1分，账物不符一项扣5分。
现场
检查
5．高危险药品专柜放置。
6．冰箱清洁，物品放置有序，无私人物品。
7．抢救车
（1）抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）。
（2）抢救车有物品清点簿，卡物相符。
抢救车药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
（续表）
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
护理
安全
管理
30
抽查
护士
1.严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班。
2.结合岗位职责落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位。
3.查责任护士：
“护理临床服务全过程”落实情况。
一项不符合
要求扣1分。
查记录本
4.认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天1次,护士长每周总查2次。
5.输血一次一人一份，有医护人员2人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录。
在医嘱、取血单上有双人签名。
抽查3名患者
6.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求，出院后病人的输液巡视单保留时间1年。
现场
查看
7.每个责任护士使用的输液车有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、2注射器1只、砂轮1个。
8.药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目。
9.患者不在病房未能注射、发药有警示标志卡片。
10.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）。
11.危重患者的转科交接有交接记录。
12.危重患者转运及外出检查有医务人员护送。
查资料查士2
人
2项
13.科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序。
14.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）。
查记录本
15.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。
每月有差错情况记录。
查工休会本及询问
患者
16.工体会每月1次，有记录，患者提出意见及时向有关部门反
映，有处理、落实措施。
查记录
提问质控员
17.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有
记录，每月对病区各项护理工作质量监控不少于4次。
消毒
隔离
20
现场
检查
1.掌握正确的洗手方法，护士指甲短。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。
4.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。
5.各种物品放置整齐规范，标识清晰。
6.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20，距墙5），柜内清洁，无积灰尘。
7.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号，包内有化学指示卡，各类器械光洁，无锈迹。
8.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时。
9.安尔碘、酒精开启有日期、时间，有效期一周，外用药开启有日期、时间，有效期一个月。
10.抽出的药液、开启的待进入体内无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称。
11.一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置及防尘，无过期，包装完好。
12.无菌持物钳（镊）、筒配套合适，加盖、消毒液液面位于镊子的1/2～2/3，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时。
13.污单、污物及时归位放置，不落地。
14.特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理并严格按院感要求进行处置。
15.吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒。
医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
一项不符合要求扣1分
注：
1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历。
2、总分100分，达标分90分。
检查者签名：
二、门诊护理质量评价表
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
护士
管理
10
查排
班本
抽查护士
1.排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例。
2.护士仪表、行为符合要求，患者无投诉。
3.热情接待患者，礼貌待人。
4.护士不打私人电话聊天。
5.有紧急状态下科室护士调配预案。
脱岗扣10分，一项不符合要求扣1分。
环境
管理
10
现场
检查
1.各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室物品放置有序，保持整洁，有标识，五常法落实到位。
2.热情接待患者，做好就诊指导、分诊、患者的咨询工作。
3.候诊区护士经常巡视，患者候诊有序。
4.评估患者，了解患者的需要，协助患者解决护理问题。
5.对老弱病残及重患者尽量予以照顾，优先安排就诊。
6.患者及家属提供护理咨询和健康指导。
7.护士掌握常规检查项目的注意事项。
一项不符合要求扣1分。
专科
管理
20
提问护士
1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。
2.结合岗位职责落实查对制度。
3.设有药物过敏试验观察区，给患者进行药物过敏试验后，须密切观察病情变化，及时查看结果并记录于药袋及登记本上。
4.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支，2注射器1个、砂轮1个。
5.根据专科环境特点设立警示标志。
6.各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好状态。
一项不符合扣2分。
安全
管理
30
提问
护士
1人
7.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分。
查记录
8.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。
每月有差错情况记录。
9.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作的质量监控不少于4次。
急救
物品
10
现场
检查
1.总要求
（1）物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
（2）护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周1次、护士长按封存管理方式定期检查并有签名。
（3）物品放置整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分。
一项不符合要求扣1分。
2.供氧装置
（1）氧气筒（氧气袋）、氧气连接管、鼻导管、接头备用物品齐全，处于完好状态，必要时备扳手。
（2）对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用说明卡。
3.急救车（箱）
（1）抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）
（2）抢救车（箱）有物品清点卡，卡物相符。
消毒
隔离
20
现场
检查
16.掌握正确的洗手方法，护士指甲短。
17.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
18.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。
19.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置。
20.各种物品放置整齐规范，标识清晰。
21.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20，距墙5），柜内清洁，无积灰尘。
22.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次排列，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）及签名或工号，包内有化学指示卡，各类器械光洁，无锈迹。
23.贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时。
24.安尔碘、酒精开启有日期、时间，有效期一周，外用药开启有日期、时间，有效期一个月。
25.抽出的药液、开启的待进入体内无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时，注明抽吸时间及药物名称。
26.一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置及防尘，无过期，包装完好。
27.无菌持物钳（镊）、筒配套合适，加盖、消毒液液面位于镊子的1/2～2/3，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时。
28.污单、污物及时归位放置，不落地。
29.特殊感染患者用过的物品、器械进行特殊消毒处理并严格按院感要求进行处置。
30.吸氧管每人一套，吸氧导管、湿化瓶用后消毒。
31.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
一项不符合要求扣1分。
注：
1、药物试验阳性标志应填写在注射卡、门诊病历中
2、总分：
100分，达标分：
95分。
检查者签名：
3、消毒供应室质量评价表
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
护士
管理
5
查排
班
1.排班按需求，坚守岗位。
2.有紧急状态下护士调配预案。
排班不合理或脱岗扣5分
抽查护士
3.护士仪表、行为符合要求。
4.污染区工作人员穿戴安全防护装备，戴工作帽、戴口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋。
5.进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩。
6.态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分。
环境
管理
10
现场
检查
1.室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显。
2.工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行。
3.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养1次。
4.设发放无菌物品窗口。
一项不符合要求扣1分。
物品
管理
10
现场
检查
1.贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录。
2.各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录。
