病案书写与管理.docx
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病案书写与管理
病案书写及管理
河南中医学院一附院皮肤科
何英
病历的使用价值
①医疗方面：
病案是临床实践的原始记录，是病人的治疗档案，特别是在处理某些危急病症时，可借助既往病案做出适当的处理，挽救病人生命。
因此，病案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。
②教学方面：
一册内容完整的病案，对医学教学来说，是一本活的教课书。
由于病案是一篇极有系统的临床情况的真实记录，可反应出整个病例的全貌，尤其是一些有教育意义的典型病例和某种疑难或稀有病症的病案，更是生动的示教材料，它的示教意义有时远高出教科书和直接检查病人。
③科学研究方面：
病案是医学科学研究的重要资料。
通过积累的病案资料扩大了医学研究的范围，增强了所获得结论的准确性，促进了医学科学的发展。
④医院管理方面：
病案是医院管理中重要的信息资料。
医院内许多信息皆可从病案中取得，因此它是监督和检查全院工作、进行科学管理的可靠依据。
如病案记载了对各种疾病的观察、所施医疗方法及其医疗效果，从而可以分析出医院的工作效率和医疗效果及良好的医疗效果是怎样得到的等。
真实而完整的病案标志着医院和工作人员的服务态度和医疗业务水平。
病案中统计出来的各种数据、可供领导在改进医院服务质量和考核医师业务水平方面参考
⑤医院统计和疾病预防方面：
病案是医院医疗业务统计主要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。
工作效率指标：
平均住院日，床位周转率等。
工作质量指标：
甲级病历率，诊断准确率等。
疾病的分布：
郑州市、河南省疾病构成分布等。
死因分析：
前三疾病等。
用病案作为统计的原始资料，内容真实、数字可靠，可以总结经验、也可以找出不足、随时调整工作方案和思路，供领导决策和检查工作时参考。
⑥历史资料：
记载了一个医院的发展史。
记载了医学进展史。
一个医院的病案客观地记录了这一单位的发展史。
以首都医院为例，现保存着自1914年以来近97年的病案，这些病案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，对于总结和了解近七十年我国和世界医学科学的进展，各种疾病治疗方法的改进，发展医学科学和人民卫生保健事业，无疑是宝贵的历史资料。
⑦法律方面：
由于病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，所以有些医疗纠纷、伤残处理、医疗保险、社会上的一些诉讼案件以至某些个案调查，都要以病案记录作为评议、处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
二OO二年八月二十三日
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用篮黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录
第三章住院病历书写要求及内容
第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。
第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
贯彻执行国家行业技术标准、诊疗规范、操作常规。
国家标准
《中医临床诊疗术语 疾病部分 症候部分 治法部分》（1997－10－1）《中医病证分类与代码》（1996－1－1）《国际疾病分类与代码ICD-10》（2001－8）《中华人民共和国药典》。
行业标准
《中医病症诊断疗效标准》《中医护理常规、技术操作常规》（1995－1－1）
省中医局标准
《中医医疗机构诊疗技术操作常规》（2003－3）《中医常见病证诊疗常规》（1998－5）。
病房病历存在的主要问题
⒈格式不统一。
⒉病名不规范。
未执行国家行业标准。
。
⒊过敏药物不用红笔标记或不记录。
⒋主诉不准确。
⒌现病史与主诉不一致、不吻合，现病史书写太简单等。
⒍体格检查不认真，阳性体征不记录。
