海南三级综合医院评审.docx
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海南三级综合医院评审
内部资料
海南省二级综合医院等级评审
评分表
海南省医院等级评审委员会办公室制定
二○一一年九月
说明
1、本评分标准根据卫生部相关标准和有关法律法规、规章等内容制定。
2、本评分标准共有六大类，62个方面的内容，301个项目指标，共1000分。
其中第一部分为否决指标，如存在任何一项，则本次评审结果为不合格；第二到第六部分为评价指标，根据实际评审检查情况进行评分。
3、评审结果分四个等级：
甲等≥850分,乙等≥750且＜850分,合格≥600且＜750分,不合格＜600分。
4、本标准可在评审实施时做原则范围内调整，具体解释权属于海南省医院等级评审委员会办公室。
各类指标分值分配表
序号
类别
内容数
项目数
分值
1
否决指标
7
25
一票否决
2
医院综合管理
20
80
226
3
医疗质量和安全管理
18
84
338
4
医疗质量持续改进
6
33
190
5
护理质量持续改进
和医院感染管理
7
50
166
6
医技质量持续改进
4
29
80
目录
第一部分、否决指标
一、医院规模、功能和任务……………………………………………
7
二、依法执业…………………………………………………………
8
三、医疗安全…………………………………………………………
8
四、诚信执业…………………………………………………………
9
五、行风建设…………………………………………………………
9
六、重大事件…………………………………………………………
9
七、政府指令性任务…………………………………………………
10
第二部分、医院综合管理
一、明确管理职责与决策执行机制……………………………………
11
二、医院的发展目标和规划……………………………………………
12
三、坚持医院的公益性…………………………………………………
12
四、医院的规章制度和诊疗规范………………………………………
14
五、基本医疗保障服务管理……………………………………………
14
六、就诊环境管理………………………………………………………
15
七、预约诊疗服务………………………………………………………
16
八、门诊流程管理………………………………………………………
17
九、维护患者合法权益…………………………………………………
18
十、投诉管理……………………………………………………………
20
十一、志愿者服务………………………………………………………
21
十二、开展健康教育……………………………………………………
21
十三、人力资源管理……………………………………………………
22
十四、信息与图书管理…………………………………………………
23
十五、财务与价格管理…………………………………………………
26
十六、医德医风管理……………………………………………………
29
十七、后勤保障管理……………………………………………………
30
十八、医学装备管理……………………………………………………
32
十九、院务公开管理……………………………………………………
35
二十、创建“平安医院”………………………………………………
36
第三部分、医疗质量和安全管理
一、医疗质量管理组织…………………………………………………
37
二、医疗质量管理实施…………………………………………………
38
三、医疗技术临床应用管理……………………………………………
40
四、急诊医疗管理………………………………………………………
41
五、住院、转诊、转科服务流程管理……………………………………
42
六、住院诊疗管理与持续改进…………………………………………
44
七、药事和药物使用管理与持续改进…………………………………
45
八、输血管理与持续改进………………………………………………
50
九、确立查对制度，识别患者身份……………………………………
55
十、严格执行医嘱制度………………………………………………
56
十一、严格执行手术安全核查制度……………………………………
56
十二、规范特殊药物的管理……………………………………………
57
十三、临床“危急值”管理……………………………………………
58
十四、患者意外事件防范管理…………………………………………
59
十五、医疗安全（不良）事件报告管理………………………………
60
十六、鼓励患者参与医疗安全管理……………………………………
60
十七、病历（案）管理与持续改进……………………………………
61
十八、临床医学教育……………………………………………………
62
十九、科研及其成果……………………………………………………
63
第四部分、医疗质量持续改进
一、手术治疗管理与持续改进…………………………………………
64
二、麻醉和疼痛治疗管理与持续改进…………………………………
66
三、重症医学管理与持续改进…………………………………………
68
四、感染性疾病管理与持续改进………………………………………
70
五、中医管理与持续改进………………………………………………
71
六、口腔治疗管理与持续改进…………………………………………
72
第五部分、护理质量持续改进和医院感染管理
一、护理管理组织………………………………………………………
73
二、护理人力资源管理…………………………………………………
74
三、临床护理管理………………………………………………………
75
四、护理质量与安全管理………………………………………………
76
五、特殊护理单元质量管理与监测……………………………………
77
六、医院感染管理与持续改进…………………………………………
82
七、医院感染重点部门的管理…………………………………………
87
第六部分、医技质量管理与持续改进
一、临床检验管理与持续改进…………………………………………
91
二、病理管理与持续改进………………………………………………
93
三、医学影像管理与持续改进…………………………………………
95
四、超声质量管理与持续改进…………………………………………
97
第一部分否决指标
一、医院规模、功能和任务
