大场社区卫生服务中心抗菌药物临床应用管理小组职责制度.docx
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大场社区卫生服务中心抗菌药物临床应用管理小组职责制度
抗菌药物临床应用管理小组的职责
1.本小组为中心药事小组下设抗菌药物管理专职组织机构，根据上海市沪（2006）121号文件要求，具体负责本中心《抗菌药物临床应用指导原则》的实施，制定和落实本中心“抗菌药物临床应用管理制度”。
2.定期检查和不定期抽查分级管理实施情况（检查项目参见附表），并根据临床需要，定期调整。
3.规范本单位抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能选定1～2家生产企业的药品。
4.每年至少2次定期公布本单位抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。
发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。
5.督促临床医师按病情需要为病人进行细菌培养及药物敏感试验，并根据病原菌药敏试验结果合理用药。
6.督促临床医师按病情需要合理用药。
7.组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。
8.组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。
9.规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。
10.组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
大场社区卫生服务中心
2011年3月
抗菌药物临床应用管理制度
根据上海市沪卫医政（2006）121号文件要求，为进一步加强中心抗菌药物的管理，规范临床用药行为，合理实用抗菌药物，特制定如下制度。
一、抗菌药物采购制度
1．中心药事管理小组根据《上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录》和临床需求确立中心抗菌药物基本目录（见附件），不得超范围采购使用。
2．同一通用名的药品，每一剂型的药品必须通过中心药事管理小组采取内部招标的方式限定1～2家生产企业的药品，以规范中心抗菌药物采购行动。
二、抗菌药物分级管理制度
为合理使用抗菌药，根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。
有关抗菌药物分级管理有以下几点说明：
①将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一、二、三线用药的概念；②限制使用类药物指适应证的限制，适用患者人群的限制等，所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证。
非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按各种药物适应证用药。
（一）抗菌药分级原则
1．非限制使用：
经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。
2．限制使用：
鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。
3．特殊使用：
包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。
（二）抗菌药分级管理办法
对某些属“限制使用类”的抗菌药品种，因使用较多，为便于处方，按“非限制使用类”管理，但仍应按限制适应证及限制人群使用。
此种情况见于喹诺酮类的口服制剂。
对抗结核分枝杆菌药的使用按在一级结核病专业防治医疗机构内使用，按“非限制使用类”管理。
1．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。
2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。
3．患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应经感染专科医师或有关专家会诊同意，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。
紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。
4．抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证。
5．建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规。
6.门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外）；遇有不良反应时的应做好记录，并填表上报药物不良反应监测机构。
三、抗菌药物临床应用制度
1，各级临床医师必须根据临床适应指征和药物抗菌谱，严格遵守中心抗菌药物分级目录和管理制度合理使用抗菌药物，不得擅自越权应用或滥用。
2，对中重度感染者应及早进行病原学检测和药敏试验，以选择敏感抗菌药物，防止不合理应用现象和减少耐药发生。
3，一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72～96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果调整或选用其他敏感药物。
4．抗菌药物临床应用针对不同对象（肝肾损害、老人、儿童、孕妇等）、不同药
物（毒性明确）采取谨慎的药物品种、剂量“个体化”原则，以防毒性不良反应发生。
5．防用药原则：
对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有
发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应用者等，预防用药即缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。
6．联合用药原则：
抗菌药物的联合应用要有明确的指征，单一药物可以治疗的感
染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：
（1）、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
（2）、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
（3）、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