⒎理法方药不一致，缺理无方，用药杂乱或前后矛盾。
⒏诊断（中西医诊断）不规范，漏诊，缺少第二、三诊断。
⒐病程记录与医嘱严重脱节。
⒑查房记录内容空洞。
⒒上级医师指导作用不明显，上级医师不查房，下级医师编造。
⒓医患沟通不够，知情同意书流于形式。
13病历字迹潦草，难以辨认。
14首页项目信息填写不全，费用项不填或缺项。
15各种记录单粘贴不整齐。
16有刀刮、涂改痕迹。
17各级医师签名潦草。
主诉：
⒈ 简洁明了，一般不超过20个字。
⒉ 症状＋部位＋时间
⒊ 能导致第一诊断。
如：
反复咳嗽、咳痰、气促十余年，加重十天。
上腹部隐痛三年，黑便呕血一天。
突发头晕目眩八小时，伴恶心、耳鸣。
注意点：
⒈不能用诊断作为主诉。
如：
结肠癌术后一年；肺结核三年。
⒉不能以实验室检查结果或特殊检果作为主诉。
如：
肺部发现阴影二周；蛋白尿三个月。
⒊不能用方言或似是而非的诉说代替临床症状作为主诉。
如：
脑子痛一年余；迷糊半年。
⒋如果主诉多于一项时，可写第二主诉，应按发现时间的先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列。
例：
反复咳嗽、咳痰30年，发热、气喘三天。
尿频、尿急、排尿痛六小时。
有两个主诉时，现病史必须记录两个疾病的病史。
⏹现病史：
存在的主要问题：
A.中西医术语生硬夹杂，不伦不类，目的性不强。
B.不能围绕主证特点深入描述，而是对一些非关键性次要症状描述过多。
C.现病史过于简单，过去的诊治情况一笔代过，“多次治疗效果不佳”。
D.本为一个病，只写现在症加重情况。
如：
反复咳嗽咯痰二十二年，心悸浮肿二年加重半月。
只写“心悸浮肿二年加重半月”，或只写“心悸浮肿加重半月”,丢掉了前二十年或二十二年的现病史。
书写现病史要求“系统、完整、准确、详实”。
系统：
是从纵向方面来讲，能体现出疾病发生和发展的全过程。
完整：
是从横向方面来讲，与主要疾病有关的每个症状，包括阴性症状，都要交待清楚。
准确：
要求所有的数据，包括时间、次数、大小等都要准确可靠。
详实 是指现病史记录的全部内容要详细具体、真实可靠。
书写现病史要注意以下几点：
1.发病原因和发病诱因。
要确实弄清与主要疾病有关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病诱因必须认真记录，切记提笔就写“无明显诱因”，以防失实。
2.发病缓急，主要症状出现、加重、发展的时间。
要记录确切，一般而言，病史在1年以上的精确到季或月，1年以内的精确到旬或周，1月以内的精确到天，1天以内的精确到时或分。
避免使用“1年多”、“3月余”等不确切的时间描述。
记录时间从远到近，如在2007年7月22日采集病史，10年前应记录为“1997年7月”，1年前应记录为“2006年7月”，1月前应记录为“6月22日”，不宜用“10年前”、“1年前”、“1月前”等不准确的时间概念。
3.凡疼痛均应记录疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素（疼痛五要素）以及伴随症状。
间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均应记录清楚。
4.按系统按疾病进行问诊，以免遗漏。
与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体征亦应详细问诊并记录。
5.入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录（描述时宜加引号），尤其是检查内容及结果、治疗的药物、方法、时间及效果。
就诊医院要写具体医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便与判定和评估检查及治疗水平及可信性，反复转院诊治者，要防止把病史写成诊治过程，每一阶段均应突出记录患者的各种症状，尤其要详细记录门诊时或入院时患者还有哪些症状，以便与治疗后进行比较，千万不可遗漏。
6.病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长，“立即”、“随后”、“此后”等均应写具体日期。
