病历质量控制管理办法.docx
《病历质量控制管理办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历质量控制管理办法.docx（53页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
病历质量控制管理办法
***人民医院
病历质量控制管理办法
病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，病历质量是评价医疗质量的重要指标,是医院管理中的重要内容，对病历书写质量的监控是医疗质量管理中的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。
为切实提高我院医疗质量管理水平，规范病历书写，特制定本办法。
一、病历质量控制执行标准
依据国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》（2014版）和《医疗质量管理办法》制定《***人民医院***住院病历质量评分标准》和《***人民医院***门诊病历质量评分标准》。
二、病历质量控制范围
包括：
门（急）诊病历、运行病历和终末病历。
三、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1、新职工岗前培训期间，医务部统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2、各科室由带教老师或质控医师对新入科的实习生、进修生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3、医院每年组织一次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制
病历环节质量控制是从源头上把好病历质量关，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强对运行病历的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等工作。
出院病历应由三级医师、病案质控员、科主任检查合格后按规定时间送达病案室。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、实行首诊负责制。
3、严格执行三级医师负责制
（1）住院医师严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历；
（2）主治医师（或二级医师）负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量；
（3）科主任或副主任职称（三级医师）以上医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
4、实行同级医院检查结果互认制度。
5、落实医患沟通制度，履行告知义务。
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（要有授权委托书及被授权人身份证明）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
主管医师（或当班具有资质的医师）必须自行完成的病历项为:
首次病程记录、手术沟通、入院沟通、病危沟通、医嘱开具五项。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
6、认真执行病情评估制度、围手术期管理制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、麻醉访视制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、输血管理、传染病报告、死亡病人报告、高血压报告、肿瘤病人报告等相关制度。
7、患者出院（或死亡）后，经管医师应按规定填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
科室质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
任何人不得更改归档后的病案内容。
8、科室质量与安全管理小组每周一检查病历质量1次，每月召开一次病历书写质量管理讨论会，及时发现问题并针对存在问题制定整改措施，不断改进病历质量。
9、医务部每周二、周三对所有临床科室住院运行病历进行抽查，将结果列入质控管理、优秀病历评比和绩效考核中。
定期检查科室病历质量质控小组活动情况。
10、科主任为科室病历质量第一负责人，应重视病历质量管理，经常督促检查本科室质量与安全管理小组的工作。
（三）终末质量控制
1、病案室负责检查并审核出院病历的等级，将存在问题以书面形式通知科室，科室医师在接到通知后，应在3个工作日内完善，并交回病案室。
2、病案室每月抽取3%-5%病案以及所有死亡病历（从病案室抽取所有出院病历），组织一次归档病历质量检查。
各临床科室质控医师或主治（二级医师）以上职称医师每月2人轮流兼任病案室质控医师，组成院级病案质量质控小组，每月两天对所有归档前出院病历进行质控，结果列入质控考核和绩效考核。
“院级病案质量质控小组”的工作既有利于提高我院病历质量管理工作水平，也有利于规范科室病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。
凡不服从医院安排，不按时参与、不负责任、不履行质控职责者，取消年度评先评优，并由医务部上报医院通报批评并与职称晋升挂钩。
3、每月由病案室组织各科室对其他科室病历随机抽取10-20份做交叉检查。
4、护理部负责病历中护理文书书写质量检查工作。
5、医务部每月不定期抽检门诊病历2次以上。
（四）病历质量控制流程图
四、医疗病历奖惩办法
（一）归档前出院病历由院级病案质量质控小组每月二天开展质控活动，每人每天补贴100元。
（二）临床科室甲级病案率低于90％，按照《***人民医院***目标责任书》扣分，纳入科室绩效考核。
在5%以内，每1%扣除科室绩效1000元，低于85%扣除科室当月全部绩效。
（三）医院兼职病案质控医师每月不定期例行检查，发现缺陷病历上报医务部，并计算合格率，结果比对绩效考核指标，进行绩效考核。
（四）出现丙级病历的分别给予科室及个人各1000元每份处罚。
单项否决参照丙级病历处理。
（五）病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择不符合卫生部与国际疾病分类要求、输血计量、血型、抗菌药物使用、临床路径填写与实际不相符合的病历，每份扣除主管医生100元。
（六）科室（个人）接到存在问题病历后，超过5个工作日不完善、交回病案室者每份分别扣科室、个人200元。
（七）门诊病历抽查不合格者给予每份50元处罚，未书写着每份200元处罚。
五、科室病历质控员的奖惩规定
1、每科室或病区视病员人数可设立1-2名病历质控员。
2、建议科室对归档病历合格、并按时间要求完成的，每份病历给予质控员5元奖励，未按时完成且出现不合格病历的每份给予质控员20元处罚。
3、医院或上级医疗机构组织病历质量检查，发现病历质量问题扣分在10分以上时（乙级病历），给予该病历质控员扣20元/份的处罚；出现丙级病历的，给予该病历质控员扣100元/份的处罚.
