重点研发与转化计划科技国际合作专项项目申请书.docx
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重点研发与转化计划科技国际合作专项项目申请书
受理编号：
项目类别：
科技国际合作专项
青海省重点研发与转化计划
项目申请书
（年度）
项目名称：
申请单位：
（盖章）
项目申请人：
（签名）
主管单位：
起止年限：
至
申请日期：
青海省科学技术厅制
一、项目基本情况
项目名称
项目开始时间
项目结束时间
项目申报指南方向
所属产业领域
□新能源□新材料□盐湖化工□高端装备制造□特色生物资源□现代农牧业□生态环保□中藏医药□高原医疗卫生□新一代信息技术□科技文旅融合□矿产资源开发□其他
所属协议
□政府间合作协议□单位之间框架协议□研究人员之间协议
签署协议有效期
.
至
.
项目申请单位信息
单位名称
通讯地址
邮政编码
所在地区
主管单位
.
联系人
电子信箱
联系电话
统一社会信用代码/组织机构代码
传真号码
注册时间
注册类型
单位隶属
高新技术企业
科技型中小企业
参与单位信息
序号
单位名称
单位性质
统一社会信用代码/组织机构代码
1
2
3
…
国家国际合作示范基地
.
国际合作示范基地名称：
项目申请人信息
姓名
民族
出生日期
职称
最高学历
最高学位
现从事专业
所学专业
工作单位
移动电话
证件类型
证件号码
人才称号
项目第一参与人信息
姓名
民族
出生年月
职称
最高学历
最高学位
现从事专业
所学专业
工作单位
移动电话
人才称号
项目联系人
姓名
移动电话
固定电话
项目拟安排经费投入结构（万元）
总科研经费
自筹科研经费
财政科技专项资金
考核指标
预期技术指标
简要描述200字
预期成果
申请专利（件）
登记成果（项）
软件著作权
专著（部）
提交研究报告
发明
实用新型
外观设计
授权专利（件）
发明
实用新型
外观设计
发布（制定）标准
行标
地标
企标
论文发表（篇）
引进人才（人）
培养人才（人）
SCI、EI、ISTP索引
中文核心期刊
博士
硕士
其他
博士
硕士
其他
预期经济社会效益（万元）
新增产值
新增销售收入
新增利润
新增税收
新增就业数（人）
培训人数
创汇
节能减排
简要描述300字
推广面积/规模
简要描述300字
其他社会效益
简要描述300字
二、项目概况
1、开展科技合作的重要性或意义（合作目的、合作方式、合作内容以及通过科技合作解决的技术问题等）（限制1000字）
2、项目的总体目标（限制1000字）
3、主要研究内容
3.1、研究内容（限制1000字）
3.2、实施地点及规模（限制1000字）
4、项目前期工作基础（限制1000字）
三、项目人员情况
1、项目负责人及合作方负责人简介
包括学历和研究工作简历、拥有专利、登记的科技成果、前期承担省部级科技项目情况以及近期出版的主要著作、学术奖励情况；限制1000字
2、项目组主要参加人员
序号
姓名
民族
证件类型
证件号码
最高学历
职称
所学专业
所在单位
人才称号
在本项目中分工
1
项目负责人
2
3
…
总人数（人）
国家级人才称号
青海省自然科学与工程技术学科带头人
青海省高端创新人才千人计划
青海学者
正高
副高
中级
初级
博士
硕士
其他高层次人才
四、项目工作计划（说明项目进度、任务分解和预期产出分解等内容）
（一）申报单位、合作单位任务、分工（包括承担单位、参与单位任务分解及分工情况）（限制1000字）
（二）工作计划安排
序号
计划开始日期
计划结束日期
计划进度及完成的主要研究工作
1
.
.
2
.
.
3
.
.
…
.
.
五、项目经费概算
（一）项目经费概算表
1.1项目概算明细表
序号
预算科目名称
预算数
总计
自筹科研经费
资助经费
1
一、经费支出合计
2
（一）直接费用
3
1、设备费
4
（1）购置设备费
5
（2）试制设备费
6
（3）设备改造与租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费/会议费/国际合作与交流费
11
6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
12
7、劳务费
13
8、专家咨询费
14
9、其他费用
15
（二）间接费用
16
其中：
绩效支出
1.2.设备费——购置/试制/租赁设备概算明细表（金额单位：
万元）
金额单位：
万元
序号
设备名称
设备分类
单价（万元/台件）
数量（台件）
金额（万元）
主要技术性能指标
用途（与研究任务的关系）
1
2
3
…
累计
该列合计值
该列合计值
/
1.3.项目申报单位与合作单位研究经费支出概算明细表（金额单位：
万元）
金额单位：
万元
序号
参与单位
子任务经费
总科研经费
自筹科研经费
财政科技专项资金
小计
其中：
间接费用
1
.
.
.
2
3
…
累计
.
.
.
.
（二）项目概算编制说明
对专项经费及自筹科研经费支出做分析说明。
1.对直接费用各科目支出的主要用途、与任务研究的相关性及测算方法、测算依据进行分析说明。
2.对间接费用特别是绩效支出安排做说明。
（限制1000字）
（三）项目自筹经费承诺
___________________________（单位全称）为______________________项目提供__________万元自筹科研经费，其中自筹科研经费__________万元。
配套资金主要用于：
______________________________（填写具体预算支出科目）。
特此承诺！
承诺单位（公章）：
年月日
六、主要事项声明
其它需要声明的事项
1.本项目研究是否涉及敏感的科技伦理问题？
（包括人类生命、人类生物样本、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在其它附件中说明本研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。
2.是否有申请回避本项目评审的同行专家或相关单位人员？
如有，请附表列出。
3.是否涉及实验动物或动物实验（如涉及实验动物或动物实验的项目，需在附件中提交
（1）项目承担单位使用的实验动物或动物饲料来源证明；
（2）动物实验设施许可证明；（3）动物实验工作人员岗位证书等相关证明材料。
序号
专家姓名
工作单位
回避理由
1
2
3
…
序号
单位名称
回避理由
1
2
3
…
七、附件清单
序号
附件名称
是否必备材料
1
经审计的近两年年度财务报告（包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表）（企业必填）
是
2
规上企业须提供上一年度《规模以上工业法人单位研发项目情况》表号（107-1）、《规模以上工业法人单位研发活动及相关情况》表号（107-2）
是
3
是
4
是
5
是
6
是
7
注意事项：
1.请按照指南要求提供以上附件。
2.每个附件材料的复印件或者原件，确保足够清晰、可辨，否则将影响单位信息的审核，甚至专项资金的审批拨付。
3.递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连同以上附件材料（一式三份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送受理中心。
4.递交纸质材料时，受理中心校验以上附件材料的原件。
八、科研诚信承诺
项目申请人
依托单位
申请人承诺：
我保证申请书内容的真实性。
如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。
若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。
签字：
项目组主要成员承诺：
我保证有关申报内容的真实性。
如果获得资助，我将严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。
若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。
项目参与人清单
编号
姓名
工作单位名称
项目分工
签字
1
2
3
…
依托单位及合作研究单位承诺：
已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。
申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守青海省省级科研计划项目管理及科研诚信管理的有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照青海省省级科技计划项目管理的规定及时报送有关材料。
依托单位公章：
法定代表人或授权代表人签字：
日期：
参与单位1（盖章）：
日期：
参与单位2（盖章）：
日期：
九、签字盖章页
申请单位审核意见：
经办人签字：
负责人签字：
单位盖章：
年月日
主管部门推荐意见：
经办人签字：
负责人签字：
单位盖章：
年月日
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