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
001
医院病床数量、房屋和设施、设备
1、医院的规模和房屋达不到《二级综合医院基本标准》。
2、医院的设施、设备达不到《二级综合医院基本标准》。
对照《二级综合医院基本标准》进行检查。
002
医院诊疗科目和科室设置
1、诊疗科目和临床科室设置达不到《二级综合医院基本标准》。
2、医技科室设置达不到《二级综合医院基本标准》。
3、其他科室设置达不到《二级综合医院基本标准》。
1、一级临床科室必须设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科，（眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科），否则不合格。
二级临床科室设置：
①内科至少应当设立呼吸内科、消化内科、心血管内科（专业组）；②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科（专业组）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室（专业组）；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（专业组）。
否则不合格。
每个二级临床科室床位不低于15张（计划生育科室除外），否则不合格。
2、医技科室至少应当设立药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。
否则不合格。
3、医院应当设立预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室，否则不合格。
003
医院卫生技术人员
1、平均每床配备卫生技术人员达不到1.1名。
2、每床配备护士达不到0.4名，实际从事临床工作的在编护理人员数少于卫技人员总数的50%。
查阅相关资料。
004
医院的功能和任务
1、医院未取得省卫生厅规划批准的二级综合医院资格。
2、医院未能全面承担医疗、教学、科研和预防保健等工作。
查阅相关资料。
二、依法执业
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
005
医院资质
1、违反《医疗机构管理条例》，未依法取得医疗机构执业许可证。
2、未按《医疗机构校验管理办法（试行）》进行校验，或有暂缓校验记录。
3、未按照核准的诊疗科目执业。
查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料。
查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录。
现场查看医院诊疗科目设置情况。
凡医院或科室名称为“中心”、“研究所”等者，必须有省卫生厅批准的文件。
006
医院经营
无对外出租、承包科室、院中院。
现场查看并调查了解。
007
卫生技术人员资质
1、违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、执业的医师或护士未在本院注册，医师或护士超范围执业。
3、在本院的研究生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业，未在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书。
008
采供血管理
违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆。
查阅输血科及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行。
009
传染病管理
违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果。
查各级疾控部门及卫生行政部门通报。
010
母婴保健管理
违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术。
医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
011
药品采购使用管理
违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品，或未经批准注册、过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂。
抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识等。
三、医疗安全
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
012
医疗事故
近三年发生定性为完全责任的一级医疗事故。
调阅省、市、县医疗事故鉴定委员会的鉴定文件
四、诚信执业
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
013
医疗广告
违规发布虚假医疗广告。
查属地工商行政管理部门提供的证明。
014
统计数据和材料
提供虚假统计数据和申报材料。
现场查看有关记录、文书。
015
病历资料管理
伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响。
查医学会鉴定书、法院判决书等资料。
五、行风建设
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
016
患者满意度
就诊病人综合满意度＜85%。
查卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果。
017
职务犯罪和严重违纪事件
近三年无严重职务犯罪或严重违纪事件发生。
查当地纪委、检察部门资料。
六、重大事件
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
018
重大质量安全事件
近三年发生由于管理原因直接造成的重大质量或安全事件。
