耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.docx

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耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.docx

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耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单.docx

耳鼻咽喉科33个手术患者知情同意告知单

医院

鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期：

___________

家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

___________

谈话医师：

日期：

年月日

医院

慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

患者签名日期：

___________

家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

___________

谈话医师：

日期：

年月日

医院

慢性鼻－鼻窦炎、内窥镜下鼻窦开放、鼻息肉摘除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在全麻下进行，有发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、有鼻泪管损伤，引起流泪的可能。

4、筛窦手术有损伤眼眶纸样板以及眶骨膜引起眶周瘀血的可能。

有内直肌损伤，斜视、复视甚至失

明的可能。

5、在偶然的情况下，如鼻内细菌毒力超强，患者筛板畸型，筛窦手术有引起颅内感染的可能。

6、术后创面有产生粘连的可能。

7、术后在一段时期内仍有流涕的可能。

8、鼻息肉切除后有复发的可能。

9、鼻外上颌窦手术后有短期面颊肿胀、牙齿麻木的可能。

10、鼻—鼻窦手术后嗅觉不一定能改善。

11、术后如病理恶性，需进一步扩大手术及施行放疗、化疗的可能。

12、根据术中所见改变手术方式。

13、其他罕见意外并发症。

患者签名日期：

___________

家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

___________

谈话医师：

日期：

年月日

医院

变应性鼻炎、鼻腔部分神经阻断术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限

性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、变应性鼻炎是由多种原因引起的鼻腔超敏反应。

鼻腔部分神经阻断术能降低鼻腔超敏反应，缓解

变应性鼻炎症状。

4、变应性鼻炎如伴有鼻息肉，鼻息肉切除后有复发的可能。

5、鼻腔部分神经阻断术后嗅觉不一定能改善。

6、部分患者术后过敏症状改善不明显。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

鼻出血止血术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、鼻出血是由很多原因引起的鼻科急症疾病。

在进行局部止血的同时，需要关注全身情况，作出相

应处理。

3、大量鼻出血有引起休克的可能。

必要时作输血等进一步处理。

4、鼻腔填塞、后鼻孔填塞有继发感染的可能。

5、鼻出血止血、鼻腔填塞（去除填塞物）后有再次出血，再次填塞的可能。

6、后鼻孔填塞有引起中耳炎、呼吸困难、吞咽障碍、心血管系统并发症的可能。

7、严重鼻出血需要作责任血管的结扎，血管结扎术有损伤临近器官、组织的可能。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

萎缩性鼻炎、鼻腔缩窄术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、鼻腔缩窄术是在鼻腔黏膜下（主要在鼻底黏膜与下鼻甲黏膜下）填入高分子材料，缩小鼻腔，改

善因鼻腔过于宽旷带来症状的一种手术。

3、植入的高分子材料有被排异、脱落的可能。

4、术后有感染的可能。

5、鼻腔缩窄术后嗅觉不一定能改善。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

外伤性鼻骨骨折复位术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、骨折复位手术前需要影像学证据。

3、骨折二周后就诊者，因错位愈合带来复位困难，需要行外鼻整形手术。

4、邻近部位如有多发性骨折，如颅骨、上颌骨骨折需作相应治疗。

5、骨折复位术后鼻腔需要填塞以作支撑、止血。

术中、术后出血较多者需作进一步处理。

6、鼻腔填塞有引起感染、粘连的可能。

7、复位术后1—2周内外鼻忌按压，否则有再次塌陷和错位愈合的可能。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

鼻窦囊肿摘除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、鼻窦囊肿摘除手术在窦口—鼻道复合体区域操作，有引起眶周瘀血、术后创面粘连的可能。

3、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

4、鼻窦囊肿摘除后有再发的可能。

5、齿源性囊肿需要同时处理患齿。

6、鼻窦黏液囊肿（主要为额、筛窦）侵及临近器官、组织，手术有引起面部畸形等并发症的可能。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

鼻前庭囊肿摘除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术后有感染的可能。

3、创面愈合不良有发生瘘管的可能。

4、齿源性囊肿需要同时处理患齿。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

鼻中隔穿孔修补术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、鼻中隔穿孔修补、植入黏膜瓣能否成活有很多因素，有不成活的可能。

3、鼻中隔穿孔修补术后有再次穿孔的可能。

4、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

5、术后有鼻腔粘连的可能。

患者签名日期：

___________

家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

鼻侧切开术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在全麻下进行，有发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、面部血管丰富，术中如有较大量出血，有输血的可能。

3、手术在面部进行，术后面部有疤痕的可能。

4、术后有鼻泪管不通畅而流泪的可能。

5、如病变范围广泛、严重，手术有可能损伤眼眶纸样板、眶骨膜引起眶周瘀血；损伤筛板并发脑脊

液鼻漏。

6、术后有感染的可能。

7、如是肿瘤，术后有转移或者局部复发的可能。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

慢性扁桃体炎、扁桃体摘除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、术后出血，有再次进入手术室进行止血的可能。

4、扁桃体切除术不能解除因慢性咽炎引起的咽痛。

5、扁桃体摘除后可有咽干、不适等症状。

6、对于因病灶而切除扁桃体的患者，术后仍需作针对病灶的治疗。

7、扁桃体摘除后，扁桃体窝及其周围可能有代偿性淋巴组织增生。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

咽部乳头状瘤摘除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻下进行，有过敏反应的可能。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、术后须做病理捡查，如发现恶变，有进一步手术的可能。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

___________日期：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

茎突过长截除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、先行扁桃体摘除术。

3、术中有出血多、术后有出血与感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

4、茎突手术不一定能消除因其他原因引起的咽痛。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

扁桃体周围脓肿切开引流术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症：

1、手术要在局麻下进行，有过敏反应的可能。

2、脓肿切开术有出血与感染的可能。

3、脓肿切开后，术腔需要每日扩张引流。

4、脓肿切开与扁桃体摘除同时进行，或择期行扁桃体摘除术。

5、如果不摘除患侧扁桃体，有再次形成脓肿的可能。

患者签名日期：

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家属签名：

______________________与患者关系：

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谈话医师：

日期：

年月日

医院

腺样体肥大、腺样体切除术前患方知情同意书

姓名：

性别：

龄：

年龄：

病室床号：

住院号：

入院时间：

年

月

日

术前拟诊：

拟定手术名称：

拟定麻醉方式：

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