7.对意外事件、自杀或他杀等的经过情况与病情演变，应力求客观、确实记录，在病史中医师不得加以主管评论或揣测推断，如遇患者夸大事实地隐瞒真象，不说实话或编造病情，医师应加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引号。
8.患者患有多种疾病，本次住院需要诊治者均应记录于现病史中，但要分清主次，主要疾病记录在前，伴随疾病分段记录在后，本次住院不需要诊治的疾病记录于既往史中。
9.第二次及以上在本院住院者，应在病史内记录历次住院的时间、出院诊断、住院号。
如以前住院的主要疾病与本次相同或密切相关（如系本次主要疾病的前期病变等）在现病史中记录。
10.结合十问，记录目前的现在症。
现病史：
患者于03年因饮食不不规则而感上腹部疼痛，午夜明显，且伴有反酸、嗳气，未予重视，历时周余而自行缓解。
05年秋患者因长途开车劳累后又感上腹部胀痛，伴灼热感，空腹或夜间疼痛加剧，进食后可缓解。
当年10月在市医院行钡餐检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予“胃舒平、奥美接唑”等药治疗后疼痛缓解，此后未坚持服药治疗，每年秋末冬初均有上述类似症状发作，每次发作持续数天至月余不等。
今年患者又因工作劳累，上述症状逐渐加重，6月18日清晨起床后感头昏目眩，解黑大便2次，呈柏油样，量约500克，当日下午呕吐咖啡色液一次，约200毫升，自服“甲氰咪呱”等药品物治疗后，症状无明显缓解，于今天下午5时急诊抬送入院。
现患者精神差，乏力，失眠，食欲一般，小便正常。
既往史：
在询问时要按系统回顾，住院病历要逐系统记录，住院记录中阴性症状可省略，但对过去的疾病，询问应尽可能详尽，书写时可简明扼要。
本次住院不诊治的疾病，何时确诊，如何治疗，效果如何，目前有何症状等均应详细记录。
个人史：
吸烟、饮酒史要求记录每日量和持续时间，一般以年表示，如吸烟“20支/日，共20年”。
家族史：
必须记录父母和兄弟、姐妹的健康情况。
如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因，如系遗传性疾病必要时还要绘出族系谱。
⏹体格检查“全面、系统、认真、有序”
1. 体格检查应注意环境安静，患者体位舒适，防止受凉。
医师要态度和蔼可亲，手法正确、轻巧，切忌动作粗暴。
检查应全面系统、循序进行。
记录写阳性发现和与现病史有关的阴性体征，以及主要脏器的检查结果。
阳性体征必须详细描述，有鉴别诊断意义的阴性体征也不能遗漏。
2. 按体格检查要求十大项（其中每大项还有若干小项）逐次进行，不能颠倒或遗漏。
这十大项是：
①生命体征；②整体状况﹝包括中医的神色、形态、声息、气味、舌象、脉象﹞；③皮肤粘膜及淋巴结；④头面部；⑤颈部；⑥胸部；⑦腹部；⑧二阴及排泄物；⑨脊柱四肢；⑩神经；
举例
T36.5℃ P96次/分 R21次/分 BP16/20KPa
神志清楚，诊查合作。
急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
面白颧红，语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。
舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲脉促。
双目欠神。
眼球活动自如，无震颤或斜视，瞳孔正常，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜，伸舌偏左。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿罗音。
心尖搏动位于左锁骨中线上第4.--5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音，桡动脉脉率96次/分，律不齐，脉搏短绌。
