临床药师位置讲义王育琴.ppt

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王育琴首都医科大学宣武医院药剂科2011.3,临床药师在医疗质量管理中的位置与作用,今日主题,临床药师与医疗质量临床药师位置与作用,一、临床药师,健康所系性命相托,医院药学服务新动向,医学发展与社会发展的必然临床专业分科愈细医改愈加关注费用药学服务的目标化以病人为中心走出药房，走进病房，走进社区进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中药学服务的专业化专业分工，专业医院药师的角色意识,临床药师培训试点工作,卫生部办公厅2004.12,临床药师制试点工作,卫生部医政司2007.10,全球医院药学大会共识,医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。

2008年9月1日，瑞士巴塞尔,AGlobalFIPVisionforHealth,2020VISIONAdvancingPharmcyandSciencetothebenefitofthePatient,PhilSchneiderBPPboardmeeting,2008-9-1Basel,医疗质量,医疗质量的核心是患者安全,9,医疗事故鉴定,过失？

后果？

过失与后果有无关联？

克林霉素磷酸酯注射液说明书,不良反应：

1.肌内注射后，在注射部位偶可出现轻微疼痛。

长期静脉滴注可出现静脉炎。

2.胃肠道反应：

偶见恶心、呕吐、腹痛及腹泻。

3.过敏反应：

少数病人可出现药物性皮疹。

4.偶可引起中性粒细胞减少或嗜酸性粒细胞增多。

5.少数病人可发生一过性碱性磷酸酶、血清氨基转移酶轻度升高及黄疸。

6.极少数病人可产生假膜性结肠炎。

禁忌症：

本品与林可霉素、克林霉素有交叉耐药性，对克林霉素或林可霉素有过敏史者禁用。

注意事项1.本品和青霉素、头孢菌素类抗生素无交叉过敏反应，可用于对青霉素过敏2.本品禁与氨苄青霉素、苯妥英钠、巴比妥类、氨茶碱、葡萄糖酸钙及硫酸镁配伍。

3.肝、肾功能损害者慎用。

4.如出现假膜性肠炎，可选用万古霉素0.1250.5g口服，一日4次进行治疗。

克林霉素磷酸酯注射液说明书,患者安全,ADR,ME医疗错误,药品质量,二、位置与作用,1、临床药师与医疗质量,医疗质量的核心是患者安全,临床药师工作模式融入临床,查房会诊疑难危重症讨论情报咨询病人教育,宣武医院临床药师的作用,临床药师从这里起步,做患者的朋友,做医生的助手,临床药师向这里发展,做患者的朋友用药指导,做医生的助手工作伙伴,临床药师与药物有效性,案例1、肺部感染,患者XX，女，34岁，体重65Kg主诉：

发热9天，意识不清伴口角、四肢抖动3天诊断：

病毒性脑炎症状性癫痫癫痫持续状态肺部感染,痰培养结果：

醋酸钙鲍曼不动杆菌（多重耐药），仅对头孢哌酮/舒巴坦中介。

据此，医生将头孢他啶停药，改为头孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%NS100ml，q8h。

用药三天后，感染仍未控制。

药师建议：

将头孢哌酮/舒巴坦的输注时间延长，1.5小时以上，可提高抗菌疗效。

并加用磷霉素钠4g+5%GS250ml，q8h，静脉泵入。

医生采纳。

用药监护2,患儿男，2岁10个月，身高91cm，体重13kg。

诊断癫痫，婴儿痉挛症。

治疗：

丙戊酸钠，0.15g（6AM）,0.1g（2PM），0.15g（10PM）。

监测：

早8点采血，测定血药浓度58.02g/mL。

以此浓度为基础，以80g/mL为靶浓度，结合PPK/PD前瞻性地计算药量，软件计算为155mg，q8h。

实际给予药量为150mg，q8h。

5天后早6点采血，测定谷浓度为78.96g/mL。

预测准确。

案例2、依据PPK/PD模型，前瞻性预测血药浓度，设计个体化给药方案,临床药师与药物安全,案例、构效关系与不良反应,患者，女性，30岁，主因“停经36周，腹痛5小时”入院。