六、医务部每季度从终末质控检查的病历中评选出10份优秀病历，每份对主管医师奖励500元。
七、临床医师在连续12个月中（以第一份出现起计算）累积出现乙级病历10份，对责任医师进行诫勉谈话；出现2份及以上丙级病历的，责任医师调岗至病案室检查病历一个月，并视情节停发绩效工资。
八、因工作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任者50元。
九、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者50元。
十、凡丢失1份归档病案者，或因丢失病历资料而引发纠纷的，对责任者及科室各处罚2000元，同时责任者到病案室待岗三个月，发放最低生活保障金。
十一、运行及归档病历复印时，未按要求审批并由医务人员携带病历到病案室复印的、私自将病历交给患方复印或带离医院者，一次扣责任者500元。
十二、借阅病案延期（超过5个工作日）不归还者，每份扣责任者延期50元/天。
拒不归还者按第十条处理。
十三、本办法自2018年6月1日起实施。
之前病历书写管理有关规定同时废止。
附件1：
***人民医院病历复印流程图
附件2：
***人民医院病历资料复印申请表
附件3：
***人民医院病历输血质量质控表
附件4：
***人民医院门诊病历质量检查记录表
附件5：
***人民医院病案首页质量评分表
附件6：
***人民医院病案评分表
附件7：
***人民医院运行病历评分表
附件8：
中国医院协会病案专业委员会（住院病历书写质量评估标准）单项否决项目
***人民医院
***
2018年5月29日
附件1
***人民医院病历复印流程图
备注：
1、请各科室自行保存电子版《***人民医院病历资料复印申请表》，申请人提出病历复印申请时，由科室自行提供复印申请表。
2、自下发当日起，所以复印病历必须加盖病案复印专用章。
附件2
***人民医院病历资料复印申请表
患者姓名
性别
年龄
住院号
入院时间
年月日
出院时间
年月日
是否为死亡患者
□是□否
与死亡患者关系
□法定继承人□法定继承人代理人
病历来源
□归档病历□运行病历
复印病历目
□医保□新农合□保险□慢性病□就诊参考□司法诉讼
其他
患者/代理人有效身份证明
□身份证□户口簿□军人证□警官证□护照
□港澳居民来往内地通行证/回乡证□台湾居民来往大陆通行证
有效身份证明
号码
患者本人：
患者代理人：
病历资料复印内容
□入院记录□体温单□医嘱单□化验单（检验报告）
□医学影像检查资料□特殊检查（治疗）同意书□手术同意书
□手术及麻醉记录单□病理报告□护理记录□出院记录
其他
复印病历资料授权委托
患者现委托为本次病历复印代理人，代理复印患者本人所需的相关病历资料。
患者（签名）：
患者代理人（签名）：
年月日
复印人签字
复印总页数
申请人签字：
代理人签字：
申请时间
科室审批意见
□同意□不同意
签名
医务部审批意见
□同意□不同意
签名
备
注
1、本申请书根据国家卫计委《医疗机构病历管理规（2013版）》制定。
2、病历复印完毕后，请患者/代理人务必与医疗机构双方当场确认无误。
3、需提供患者/代理人有效身份证明复印件一份。
附件3
***人民医院病历输血质量质控表
患者姓名：
住院号：
主管医师：
检查项目
评审标准
评审结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
是
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有
否
有无患者（患者家属）签字
有
否
有无医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上；内科指征；1、血红蛋白<60g/L。
2、红细胞压积<22%。
3、或出现失血性休克时考虑输血。
4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。
5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
外科指征；1、血红蛋白<70g/L，出血量大于人体总血量的30%。
2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。
3、血小板＜50×109/L。
4、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。
5、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：
HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:
29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：
35（6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。
是否按上述格式书写，列出不合理的。
输血病程记录
1、输血指征有无记录
有
否
2、输血目的有无记录
有
否
3、输血知情沟通情况有无记录
有
否
4、交叉合血、输血前检测情况有无记录
有
否
5、输血开始时间记录到时分有无记录
有
否
6、输毕结束时间记录到时分有无记录
有
否
7、输血反应有无记录
有
否
8、输血后检测如患者需多次输血可在最末一次输血记录中写此条，有无
有
否
对输血效果进行评价记录
输血后24小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括：
1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升。
有
否
2、有无输血后复查常规结果
有
否
输血后检查记录
3、最末一次输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述。
有
否
输血相关记录
术中输血，输血品种、数量，有手术记录、麻醉记录、是否符合，如不符合请列出。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