腹平软，无静脉曲张、无压痛，叩诊鼓音，肠鸣音1－2次/分，肝于右锁骨中线肋下4cm,剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛，未扪及脾、肾、胆囊及膀胱，双肾区无压痛，叩击痛。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿，左侧肢体不能活动，左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退，左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。
注 意 点：
A.体格检查书写时要体现每个患者，每个疾病的特点，即体格检查不但要体现出共性，更重要的是体现出个性，不能千篇一律，让看起来套在谁身上都适用。
B.临床各科对体格检查都有不同的要求，如心脏内科，心脏无论是否扩大或向何方扩大，都要绘表填出具体数据；再如肛肠科的体格检查，无论本次住院诊治的疾病是否与肛肠有关，在“二阴检查”一栏内都不能写“未查”，对外阴、肛门都应认真地检查。
再如外科急性阑尾炎，不作肛门指诊是不允许的。
40岁以上的女患者要详细检查和记录乳腺情况；50岁以上的男性要检查和记录前列腺的情况。
神经内外科对神经系统的检查有它更完整的神经系统检查要求。
C.切忌不做检查或随便听听心肺、腹部摸二下，就按套路编写体检内容。
实验室检查：
实验室检查”栏内，不能空白。
分行列出就诊时已获得的有关检查结果（包括各种实验室检查、X线检查、超声检查、心电图、CT、核磁等辅助检查）。
如果有外院的检查结果，要注明原始资料来源于何处。
实验室检查不能空项，不允许写“未查”、“未回报”。
省内规定：
实验室检查应有三项或三项以上，其中一项或一项以上与疾病有关或是能够确诊疾病的检查结果。
⏹入院诊断：
中医诊断：
病名诊断（包括主要疾病和其他疾病）
证候诊断（包括相兼证候）
（中医病名和证候参照中华人民共和国国家标准《中医病症分类与代码1995》、《中医临床诊疗术语1997》）
西医诊断：
依（国际疾病分类ICD—10为准）的标准病名为标准。
中医和西医若有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序分行排列，诊断应完整确切，尽量避免“待查”字样。
医师签名：
写在右边靠边处，须签署全名，字迹要清楚易辨。
⑶住院医师查房是对住院病人实行诊疗过程中最基本的工作，对于新入院病人，应有如下规范：
①住院医师的查房每天至少两次。
②住院医师查房是要了解病人的饮食起居、情志变化、治疗效果，同时为病人做必要的检查和治疗，如发现不当之处及时调整治疗方案。
③对于新入院病人，包括系统的询问病史、全面的体格检查、做出初步诊断及确立治疗方案，为上级医师查房做好准备。
④对于已入院病人，则包括了解病人接受治疗后的病情变化、诊治方案的调整及对病人突发危重证候及时做出初步处理。
⑤分析采集的病案资料，结合病情提出必要的中、西医诊断，治疗方案，并提出其理论根据，同时做好病程记录。
⑥住院医师在查房过程中，如诊断治疗上遇到困难，应及时向上级医师汇报，以寻求尽早解决。
2、主治医师查房
⑴参加人员 主治医师查房由主治医师、住院医师、实习医师、进修医师、和责任护士参加。
⑵查房人员站位 进入病房后，医护人员应该按规定的位置站立在床边周围。
住院 进修 实习
医师 医师 医师
头病人 责任护士
主治医师
⑶主治医师查房是保证医疗质量的重要环节。
主治医师查房是对所管辖的病人进行全面检查，重点是新入院、危重、诊断未明确及治疗后或手术后疗效不佳的病人。
为提高主治医师查房质量，应有如下规定：
①主治医师查房每周不得少于三次。
②住院医师应提前向主治医师报告所查病人的情况，提出需要解决的问题后，主治医师要认真听取汇报，仔细阅读病历，做好必要的查房准备。
如发现错误和不当之处要及时纠正。
③查房时，首先由住院医师介绍病人的病史、体检和化验结果等。
主治医师应对病史向患者做些补充询问，并对病人进行必要的检查，以便核实住院医师所阐述的病史和体检是否正确，如果有误差应示范纠正。
④主治医师分析病历内容：
明确诊断和治疗，或提出诊治方案。
对下级医师提出的问题给予正确解答、并结合病情作必要的理论阐述、诊断和治疗，包括中医、西医的内容。
⑤主治医师在查房过程中可帮助住院医师解决医疗过程中遇到的疑难问题，提高住院医师的医疗水平。
⑥查房中，如在诊断、治疗上遇到困难，应及时向上级医师汇报，以求尽早解决。