患者为初次妊娠，于妊娠中后期诊断“妊娠急性脂肪肝”，未终止妊娠。

入院前5天检查肝酶升高。

3.8行剖宫产，产下一男婴。

产后转入普外ICU，转入时神清，生命体征平稳，无特殊不适。

凝血四项异常示凝血功能差。

2010.3.9,查房提出需考虑药物对肝脏的影响。

药师建议：

将头孢米诺改为头孢呋辛。

因患者有出血倾向，头孢米诺对凝血有影响，且患者为剖宫产后，无明确感染，抗生素应属于预防应用，适宜用头孢呋辛。

头孢米诺,头孢哌酮,拉氧头孢,含有NMTT侧链的抗生素会引起不同程度的出血，继发凝血酶原减少，机制可能是抑制了依赖于VitK的凝血酶原前体激活的酶促反应。

临床药物手册第10版，2007年人民卫生出版社,NMTT：

N-甲基硫四氮唑,临床药师与经济性,案例、临床药师与经济性,患者男性，41岁，因“上腹部疼痛2天”以“急性胰腺炎”入院。

既往史：

有高血压、高脂血症数年入院后患者病重，体温38.7、出现烦燥、神志模糊、谵妄等一系列精神症状。

怀疑胰性脑病？

使用丙泊酚,临床药师意见,患者高血脂症多年丙泊酚：

1）1ml含有脂肪0.1g，患者维持镇静的剂量22ml/h，则1天因丙泊酚输入的脂肪约为60g，供能540Kcal，比1瓶20%的脂肪乳（250ml/480Kcal）的能量还要多，可能加重胰腺炎。

2）丙泊酚为限适用症使用（适应症为手术麻醉镇静时使用），其他为自费。

临床药师建议,使用冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）查阅资料为临床提供给药方案（5种组合）考虑哌替啶可能会过度抑制呼吸，所以采用一种不含有哌替啶的方案。

氯丙嗪50mg异丙嗪50mg2ml/h泵入5%GS至50ml,药师干预后第3天,患者精神状态逐渐恢复，停止使用镇静剂。

患者在药师干预前后各用镇静剂2天，但由于药师建议，节约了2天（3373.3元）的镇静剂费用,2、临床药师与临床路径,规范医疗行为提高服务效率,临床药师与临床路径,始于标准的制定参与标准的执行评估标准的结果,3、临床药师与处方点评,提高处方质量促进合理用药保证医疗安全,处方点评内容:

合理用药5right,正确的病人正确的药品正确的剂量正确的给药途径正确的时间,氯化钾缓释片1.0q12h拜阿司匹林0.1qd胃复安5mgtid地高辛0.125mgqd,药师看到患者用药中有地高辛和胃复安，就开始查阅电子医嘱，关注地高辛的使用。

审查住院口服药疗单,收获与成果,收获与成果,促进医疗质量持续改进促进人才培养和学科建设建立临床医疗团队新模式临床、患者、同行认同,1、促进医疗质量的持续改进,临床药师参与癫痫手术病人临床药物治疗使难治性癫痫手术治疗病人各项指标明显改善：

术后平均住院日下降232，抗生素使用率下降472，术后癫痫控制率提高432。

临床药师工作量增加,增10.3%,增91.4%,增26.5%,增98.1%,增218.2%,2、促进人才梯队建设与学科建设,宣武医院药剂科学科方向：

合理用药-老年用药,临床药师人才梯队建设,初始：

2人2专业神经内科、外科ICU现在：

10人8专业营养、抗感染、神外、疼痛肿瘤、心血管、内分泌博士2人；硕士7人；本科1人高级职称3人；中级4人；初级3人,科内建立10个学术专业梯队,神经科学组,肠内外营养学组,中药学组,个体化用药学组,抗感染学组,药事管理学组,信息组学组,新药研究学组,抗凝药学组,肿瘤药学组,近5年申请并获得12项课题国家自然科学基金、卫生部行业基金等,医务处指定疑难重症会诊科室之一神经内、外科等主任要求派监护室临床药师医院将会诊列为常规医疗收费项目医院“特殊抗菌药品”专家小组成员老年多科疾病专家会诊门诊专家外院会诊,3、临床、患者、同行认同,小结,理念层面：

临床药师与医疗质量学科增长点操作层面：

临床和患者等参与治疗团队技术层面：

药学专业支持差异服务,医院药学的目标,高质量医疗服务高素质人才队伍高水平学科建设,