（4）、需长期治疗，但病原菌对某些药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
（5）、具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰胺类与氨基糖苷类的联合。
联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。
联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。
此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
7，会诊制度：
对临床重症或复杂性感染，应有床位经管医师报告医务科，请求
联系院内或院外专家会诊指导合理、安全用药，并做好会诊登记和病案记录。
8，不良反应检测制度：
临床医师在抗菌药物应用中，对发生不良反应应及时遵照药品不良反应报告单，并上报药剂科;药剂科每月汇总分析上报药监局和中心药事会，为药品调整和用药安全提供临床依据；如发生严重不良反应（猝死、休克、剥脱性皮炎、严重器官功能损害等）应立即报告医务科或院部以及时给予妥善处置。
四、抗菌药物临床应用监督管理
1，医务科每月不定期结合处方、病案对门诊、家床抗菌药物应用进行监督，审核其使用权限和临床应用指征，对违反管理制度者，如经查实，违者每次以扣除岗位考核积分、扣罚相应的考核奖，并督促整改，认真做好督查登记、汇总、资料备案，且在中心医疗质量管理会和药事会上通报。
2，抗菌药物管理小组每季度对本院抗菌药物使用量前10名医师进行检查考评。
3，药剂科落实月度中心抗菌药物临床使用量、品种排序，并每年2次定期公布抗菌药物用量。
对发生超常情况进行分析，并向中心药事会提出、落实整改计划。
4，药剂科负责每月向临床科室通报药物不良反应情况，并适时调整药物品种、剂型，指导临床合理、安全用药。
5，医务科负责每年2次抗菌药物临床应用相关知识、制度的培训，使临床医师不断丰富抗菌药物合理应用的理论和经验。
大场社区卫生服务中心抗菌药临床应用分级管理目录
一、非限制使用类
编号
药名及剂型
1
青霉素注射剂
2
普鲁卡因青霉素注射剂
3
阿莫西林口服剂型
4
氨苄西林注射剂
5
头孢氨苄口服剂型
6
头孢羟氨苄口服剂型
7
头孢拉定口服剂型
8
头孢拉定注射剂
9
头孢唑啉注射剂
10
头孢克洛口服剂型
11
头孢呋辛口服剂型
12
头孢呋辛注射剂
13
头孢替安注射剂
14
红霉素口服剂型
15
琥乙红霉素口服剂型
16
红霉素注射剂
17
交沙霉素口服剂型
18
克林霉素口服剂型
19
克林霉素注射剂
20
林可霉素注射剂
21
复方磺胺甲噁唑口服剂型
22
磺胺嘧啶口服剂型
23
联磺甲氧苄啶口服剂型
24
甲硝唑口服剂型
25
甲硝唑注射剂
26
呋喃妥因口服剂型
27
呋喃唑酮口服剂型
28
盐酸小檗碱（黄连素）口服剂型
二、限制使用类
编号
药名及剂型
限用适应证、人群及其他
1
氯唑西林注射剂
同苯唑西林注射剂
2
哌拉西林注射剂
敏感革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌）和革兰阳性菌所致的肺炎、败血症、尿路感染、胆道、腹腔感染等各种感染
3
美洛西林注射剂
铜绿假单胞菌感染
4
头孢丙烯口服剂型
急性细菌性咽炎、扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、慢性支气管炎急性细菌感染、单纯性皮肤软组织感染
5
头孢噻肟注射剂
敏感革兰阴性杆菌（不包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染、重症社区获得性肺炎
6
头孢曲松注射剂
同头孢噻肟注射剂，小剂量（0.25g）单剂肌注用于单纯性淋病
7
四环素口服剂型
非淋菌性尿道炎、宫颈炎、支原体、或衣原体、下呼吸道感染轻症患者（8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用）
8
多西环素口服剂型
非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗（8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用）
9
阿奇霉素口服剂型
社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎或宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染
10
阿奇霉素注射剂
社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染
11
罗红霉素口服剂型
同阿奇霉素口服剂
12
克拉霉素口服剂型
同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药
13
磷霉素钠注射剂
敏感革兰阳性菌（包括甲氧西林耐药葡萄球菌）和革兰阴性菌所致各种感染
14
庆大霉素注射剂
革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药、尿路感染的二线用药、感染性心内膜炎的联合用药（注：
肾功能减退者、>65岁和<8岁小儿尽量避免应用）
15
#庆大霉素口服剂型
细菌性肠道感染
16
阿米卡星注射剂
同庆大霉素注射剂
17
#吡哌酸口服剂型
敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染（<18岁、孕妇、哺乳期避免用）
18
#环丙沙星口服剂型
敏感菌所致泌尿生殖系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒（<18岁、孕妇、哺乳期避免用）
19
环丙沙星注射剂
同环丙沙星口服剂型
20
#诺氟沙星口服剂型
敏感菌所致尿路感染和肠道感染、细菌性前列腺炎（<18岁、孕妇、哺乳期避免用）
21
#氧氟沙星口服剂型
同环丙沙星口服剂型
22
氧氟沙星注射剂
同环丙沙星注射剂
23
依诺沙星口服剂型
同环丙沙星口服剂型
24
左氧氟沙星口剂型
社区获得肺炎、慢支急性细菌感染、急性细菌性窦炎、单纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染（<18岁、孕妇、哺乳期避免用）
25
左氧氟沙星注射剂
同左氧氟沙星口服剂，为中、重度感染者
三、特殊使用类
编号
药名及剂型
限用适应证、人群及其他
1
氨苄西林-舒巴坦注射剂
产酶菌或怀疑产酶菌（不包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染
2
阿莫西林-克拉维酸口服剂型
产酶菌或怀疑产酶菌（不包括铜绿假单胞菌）所致轻、中度感染
3
头孢西丁注射剂
胆道、腹腔感染
4
头孢哌酮注射剂
敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染