3、 主任医师查房
⑴参加人员 主任医师查房由主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士和护士长参加。
⑵查房人员站位 进入病房后，医护人员应按规定的位置站立在病床周围。
主治 住院 进修 实习
医师 医师 医师 医师
头 病人 责任护士
主任医师 护士长
⑶主任医师查房力求及时解决疑难病历的诊断和治疗，应能体现当前国内外最新的医疗水平。
需做到如下规范：
①主任医师查房每周１～２次，可根据各病区的特点进行全面的或有重点的查房。
② 每个病区应备有主任医师查房记录本，记录其每次查房的日期和被查患者的病案号及所查重点病人的查房内容，以体现三级医师查房制度的落实情况。
③ 主任医师查房可采用提问式、启发式、讨论式、讲解式或多种方式结合。
④ 查房时首先由住院医师简要介绍病史，主治医师做补充。
主任医师听完报告后，应认真做体检，发现与病史不符，及时提出，予以纠正。
⑤主任医师分析病例的内容包括：
诊断、诊断依据、辨证分析、鉴别诊断、治疗方案，导向检查、预后分析几方面、要突出中医的特色。
⑥在主任医师查房中仍解决不了的疑难病症，可提请专家组组织全科或全院大会诊。
主任医师查房规定
主任医师查房的时间：
每周1－2次。
星期三上午为全院统一规定时间﹝其他一次可由主任医师自行确定﹞。
主任医师查房的重点：
主要是急、危、重、疑难病患者及新入院病人。
主任医师查房前的准备工作：
主任医师查房前，主治医师必须确定由主任医师查房的重点病人，并提前两天向主任医师汇报该病人的病情，以便主任医师作好查房前的准备工作。
所查重点病人确定之后，科里的各级人员要按查房的要求，认真做好准备工作。
主任医师查房时，科里的各级医师、护士长、责任制护士必须参加，并按规定的位置站立。
主任医师查房顺序：
先由住院医师向主任医师系统地报告病历：
然后由主任医师补充有关病史及资料，并提出请示主任医师解决的主要问题。
下及医师汇报结束后，主任医师应对病人做必要的询问和检查。
对主任医师查房质量的要求：
⒈评价病历，并提出修改意见。
⒉ 讲解对所查疾病的中西医诊断、诊断依据及鉴别诊断。
⒊审查疑难病症或急、危、重症的诊断及治疗计划。
⒋对重大手术要审查手术方案，检查术前准备情况，并提出指导性意见。
⒌解决主治医师提出的问题，对不能明确诊断的病例，提出进一步确诊的思路和方法。
⒍对是否需要进一步做特殊检查作出决定。
⒎对下级医师所定的治则、治法、方药提出具体性指导意见，对病因病机，病势的顺逆、预后进行分析估计。
⒏介绍对所查疾病的国内外最新水平研究进展。
⒐ 突出中医特色，对西药的使用根据病情要严格把关。
对主任医师查房质量的考核（１００分）
⒈查房前的准备工作：
要求各级医师、护士长及责任护士要熟悉所查病人的病史资料及治疗护理情况，并把所查病人姓名、床号写在黑板上（５分）
⒉要求各级医师（包括下夜班医师）、护士长、责任护士全部参加主任医师查房，并按规定的位置站立（５分）
⒊要求住院医师全面、系统、流利地报告病历（５分）
⒋要求主治医师补充病史，提出向主任医师请示的主要问题（５分）
⒌主任医师或副主任医师应对下级医师进行提问，以了解下级医师对该病的理论知识或技术掌握情况，并给予必要的补充或示范性操作（５分）
⒍对下级医师提出问题解决的水平如何（２０分）
⒎对疾病的中西医诊断、诊断依据、鉴别诊断及病证鉴别讲述的是否清楚（２０分）
⒏对中西药的使用，具体的治则、治法及方药讲述是否清楚（１５分）
⒐对该疾病的研究进展讲述的深度、广度如何。
（１０分）
⒑是否突出中医特色（１０分）
首次病程记录
⑴一般项目：
患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间﹝年、月、日、时﹞入院途径﹝门诊、急诊或转院﹞。
⑵病情特点：
包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。
⑶诊断依据：
包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与鉴别诊
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