病历其他缺陷
病历等级
□甲（5项以内）□乙（5-10项）□丙（10项以上）
评审人签名：
附件4
***人民医院门诊病历质量检查记录表
科室：
患者姓名：
就诊时间：
门诊医师：
检查人：
检查时间：
年月日得分：
检查内容
扣分标准
总分
得分
封面
填写不全
每项1分
5
信息
地址及电话
未具体到村及无联系方式
每项5分
10
病历
内容
就诊时间
未填写
2
2
科别
未填写
2
2
职业
未填写
1
1
主诉
未填写
10
10
病史
1．未填写
10
20
2．现病史描述不清或遗漏
5
3．既往史、个人史、家庭史描述不清或遗漏
5
体检
1．未填写
10
15
2．主要体征描述不清或遗漏
5
辅助检查
未填写
5
5
诊断
未填写
5
5
处理
未填写
10
10
未书写
单项否决
其
它
格式不规范
5
15
医学术语不规范
5
字迹潦草涂改辨别不清，有错别字
2
无签名（全名）
3
备注：
本标准总分值为100分，评分≥90分为合格病历；＜90分为不合格病历。
附件5
***人民医院病案首页质量评分表
基本要求：
准确填写首页各项，不能空格。
缺陷内容
扣分标准
总分
扣分
*传染病漏报
单项否决
*输血种类、数量填写不相符的
单项否决
*未执行临床路径，仅在病案首页选“完成”的
单项否决
同一病人入住同一医院病案号非唯一号
1╱项
5
抗菌药物使用未填写/填写有缺陷
1╱项
5
年龄与身份证号上的年月日不一致
1╱项
5
缺科主任或副主任医师以上人员签名
1╱项
5
缺主治医师（或二级医师）签名╱住院医师签名
1╱项
5
门（急）诊诊断未填写╱填写有缺陷
1╱项
5
出院诊断未填写╱填写有缺陷
5╱项
5
出院诊断中主要诊断不与主要手术治疗的疾病相一致
5╱项
10
出院诊断中入院病情未填写或填写有缺陷
1╱项
5
门诊诊断、出院诊断、病理诊断或损伤、中毒疾病编码未填写╱填写有缺陷
1╱项
5
死亡患者尸检栏未填写或填写有缺陷
2╱项
5
手术操作名称栏未填写╱填写有缺陷
1╱项
5
手术分级未填写╱填写有缺陷
1╱项
5
有病理报告，病理诊断未填写╱填写有缺陷
1╱项
5
药物过敏栏空白或填写错误
1╱项
5
是否有出院31天内再住院计划栏未填写或填写有缺陷
1╱项
5
颅脑损伤患者昏迷时间栏未填写或填写有缺陷
1╱项
5
住院总费用和自付费用未填写或填写有缺陷
1╱项
5
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
1╱项
5
备注：
本标准总分值为100分，评分≥90分为合格病历；＜90分为不合格病历。
附件6
***人民医院病案评分表
科别：
病案号：
患者姓名：
性别：
年龄:
床号：
上级医师：
○副高：
○主治：
主管医师：
质控医师：
质控护士：
项目与检查要求
扣分标准
扣分
分值
扣分及理由
病案首页
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项
一般项目
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项
主诉
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字，未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史：
婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项
家族史
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体格检查
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示
1/项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项
3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2
2.有医师签名
缺医师签名
2
3.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
5
单项否决
首次病程记录
1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成
﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
5
单项否决
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2
病情评估
针对病情有完善的评估
无病情评估、未填写病情评估表
5
单项否决
上级医师首次查房记录
1.﹡上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
5
单项否决
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同
4
日常上级医师查房记录
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录
2/次
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录
3/次
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次
3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录
5
单项否决
一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次
日常病程记录
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录
2/次
对危重患者未按规定时间记录病程记录
3/次
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次
6.﹡普通会
升级会员 