5
头孢他啶注射剂
敏感革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）所致中、重度感染
6
氟康唑口服剂型
全身性念珠菌病和口咽、食管等粘膜念珠菌病、隐球菌病（包括脑膜累及者）、骨髓移植患者接受细胞毒类或放射治疗时预防用药
7
氟康唑注射剂
同氟康唑口服剂
8
加替沙星口服剂型
社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎、尿路感染（<18岁、孕妇、哺乳期避免用）注意监测血糖变化，糖尿病患者慎用
9
加替沙星注射剂
同加替沙星口服剂，为中、重度感染
10
莫西沙星口服剂型
社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、急性窦炎（<18岁、孕妇、哺乳期避免用）
11
莫西沙星注射剂
社区获得性肺炎或慢支急性细菌感染需住院患者
注：
“限制使用类”中药名前有“#”者按“非限制使用类”管理。
大场社区卫生服务中心抗菌药物基本目录（2011年2月）
种类
药物品名
青霉素
注射剂
青霉素钠
口服剂
阿莫西林
头孢类
注射剂
头孢呋辛
口服剂
头孢氨卞、头孢拉丁、头孢羟氨卞、头孢呋辛、头孢克洛
大环内酯类
注射剂
阿奇霉素
口服剂
阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素
喹洛酮类
注射机
左氧氟沙星
口服剂
诺氟沙星、左氧氟沙星
氨基糖苷类
注射剂
庆大霉素、丁氨卡那
口服剂
庆大霉素
林可霉素类
注射剂
林可霉素、克林霉素
口服剂
磺胺类
注射剂
口服剂
复方磺胺甲噁唑
其他
注射剂
甲硝唑
口服剂
甲硝唑、氟康唑、烟酸小檗碱（黄连素）
大场社区卫生服务中心临床医师一览表（2011年）
科别
姓名
职称
抗生素分级应用
全科
王静珍
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
顾张水
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
周俐
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
王乐
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
胡梦
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
吴海燕
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
郁红娟
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
陈秀峰
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
李亭
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
妇产科
刘雅娟
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
儿科
李凤
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
妇科
汪少芳
付主任医师
可使用非限制性、限制性、特殊性抗菌药物
口腔科
蔡俊怡
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
口腔科
刘坤
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
中医科
韩振宏
副主任医师
可使用非限制性、限制性、特殊性抗菌药物
中医医
俞文全
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
中医伤骨科
董毅
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
刘亮
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
全科
严慧艳
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
全科
周坤
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
全科
陈宝祥
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
全科
钱玉萍
住院医师
可使用非限制性抗菌药物
五官科
王秀姣
主治医师
可使用非限制性、限制性抗菌药物
抗菌药物临床应用管理考核项目
项目
内容
分值
评分方法
1、建立抗菌药物临床应用管理部门，完善管理职责
抗菌药物临床应用管理小组结构合理、职责明确，有运行记录
10
1查阅抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件（2分）。
2查阅抗菌药物临床应用管理小组职责条例（1分）。
3查阅小组成员的资质和构成是否符合规定（1分）。
4查阅会议记录（查阅过去1年中的会议原始记录）和参会人签名（3分）。
⑤全体会议至少2次/年，小组成员出席人数≥3/4。
（3分）
2、健全抗菌药物管理各项制度
根据本院情况制定抗菌药物管理制度
10
查阅抗菌药物管理各项制度。
3、抗菌药物使用监测及干预
（1）药学部门监测本院抗菌药物用量
10
1查阅每年2次定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告（3分）。
2查阅日常抗菌药物用量动态监测原始记录（3分）。
3现场查看药学部门对抗菌药物用量监测工作（4分）。
（2）管理小组对抗菌药物过度使用予以干预
10
1检查干预行为记录（4分）。
2核对干预前后医院抗菌药物用量变化（6分）。
4、耐药菌监测
检验科定期（1～2次/年）总结分析病原菌耐药性监测数据
10
1查阅定期公布的全院耐药菌监测报告（3分）。
②查阅病原菌耐药性监测原始资料（3分）。
③抽查5名医师对本院耐药菌知晓情况（4分）。
5、医院感染监测
医院感染管理科定期（3～6个月）总结、分析医院感染监测资料
10
查阅定期公布的医院感染监测报告。
6、培训
医务处（科）对全院相关医务人员每年组织至少2次抗菌药物合理应用相关知识培训
10
1查阅培训原始记录（4分）。
2抽查5名医师对本市抗菌药物临床应用指导原则实施细则和本院抗菌药物管理制度知晓情况（6分）。
7、检查考评
管理小组每季度对本院抗菌药物使用量排名前10名医师和前3名科室的合理用药进行检查考评
20
1查阅原始考评记录（10分）。
2考评结果公示（5分）。
3违规行为采取相应处罚措施（5分）。
8、抗菌药物使用率
随机抽查出院病人病史100份，统计使用抗菌药物病人百分比
10
≦50％
升级会员 