3.各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁，五常法落实到位。
一项不符合要求扣1分。
污染区
15
现场
检查
1.污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记。
2.回收的污染物品进行分类、清点并有记录，
3.污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行。
4.各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500以上。
5.医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理。
一项不符合要求扣1分。
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
包装区
15
现场
检查
待灭菌物品三包
1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整。
2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%。
1 物品洁净干燥、无破损。
2 包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求。
脉动真空灭菌包的体积≤30×30×50,下排式灭菌包的体积≤30×30×25,金属包重量≤7、敷料包≤5。
3 包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗。
4 各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲。
一项不符合要求扣1分。
无菌区
15
现场
检查
1.无菌物品放置无菌区离地面≥20，离天花板≥50，离墙≥5的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变。
2.灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。
一项不符合要求扣1分。
查实物
3.一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方可进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置，发放时监测外观及灭菌有效期。
下收下送
10
现场
检查
1.专人、专车收送物品，洁污分开。
2.下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒。
3.物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录。
4.各种诊疗包供应及时，满足临床需要。
一项不符合要求扣1分。
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
安全管理
20
现场
检查
1.质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录。
2.制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行。
3.压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大、中无菌包、内有指示卡，无菌物品检测合格。
4.高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测1次/每月、B—D试验1次/每日/锅）。
一项不符合要求扣1分。
抽查
护士
5.护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）
一项不符合要求2分。
注：
总分100分，达标分95分。
检查者签名：
4、重症医学科护理质量评价表
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
护士
管理
5
查排
班本
抽查护士
1.排班按要求，坚守岗位。
2.护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人。
3.进入的人员要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣。
4.护士不打私人电话聊天。
5.有紧急状态下科室护士调配预案。
6.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分。
环境
管理
5
现场
检查
1.各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理，五常法落实到位。
2.病区信号灯齐全、功能良好。
3.推车、轮椅清洁，功能良好，定点放置。
4.有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）。
5.病区安静，护理人员做到四轻：
说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻。
6.健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）。
7.窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分。
物品
管理
5
现场
检查
1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态。
2.药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目。
3.药物定期清点，做到药品无浑浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识。
4.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，账物相符，签全名。
一项不符合要求扣1分。
安全
管理
8
现场
检查
1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规。
2.做好交接班，危重患者的转科交接符合要求。
3.结合岗位做好三查九对。
4.认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士长每周总查2次。
5.输血有医护人员2人核对并签名及时间，输血一次一人一份，输血患者有记录。
输血时医嘱单、取血单均为双人签名。
6.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求。
7.药物过敏试验阳性者有标志。
一项不符合要求扣1分。
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
安全
管理
8
现场
检查
8.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个。
9.根据患者需要放置安全防护工具（床挡、约束带等）。
10.危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物。
11.根据专科病房环境特点设立警示标志。
一项不符合要求扣1分。
3
现场
检查
12.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等）。
4
现场
检查
13.科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序。
14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。
每月有差错情况记录。
15.质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于4次。
病情
观察
3
现场
查看
1.一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24小时有专人护理。
一项不符合扣分，查排班无专人负责扣3分
6
抽查护士、患者各项1人
2.护士对管床病人八知道：
①床号、姓名及年龄；②诊断；③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）；④心理情况；⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）；⑧潜在危险及预防措施。
一项不知道各扣2分，一项不全扣1分。
3
现场
检查
3.床头交接班内容包括病情、治疗、治理、管道、皮肤情况等。
一项不符合扣分。
3
查
护理
记录
4.护理记录客观、及时、准确、完整。
体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理。
一项不符各扣分。
专科
护理
专科
护理
3
查看
患者
1.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。
2.患者能按时服用药物。
3.各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位。
一项不符扣2分。
4
现场
检查
并抽查护士1人
4.备齐急救药品、器材。
不适用或不齐全扣4分。
5.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。
不能识别故障或不掌握操作规程扣2分，出现警报回应不及时或处理不当各扣2分。
专科
护理
5
查看病人1人
6.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。
7.管道护理做到：
正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换。
8.护士知晓管道护理的相关知识。
导管脱落不得分。
其他一项不符合要求扣1分。
3
抽查护士1人
9.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。
一项不符合要求扣1分
基础护理落实
4
查看患者1人
1.床单位整洁、干燥。
2.衣裤整洁。
3.指（趾）甲短、清洁无污垢。
4.头发清洁、胡须短。
5.皮肤、口腔清洁无异味。
6.及时协助患者进食、服药。
一项不符扣1分。
5
查看患者1人及记录
7.患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。
8.意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外）。
一项不符扣1分，发生烫伤、压疮、坠床不得分。
5
查看患者1人及记录
9.做好压疮预防护理，护理措施妥当。
10.对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。
11.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育。
一项不符扣1分。
急救物品管理
5
现场
检查
1.总要求
（1）物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
（2）物品放置整齐、清洁。
一项不符扣1分。
3
现场
检查
（3）护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士
长每2周检查1次并有签名。
8
现场
检查
2.供氧装置
（1）备用物品齐全，处于完好状态。
备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞。
（2）简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗，晾干、灭菌备用。
一项不符扣1分。
3.吸引装置
（1）吸痰器吸引。
备用物品齐全，处于完好状态，表面清洁无积尘，有使用说明，玻璃接口置无菌纱布包裹。
（2）中心吸引（分
升级会员 