查2009年以来有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。
019
重大事件报告
近三年由于其他原因发生重大事件隐瞒不报。
同上
七、完成政府指令性任务
编号
评审项目
评审要点
评审方法
评审
结果
020
医院对口支援
未按时完成卫生行政部门下达的医院对口支援任务。
查同级或上级卫生行政部门证明，了解受援医院。
021
万名医师支援农村
未按时完成省卫生厅下达的“万名医师支援农村卫生工作”任务。
查同级或上级卫生行政部门证明，了解分配的支农工作医院。
022
征兵体检
未按时完成卫生行政部门分配的征兵体检任务。
查同级或上级卫生行政部门证明，了解当地武装部等。
023
招生体检
未按时完成卫生行政部门分配的招生体检任务。
查同级或上级卫生行政部门证明，了解当地教育部门。
024
防盲治盲
未按时完成卫生行政部门下达的防盲治盲任务。
查同级或上级卫生行政部门证明，查看记录。
025
突发公共事件救援
未按时完成卫生行政部门下达的突发公共事件紧急医疗卫生救援任务。
查同级或上级卫生行政部门证明，查看记录。
第二部分医院综合管理
一、明确管理职责与决策执行机制（10分）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
026
医院内部决策执行机制
医院实行院长负责制，院长是医院管理的第一责任人，定期（至少每季度1次，重大问题随时研究）研究医院管理中存在的问题，针对存在的问题，制定并落实持续改进措施。
（2分）
查阅医院管理工作会议记录。
027
医院管理机构设置和人员管理职责
1、医院管理机构应符合编制，适应实际需要。
2、院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，有具体内容与措施文件可明示。
院领导不兼任业务科室主任。
3、院领导班子每年至少有2次会议专题研究“医疗质量与病人安全管理”及其落实的情况。
4、医院对职能科室领导有明确的岗位职责、能力要求和决策执行机制，有具体考核办法。
促进管理人员认真履职，实行管理问责制。
5、院领导深入科室，至少每个月有一次“行政查房”，并有记录。
（共3分）
1、查阅文件资料。
2、查阅文件资料，实地落实。
3、查记录。
4、查阅资料。
5、查阅“行政查房”记录。
任何一项做不到扣1分，扣完为止。
028
管理人员掌握法律法规，参加管理培训
1、医院与科室领导有学习有关法律法规和部门规章的有效渠道。
2、有计划与措施保障医院与科室领导能够定期获得管理知识教育与技能的培训，并在实际工作中发挥作用。
管理干部至少参加过不少于3个月的管理培训。
（共3分）
检查学习、培训记录或证明材料。
任何一项做不到不得分。
029
医院基本统计指标
建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确。
医院运行基本指标每月统计报院领导，每季度报送省卫生厅，有存档便于查询追溯。
（2分）
查统计记录及上报记录等资料。
二、医院的发展目标和规划（10分）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
030
中长期发展规划制定与评价
1、根据医院的等级与功能任务、服务宗旨与目标，制定中、长期发展规划，有阶段性工作重点，并与上级部门一致。
2、在上述文件中能够将医疗质量与病人安全作为重点内容。
3、在组织实施过程中进行定期评价，及时修订与完善。
4、能通过多种途径将发展目标、经营策略，有效地传递到社会和全体职工，多数职工能了解与获得支持。
（共5分）
查阅资料，调查职工了解的途径和程度。
任何一项做不到扣2分，扣完为止。
031
近期工作计划传达、落实
1、医院每年度都制订有工作计划、工作目标等文件。
2、各职能部门为落实医院工作计划、工作目标，有具体执行方案与措施。
3、各科室都有年度工作计划、工作目标与落实办法，并与全院工作计划、工作目标保持一致。
4、能将近期重点工作及时传达、多数职工能知晓，落实到全体员工的行动之中。
（共5分）
查阅资料，调查职工知晓程度。
任何一项做不到扣2分，扣完为止。
三、坚持医院的公益性（30分）
（一）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
032
医院的规模和服务功能
避免盲目扩大规模，注重内涵建设。
（5分）
查阅资料，医院总住院病床数超过规划编制的20%并且卫生技术人员比例不足者扣5分。
033
医院对口支援和卫生支农工作
1、应有对口支援下级医院和“万名医师支援农村卫生工作”的计划、实施方案。
应有将支援下级医院纳入考评范围的措施。
2、应有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作。
3、应有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。
4、医院应有承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的相关制度、培训方案和具体措施。
（共5分）
查看近三年来资料。
任何一项做不到不得分。
三、坚持医院的公益性（30分）
（二）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
034
传染病的发现、救治、报告、预防
1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。
2、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。
（共5分）
查看近三年资料。
任何一项做不到不得分。
035
突发公共事件的医疗卫生救援
1、加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（2分）
2、明确需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（2分）
3、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（2分）
4、合理进行应急物资和设备的储备。
（2分）
5、建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（2分）
1、查看文件和书面资料。
2、查看资料。
3、查看资料。
4、查看物资和设备储备的清单，最好检查仓库。
5、查看评估材料和改进措施、效果。
036
双向转诊制度
1、应根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建立与对应社区和基层医疗机构的双向转诊协作机制，有具体实施方案。
2、有双向转诊病人的接洽、诊治资料的传送工作制度与流程。
3、应当建立实施双向转诊病人的信息库。
能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。
（共3分）
任何一项做不到不得分。
037
医院信息数据报送工作
1、医院应有明文规定向有关部门报送相关数据的制度与流程，相关人员知晓并能认真执行。
2、医院有具体核查的措施来保证信息的真实性、可靠性，相关人员知晓并能认真执行。
3、医院对报送虚假的数据和其它信息要承担责任，有明文规定，相关人员知晓内容。
（共2分）
1、查看报送的医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等资料，现场询问报送人员制度与流程。
2、查阅资料。
3、查阅资料。
任何一项做不到不得分。
四、医院的规章制度和诊疗规范（15分）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
038
诊疗活动规范
1、应依据法律法规的要求，制定本院落实法律法规的制度、规范、办法、规章、医疗护理常规等，并严格执行。
医院应有对职工进行法规教育的责任体制，有对员工进行教育后的知晓情况评价的记录。
（5分）
2、医务人员的岗位职责和技术要求明确，每个人员熟知并自觉遵循自己的岗位职责。
（5分）
1、查阅医院管理的相关规章制度、医疗护理常规等。
对普遍性的重要的法律法规和规章制度抽考10名职工（管理、医技、临床各数名）。
2、查阅医务人员的岗位职责，现场随机抽考医师、技师、护士各2人。
039
医院工作制度和人员岗位职责
1、医院有完整的规章制度和岗位职责，印发各科室。
（2分）
2、能够定期对现行的规章制度和岗位职责执行情况进行研讨与评价，并及时修订完善。
（3分）
1、查阅5个科室有无制度和职责手册、书籍等。
2、查阅制度和职责是否为最新版本，了解研讨修订情况。
五、基本医疗保障服务管理（10分）
040
管理制度和保障措施
1、有各类基本医疗保障管理制度和相应措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付。
（2分）
2、财务科的收费情况符合卫生行政部门和物价部门的标准。
（2分）
1．随机抽查2人对制度知晓情况，不合格各扣1分。
2、实地抽查5名患者对于医院收费的满意度调查。
一人不满意扣1分，扣完为止。
041
收费标准和支付项目公示
公示基本医疗保障支付项目和医疗服务收费标准，符合卫生行政部门的规定。
（3分）
查看公示方式及内容。
不符合扣3分。
042
参保人员的权益
保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意，尤其是自费项目。
（3分）
查阅职工医疗保险、城镇居民医保、新农合各3份病历资料。
实地抽查5名住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况，一人不满意扣1分，扣完为止。
六、就诊环境管理（10分）
（一）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
043
门诊布局和便民措施
1、门诊部布局功能区整合，使大多数患者在一个平面完成诊疗过程，减少无效流动，减少多学科间交叉会诊，提高诊疗效率。
2、发热门诊、肠道门诊单独开设，符合院感管理相关规定。
3、提供饮水、市话服务。
有健康教育材料。
电梯有专人看管。
4、救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。
（共2分）
任何一项不到位扣1分，扣完为止。
044
院内标识明显、易懂
1、有医院建筑平面图示与引导标志。
2、服务设施有预防意外的措施与警示标志。
残疾人无障碍服务设施及辅助用车床标志醒目。
3、医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的识别与路径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。
紧急疏散通道标志醒目。
4、医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。
（共2分）
任何一项不到位扣1分，扣完为止。
045
医院环境清洁、舒适、安全
1、就医环境清洁、舒适、安全。
有洗浴间、卫生间，并保持清洁、无异味、防滑。
有残疾人使用的设施。
2、有适宜的停放病人用车辆的区域。
3、门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数。
4、病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室内保持宁静，采光（照明）良好，温湿度适宜。
5、病房、门诊有有应急呼叫装置。
病房宜用有调节功能的病床，危重病人宜使用可随时移动的病床。
6、输液室成人儿童分区；一人一椅；输液装置便捷、排列整齐。
（共2分）
任何一项不到位扣1分，扣完为止。
六、就诊环境管理（10分）
（二）
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
046
保护患者隐私
1、门诊、医技科室能提供私密性良好的诊疗环境，保护患者稳私。
（1分）
2、各病房为实施医患沟通及知情告知提供私密性良好的场所，多人病室各床之间有布帘间隔等设施。
（1分）
1、临床诊室保持一医一患；在医技科室实施检查脱衣、需外露躯体某部位时，应有保护稳私的措施。
否则不得分。
2、查看医患沟通场所，查看多人病室是否有隔挡条件。
047
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